1、早期胃癌内镜诊断进展,,前 言,排行榜 中国 第三；世界 第二;高发病率、死亡率高；低早诊断率低、生存率低,胃癌分子机制,端粒酶激活 DNA甲基化异常 基因不稳（微卫星不稳定） 抑癌基因失活 癌基因活化 细胞周期调节失控 细胞信号转导通路异常,早期胃癌预后明显优于中晚期胃癌，胃癌的早期诊断具有重要意义。 早期胃癌(EGC) 70以上可无任何症状与体征，诊断完全依赖于辅助检查。 目前胃癌诊断主要依靠内镜联合活检 。确诊率达95-99%以上,胃 癌 相 关 检 查,传统内镜发展主要历程,第一阶段 硬式内镜-18791932 第二阶段 软式内镜-19321957 第三阶段 纤维内镜-1957 第四阶
2、段 电子内镜-1983 ,早期胃癌内镜诊断,隆起型（I型）早期胃癌,表面隆起型（IIa型）早期胃癌,凹陷型（III型）早期胃癌,混合型早期胃癌,早期胃癌（型）： 胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌,胃癌,色素内镜 放大内镜 超声内镜,通过含有色素的溶液将胃粘膜着色，使病变组织与正常粘膜形成明显对比，可以提高对癌性病变、癌前病变的诊断与鉴别水平。,色素内镜(chromoendoscopy),亚甲蓝(methylene blue, MB),吸收染色剂，美蓝由肠化粘膜吸
3、收，也可弥散入癌细胞，染色后肠化粘膜呈淡蓝色，异型增生呈浅蓝色，而癌组织呈黑色或深黑色。,IIa+IIc type of early cancer , 20mm in sized , diagnosed limiting to the mucosa. Pathological survey of the resected specimen, tubular adenocarcinoma invaded the submucosa ,1000m in depth.,IIc type of early cancer. A shallow depression at the posterior wa
4、ll of the gastric body, 10mm in size, diagnosed as the depth of invasion “mucosa”.,可获得更确切的形态学判断 为钳取活检标本提供正确目标 提高早期胃癌和微小胃癌的检出率,放大内镜(magnification endoscopy),放大内镜放大倍数介于肉眼和显微镜之间，可以清晰地发现胃肠黏膜表面的腺体开口(小凹)、绒毛及微小血管等微细结构形态的改变，有利于胃肠疾病的早期诊断和早期治疗。 结合色素内镜检查，可明显提高对粘膜早期微小病变、粘膜血管病变的判断，从而增加早期胃癌诊断的准确性。,窄光谱光源( narrow b
5、and imaging, NB I)结合放大胃镜,利用光的传导和吸收特性, 将传统宽光谱的红、绿、蓝三色滤色镜换成窄光谱短波长的光源，使胃镜检查对黏膜表层的血管影像显示更加清楚，利用这种原理制作出的新的一种光源称为窄光谱光源。NB I下可将胃黏膜下的血管网分为网格状、白色无结构型、旋涡状、椭圆形、不规则形和混合形6种类型, 关于早期胃癌的镜下表现和病理组织学检查的对比研究显示, 网格状病变多为高分化的腺癌, 椭圆形的病变多为中分化的腺癌,不规则形者多为未分化的腺癌。,超声内镜(EUS),将超声波探头微型化安装在内镜的前端，超声与内镜结合： 内镜观察黏膜表面病变形态 超声获得病变与消化管管壁各层
6、次的相互关系及周围邻近重要脏器的超声影。(黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层),内镜与超声波双重功能 确定浸润深度与范围：准确率80%-90% 确定有无淋巴结转移：准确率75%-80% 术前TNM分期：对决定治疗方案及预后的判断有重要价值,粘膜下层癌（T1期）,进 展（二）,胶囊内镜 荧光内镜 共聚焦内镜,胶囊内镜,由以色列Given（GastroIntestinal Video ENdoscopy）Imaging 公司研制成功并用于临床,Given R诊断性成像系统由三部分组成M2ATM一次性成像胶囊 （囊前端为光学区，内置短焦镜头、发白光二极管、CMOS摄像机，中部为电池，尾部为
7、发射器及天线）Given数据记录仪 RAPIDTM电脑工作站,检查过程,整个过程简单、无痛苦，分三步：1 吞入胶囊 患者像服药一样将胶囊吞入，后者便借助于蠕动自然的通过消化道。 2 拍摄传送过程 胶囊式内窥镜在消化道内以2帧/秒的速度进行自动拍摄，并向悬挂于受检者腰部的Given 数据记录仪传送彩色图像。此过程大概需6-8小时，能生成大约50，000张图像。 3 通过电脑观察分析图像作出诊断。,Peter S, Heuse Lt, Beglinger C, Degen L. Capsule endoscopy of the upper gastrointestinal tractthe nee
