1、欢 迎,新生儿窒息复苏,概述和复苏原则, 新生儿复苏最重要和有效的措施是提供通气输氧到婴儿的肺。复苏ABCD方案A 气道（摆正体位和通畅气道）B 呼吸（建立呼吸）C 循环 （评价心率和肤色）D 药物,评价婴儿出生后的反应体位,通畅气道,擦干，90% 诱发呼吸, 供氧建立有效呼吸9% 气囊和面罩 胸外按压 1% 用药,胎儿期： 子宫内, 胎儿依赖胎盘 作为气体交换的器官 肺泡充满了肺液 肺小动脉收缩 肺血流少 血液经过动脉导管 分流,出生前后的肺及循环变化, 2000 AAP/AHA,1.肺扩张充气 胎肺液离开肺泡,出生前后的肺及循环变化, 2000 AAP/AHA,肺泡里的液体被气体代替,分娩
2、过程中的排出 最初的有效呼吸2.肺小动脉扩张,肺血流增加,3.血氧含量上升 动脉导管收缩 血流由肺获得氧气,出生前后的肺及循环变化, 2000 AAP/AHA,生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止,窒息新生儿的表现,紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下, 2000 AAP/AHA,正常过渡过程障碍: 呼吸暂停,原发性呼吸暂停 呼吸加快 呼吸停止 心率下降 血压一般保持不变 对刺激有反应, 2000 AAP/AHA,继发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停 呼吸停止 心率下降 血压下降 对刺激无反应, 2000 AAP/AHA,呼吸暂停时心率和血压的变化, 2000 AAP/AHA,复苏流程图
3、,初步复苏步骤, 2000 AAP/AHA,评估,是否采取下一步骤需先评估呼吸心率肤色,呼吸,如果有呼吸暂停或心率100 bpm: 用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒钟。 然后，再次评估。, 2000 AAP/AHA,循环,充分正压通气30秒,后心率仍 60 次/min 在继续正压通气的同时开始心脏按压支持循环 30秒后再评估，如心率 60次/min, 进入黑框D。, 2000 AAP/AHA,药物,在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍 60次/min：可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素, 2000 AAP/AHA,评估、决策、措施图, 2000 AAP/AHA,复苏需要的人员和设备,每一
4、次分娩时，应该有训练有素的人员在场 如果分娩情况复杂还需要更多的人员 必要的设备 打开辐射保暖台 检查复苏设备 团队精神, 2000 AAP/AHA,复苏过程中相关的危险因素,产前因素: 产妇糖尿病、妊娠高血压、贫血、死胎或新生儿死亡史、妊娠中后期出血、孕妇感染、羊水、过多或过少、胎膜早破、过期妊娠、孕妇用药或吸毒、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、年龄小于16岁或大于35岁等。 产时因素：滞产（24hrs）、早产、急产、产钳助产、第二产程延长、胎儿心动过缓、心率不稳定、产妇使用全身麻醉剂、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘等。, 2000 AAP/AHA,表 1： 与窒息有关系的高危因素,为什么早产儿更
5、危险?,肺表面活性物质缺乏 大量散热, 体温调节能力差 感染 易发生颅内出血, 2000 AAP/AHA,复苏后护理, 2000 AAP/AHA,初步复苏, 2000 AAP/AHA,评估：孩子出生后，需要立即查问以下几个问题, 2000 AAP/AHA,保暖防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,早产儿： 特殊问题 -皮肤薄 -皮下组织少 -体表面积大 额外的步骤 -提高室内温度 -盖上塑料单, 2000 AAP/AHA,通畅气道,通畅气道 新生儿仰卧 轻度伸仰颈部 使咽后壁，喉和气管成直线, 2000 AAP/A
6、HA, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,处理胎粪, 2000 AAP/AHA,有胎粪但新生儿有活力, 呼吸有力； 肌张力好； 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,则:, 2000 AAP/AHA,有胎粪但新生儿没有活力,气管吸引 给氧 插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连 退出导管时进行吸引 必要时重复操作, 2000 AAP/AHA,擦干，刺激呼吸，摆位, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,触觉刺激, 2000 AAP/AHA,刺激新生儿呼
7、吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动, 2000 AAP/AHA,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,充气式气囊flow-inflating bag 氧气面罩 氧气管, 2000 AAP/AHA,评估: 呼吸，心率，肤色, 2000 AAP/AHA,评估：异常生命指征, 2000 AAP/AHA,气囊面罩正压人工呼吸, 2000 AAP/AHA,气流充气气囊,优点：,容易确定面罩是否密封良好 输送100%浓度氧 可感知肺顺应性 可用于常压给氧,缺点：,要求密封 需要气源来充气 可能没有一个