8、d for a second endoscopy. Digestion, 2005; 72(4):242-247,胶囊内镜对食管和胃部疾病的诊断效果比胃镜检查差，但能够发现胃镜遗漏的病变。,评 价,胶囊内镜发展方向,探路者系统（M2A Patency）：未能按预定的时间（40h）排出体外时，定时器开启使胶囊破溃，内容物排出、崩解，胶囊缩小顺利排出体外。活检方面的探索,荧光内镜(fluorescence endoseopy),生物组织本身的自体荧光物质（内源性荧光基团, 如胶原、色氨酸、脂褐素等）或外源性荧光基团及药物前体如5 - 氨基乙酰丙酸等能与激光发生反应， 产生并发出特定的可被胃镜信息系
9、统接收的荧光信号, 通过胃镜的成像系统形成不同色彩的图像显示在荧光屏上。,普通胃镜内附加上单色激光源和特定的滤光器或检测相机构成新的胃镜成像系统：胃镜荧光成像系统。,当激发光照射在黏膜下组织结构的荧光物质上时，荧光就被激发出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度的增加，使得它们与正常组织相比要吸收更多的荧光。,荧光遇到异常的病灶，光线减少，荧光变弱。这些细微变化转换成色彩信息，使正常黏膜和病灶之间的细微区别得到强调。,共聚焦内镜（显微内镜）,在体观察活细胞在内窥镜头端整合一个共聚焦激光探头，通过特殊的荧光剂，使用激光激发产生人体局部组织学图像的装置。应用于Barrett食管、Barr
10、ett上皮癌变、HP、胃结肠早癌、溃疡性结肠炎癌变等诊断，体现出实时、虚拟活检和病理诊断的功能。,普通的内窥镜 放大10倍 10mm视线范围 没有显微细节,内窥镜放大 放大100倍 3mm视线范围 可以看见囊腺 但无法显示细节,共焦内窥镜 放大1000倍0.5mm FOV 可以显示囊腺的细胞细节,观察体内活组织 协助实现“靶向“活检,操 作,共聚焦激光显微内镜的准备和操作与一般内窥镜检查大致相同，唯需要在检查过程中使用特殊的荧光剂，如静脉注射荧光素钠，和局部喷洒吖啶黄溶液。,荧光素钠不能穿过细胞的类脂膜与细胞核的酸性物质结合，故不能清楚显示细胞核。 盐酸吖啶黄局部喷洒数秒钟即可被吸收,能够穿过
11、细胞膜与细胞核的酸性物质结合,适于标记表层上皮细胞，显示细胞核。,文献：共焦内镜显微镜诊断胃癌,背景和研究目标：内镜技术的进展使人们对胃粘膜的细微结构也能进行很好的观察，但组织学诊断必须经过内镜下活检来确认。最新研发的共焦内镜显微镜使在体观察活细胞成为可能。多名研究者表示该技术具有重要的价值，但是目前还没有研究阐述其在胃癌领域的应用。 病人和方法：对27名早期胃癌患者行共焦内镜显微镜（Pentax EG-3870CIK; Pentax, Tokyo, Japan）检查。静脉给与荧光素钠后，两名病理学家分别对从正常粘膜和癌症病变处粘膜获得的共焦图像进行解析，并与对活检组织或同一部位的切片进行了C
12、D34免疫染色后的组织学检查结果进行比较。,S. Kitabatake1, Y. Niwa1, R. Miyahara1, et al. Confocal endomicroscopy for the diagnosis of gastric cancer in vivo. Endoscopy 2006; 38: 1110-1114,结果：给荧光素后获得了高质量的胃粘膜共焦图像；如果癌灶可以定位，大部分（59%）所获图像为高质量的。该结果与对同一部位切片进行HE染色所获得的结果一致。两位病理学家依据对共焦图像分析结果诊断胃癌的准确性分别为：A：94.2%，B：96.2%。如果将低质量的图像和难
13、以接近的损伤部位包含在内的话，准确性则明显下降。 结论：共焦内镜显微镜可以用来对胃癌进行诊断，但遗憾地是所获图像并非都是高质量的。将来，有可能进行虚拟活检从而有助于减少不必要的活检。,谢 谢 ！,思念是基因般多彩的书卷， 寂寞犹如病毒一样蔓延。 我把爱写进核酸探针， 深埋在你的复制起点。 就算紫外线在我们身边出现， 世间的一切都发生着基因突变， 我们的心依然像肽键一样紧紧相连。 追忆我们生物反应的日子， 你的笑容就像荧光素一样点亮了我的今天与明天。 而现在的你却为什么不在我身边？ 纵然我的心碎成了冈崎片段， 你的心发生了电子跃迁， 也不能改变我对你的爱恋。 我想你就像抗体想着抗原， 你的美丽是使我冲动的乙酰胆碱。 数个春秋尽是数个夜无眠。 每个碱基都代表着我们永恒的誓言。 期待那么一天， 我们能再相见， 交织缠绕成尘世间最美妙的双螺旋。 我站在大肠杆菌群中， 从头脑里倒出你的影子， 等待着PCR技术把你带到我的眼前。 退火，延伸 又延伸,