8、安全的减压阀门,气流充气气囊,气流充气气囊：存在的问题,如果有以下现象则气囊不能充盈： 面罩密封不好 气囊有裂隙 气流控制阀开口太大 未连接压力计 氧未接通或闭塞,自动充气气囊,无压缩气源也可充盈 减压阀,优点：,需要储氧器 通过面罩来常压给氧不可靠 没有密封也会充盈,缺点：, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊：基本组成部分,自动充气气囊：基本组成部分, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊：氧浓度的控制,未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧, 2000 AAP/AHA,未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者,自动充气气囊： 压力,输送的气体压力取决于以下三个
9、因素：挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀, 2000 AAP/AHA,复苏囊：安全措施,每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。 压力计和流量控制阀减压阀, 2000 AAP/AHA,复苏囊：常压给氧,常压给氧： 可使用气流充气气囊 用连接自动充气气囊的面罩常压给氧不可靠, 2000 AAP/AHA,气囊和面罩：设备,面罩应覆盖： 颏端 口 鼻, 2000 AAP/AHA,正确（上）和不正确（下）的面罩型号,测试气流充气气囊,检查气囊是否充盈正常？ 是否感觉到压力作用在手上? 气压计是否工作？, 2000 AAP/AHA,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上?
10、压力计是否工作？ 减压阀是否打开？, 2000 AAP/AHA,用复苏囊辅助通气之前， 选择适当型号的面罩 清理呼吸道 摆正新生儿头部 站在新生儿的一侧或头侧, 2000 AAP/AHA,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）, 2000 AAP/AHA,正确的放置面罩,挤压气囊的力度,明显的胸廓起伏 双侧呼吸音 肤色和心率的改善, 2000 AAP/AHA,肺部过度充气,如果婴儿表现出很深的呼吸则：所用的压力太大容易造成 气胸,通气频率：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,情况 措施
11、 1. 密封不良 重新放置面罩。2. 气道阻塞 纠正患儿头部位置；检查分泌物，如果有吸引；通气时使患儿口微张。3. 压力不足 增加压力直到胸廓起伏自如；考虑气管内插管。4. 设备运转失常 检查或更换气囊。,胸廓扩张不良的原因及措施, 2000 AAP/AHA,改善的指征,心率增加 肤色改善 自发呼吸, 2000 AAP/AHA,持续的气囊面罩通气,应插入胃管以减轻胃扩张。胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张可能返流并吸入, 2000 AAP/AHA,插入胃管,正确测量插入胃管的长度,正确测量插入胃管的长度,插入胃管：技术,从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用) 接上20ml注射器，轻轻地将胃内
12、容物吸出 取走注射器，使胃管末端对空气开放 用胶布将胃管固定于患儿颊部, 2000 AAP/AHA,新生儿无改善,检查氧气、气囊、密封和压力 胸廓运动是否正常？ 是否提供了浓度100%的氧气？ 然后 -考虑气管内插管 -检查呼吸音；可能为气胸, 2000 AAP/AHA,新生儿无改善,30秒正压通气后心率仍小于 60次/分, 2000 AAP/AHA,胸外按压, 2000 AAP/AHA,胸外按压：暂时提高循环,须与通气相配合 指征：经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,压迫脊柱上方的心脏胸腔内 增加胸腔内压力 促进身体重要器官的血液 循环,胸外按压, 2000 AAP/AHA,胸
13、外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下）,胸外按压： 2人操作,一人 按压胸廓 一人 进行通气, 2000 AAP/AHA,胸外按压需要两人共同完成,胸外按压方法比较,拇指法 (首选) 较省力 较易控制按压的深度 双指法 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药, 2000 AAP/AHA,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段 避开剑突, 2000 AAP/AHA,其余手指支撑背部拇指按压胸骨,胸外按压：双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后
14、胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按压：方法,下压的时间稍短于松开的时间, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂 肋骨骨折出血或气胸, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,胸外按压：配合通气, 2000 AAP/AHA,胸外按压与通气间的配合,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,胸外按压：停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率, 2000 AAP/AHA,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正
15、确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素, 2000 AAP/AHA,气管内插管,气管内插管指征：,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 正压通气需要延长（数分钟以上） 气囊面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝,气管内插管：设备,设备应清洁，避免污染 最好是管径一致、一次性的无菌气管导管, 2000 AAP/AHA,气管导管的特点,无菌，一次性 内径一致 刻有cm读数和声带线 无防护圈, 2000 AAP/AHA,首选粗细均匀的气管内导管给新生儿,气管导管: 选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号 可修短导管至13-15 cm
16、可使用金属导管芯,型号 (mm) 体重 孕周(内径) (g) (wks)2.5 1,000 283.0 1,000-2,000 28-343.5 2,000-3,000 34-383.5-4.0 3,000 38, 2000 AAP/AHA,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号： -0号用于早产儿 -1号用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100 mm Hg 使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物 小号吸引管用于气管导管, 2000 AAP/AHA,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩 打开氧源 取听诊器 剪好胶布或准备气管导管的固定器, 2000 AAP/AHA,气管内插管：解剖
17、标志, 2000 AAP/AHA,喉镜所见的声门和其周围组织,气管内插管：新生儿摆位, 2000 AAP/AHA,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置,气管内插管 步骤2： 插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置, 2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管： 步骤3：抬起镜片,上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片, 2000 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管 步骤4： 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,气管内插管 步骤
18、5：插入导管,右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试, 2000 AAP/AHA,从声带间插入气管内导管,通过气管内导管吸引胎粪,将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 堵住控制口进行抽吸 慢慢撤出气管导管 必要时重复插管和抽吸,通过气管内导管吸引胎粪,边撤导管边抽吸的时间不应超过35s 如未再发现胎粪则进行复苏 如胎粪仍存在则检查心率： - 心率正常 如有指征再次插管、抽吸 - 心率下降 正压通气,气管内插管：检查导管位置,导管位于正确位置的体征： 每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁 CO2检测仪变色 (或呼气
19、时读数2%3%), 2000 AAP/AHA,气管内插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 胸廓未扩张 双肺无呼吸音 胃内有杂音 导管内无雾气 腹部膨隆 CO2检测器未发现呼出CO2 新生儿仍紫绀和心动过缓, 2000 AAP/AHA,插入深度体重 (kg) (到上唇cm)1* 72 83 94 10 * 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,气管内插管：气管内的导管定位,端-唇距离测量法（体重kg+6）, 2000 AAP/AHA,药物的应用,新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂和25%和50%葡萄糖、钙剂等已废止，恢复呼吸和提高心率的最重要步骤是充分的正压人
20、工呼吸。 最新方案除常规应用肾上腺素外，其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征。,肾上腺素指征,心率 60次/min： 经 30s 辅助通气，和 30s 胸外按压和辅助通气后 _ 总共60秒 注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,肾上腺素：经气管内导管给药,直接注入气管内导管 可选用5F饲管 稀释和 冲洗 滴入后行正压通气, 2000 AAP/AHA,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）,肾上腺素： 经脐静脉给药,插入2 4 cm 抽吸时血液回流 早产儿插入深度要浅些 插入肝脏可能会造成损伤, 2000 AAP/AHA,正确（左）和错误（右）的脐静脉
21、导管放置,肾上腺素, 2000 AAP/AHA,肾上腺素：效果，重复给药,增加心肌收缩力和频率 外周血管收缩 每隔35分钟可重复给药 如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉, 2000 AAP/AHA,肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 60次/min),重新检查以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量 严重的代谢性酸中毒, 2000 AAP/AHA,对肾上腺素反应差：低血容量,低血容量的体征： 给氧后仍苍白 脉搏微弱 (心率或高或低) 对复苏反应不佳 低血压/低灌注, 2000 AAP/AHA,扩充血容量：液体、剂量和用法, 2
22、000 AAP/AHA,生理盐水 乳酸盐林格氏液 阴性的O型血,扩容剂 扩容后期望的表现： 血压升高 脉搏增强 苍白程度好转 如果低血容量持续存在则继续： 重复使用扩容剂 针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠, 2000 AAP/AHA,碳酸氢钠, 2000 AAP/AHA,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑是否有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or, 2000 AAP/AHA,特殊情况处理, 2000 AAP/AHA,使复苏复杂化的一些特殊问题复苏后的处理伦理道德
23、考虑 出生后未立即开始的复苏或医院产房之外的复苏,复苏无改善的分类,无法自主呼吸 用正压通气无法充分通气 良好通气下婴儿仍有紫绀或心动过缓, 2000 AAP/AHA,无法开始自主呼吸,脑损伤 (缺氧缺血性脑病) 因母体用药继发的抑制状态, 2000 AAP/AHA,麻醉药的拮抗剂：盐酸纳洛酮, 2000 AAP/AHA,给新生儿注射纳洛酮的指征是：正压通气使心率和肤色恢复正常后，仍存在严重呼吸抑制 母亲分娩前4小时有过麻醉药注射史 母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮 (镇静剂)的新生儿不可用纳洛酮。可能会导致新生儿严重惊厥。,正压通气无法建立充分的通气,气道的机械性堵塞 胎粪或黏液栓 后鼻孔闭锁
24、Choanal atresia 气道畸形 其他罕见情况, 2000 AAP/AHA,1、气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节） 先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。 咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。 其他气道畸形,气道机械性堵塞：咽部气道畸形 Robin 综合征,正压通气无法建立充分通气,肺功能损伤： 气胸 胸膜渗出 先天性隔疝 肺发育不全 超低出生体重儿 先天性肺炎, 2000 AAP/AHA,2、肺功能损伤 张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和
25、心动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。 胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。 先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音减低， X-片确诊。 先天性肺发育不全。,肺功能损伤： 气胸,先天性膈疝,婴儿仍有紫绀或心动过缓,确定通气时胸廓随之运动 确定输入浓度100%的氧气 考虑先天性心脏传导阻滞或青紫型先天性心脏病 (罕见), 2000 AAP/AHA,先天性心脏病尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病，所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。,复苏后的问题,肺动脉高压 肺炎，吸入 或感染 低血压 液体管理 惊厥，呼吸暂停 低血糖 喂养问题 体温控制, 2000 AAP/AHA,复苏后的问题：早产儿,体温管理 不成熟肺 颅内出血 低血糖 坏死性小肠结肠炎 氧损伤, 2000 AAP/AHA,不进行复苏的伦理学意见,确定是孕周 23周或出生体重低于400g 无脑畸形 确定的13三体或18三体, 2000 AAP/AHA,停止复苏的论理学意见,确保充分的复苏努力 心搏停止15分钟后可停止复苏 如果预后不能确定，则继续评估，与家长或小组讨论, 2000 AAP/AHA, 2000 AAP/AHA,新生儿窒息新旧复苏方法的变更要点,新生儿窒息新旧复苏方法的变更要点,新生儿窒息新旧复苏方法的变更要点,
