1、新生儿窒息与复苏 -复苏效果不佳的原因与处理,内容概要,新生儿窒息与新生儿复苏 国际新生儿复苏指南 复苏效果不佳的原因及处理,内容概要,新生儿窒息与新生儿复苏 国际新生儿复苏指南 复苏效果不佳的原因及处理,新生儿窒息,由于各种原因所导致的母体-胎儿间通过胎盘血流进行的气体交换发生急性障碍，引起胎儿发生严重的缺氧和酸中毒，继而出现呼吸、循环及中枢神经等系统的抑制，以致生后不能建立和维持正常呼吸的一种危急病理状态。新生儿窒息的发生率为2.94%。导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。,2010年我国5岁以下儿童死亡率为16.4；其中20%是出生窒息导致的，出生窒息是婴儿死亡的第二位原因（第
2、一位的原因是早产）。中国残联2003年调查显示：我国每年新增 0-6岁残疾儿童19.9 万，智力残疾占54.2%，其原因依次为：产时窒息、早产及宫内窘迫等。,窒息的诊断标准,有导致窒息的高危因素； 出生时有严重呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分7分；包括持续至出生后5min钟仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分7分或出生时Apgar评分不低，但至出生后5min降至7分； 脐动脉血气分析7.15； 除外其他原因引起的低Apgar评分。,Apgar评分,在新生儿出生后1 min和5 min作出Apgar评分。当5min时的Apgar 评分 7分时，应每隔 5min评分
3、1次，直至 20 min。生后1min Apgar 评分只代表是否需要紧急救治，而5min Apgar 评分仅代表这段时间紧急救治的效果，和新生儿的死亡率有关。,Apgar评分与复苏,Apgar评分不应该 用于决定是否实施复苏窒息婴儿的复苏也不应该延迟到 1min 评分完成以后。新生儿复苏 = 新生儿窒息复苏 ?,内容概要,新生儿窒息与新生儿复苏 国际新生儿复苏指南 复苏效果不佳的原因及处理,新生儿复苏指南,2010年美国儿科学会和心脏协会制定了第六版新生儿复苏指南；参考美国儿科学会新生儿复苏教程（第六版）和新生儿复苏指南（2010版）2011年5月23日中国新生儿复苏项目专家组修订中国新生儿
4、复苏流程图,2011中国新生儿复苏指南,指南目标和原则,目标: 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的人员在场。 原则: 在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤： （1）快速评估和初步复苏； （2）正压通气和氧饱和度检测； （3）气管插管正压通气和胸外按压 （4）药物和（或）扩容应强调开放气道和正压通气,2011中国新生儿复苏指南流程图,2011中国新生儿复苏指南流程图对2010美国新生儿复苏流程图有两项改动： 1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。 2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和监测，常压给氧或CPAP，增加了“常压给氧”。 其余部分与2010美国新
5、生儿复苏流程图相同。,快速评估新生儿,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 是否足月? （出生前） 羊水是否清? 是否有呼吸或哭声? 肌张力是否好? （敏感）如以上1项为否，则进行初步复苏,初步复苏,保暖 体位 吸痰 擦干 刺激 重新摆正体位,清理气道（无胎粪存在时）,先吸引口腔，后吸引鼻腔,处理胎粪,气管插管吸引胎粪,供氧，监测心率 插入喉镜，气管内插管，连接胎粪吸引管 将胎粪吸引管连接吸引器 拔出插管的过程中进行吸引 3-5秒完成，如果必要重复操作,胎粪吸引管,胎粪吸引,触觉刺激,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则需要正压人工呼吸。,初步复苏后的
6、评估,初步复苏30秒，评价心率、呼吸和氧合状态 评估肤色的主观性太强 脉搏氧饱和仪的传感器应放在动脉导管前位置,评估指导复苏,第一个评估 第二个评估 第三个评估生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后快速评估 有无活力评估 评 估 足月或早产？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率、氧饱和度 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 评估 肌张力好？ 心率100次/min ？ 措施 决策决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施 吸引胎粪 贯彻复苏始终,脉搏氧饱和度测定仪,呼吸困难和/或持续紫绀的处理,2011指南不再评估肤色 如有自主呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常
7、压给氧（氧气管、氧气面罩）或给CPAP，特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,正压人工通气指征,初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸 心率100次/分应用脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度,T-piece,气囊-面罩正压人工呼吸,自动充气式气囊结构和功能单向气流，有鱼嘴样瓣膜，不能通过面罩常压给氧，吸气的峰压取决于挤压气囊的压力 减压阀的功能 储氧器的功能：连接氧源和储氧器可达90-100%的氧，如仅连接氧源不连接储氧器可达40%的氧，如二者均不连接，则给予空气,通气频率：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸 重症患儿需60次/分
8、，流量5-10升/分,复苏用氧,足月儿复苏推荐用空气 用脉搏氧饱和度仪检测氧饱和度 如果复苏开始用空气，复苏90秒钟无效，氧浓度应加到100%。,2010指南对早产儿复苏用氧建议,具体操作： 开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。 复苏时用脉搏氧饱和仪和空氧混合仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值。 当氧饱和度超过95%时，停止用氧。,空氧混合仪,2011年中国新生儿复苏指南建议,如无空气氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊，去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。,胸外按压指征,在至少30秒有效的正压通气后心率小于60次min，
9、考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压,胸外按压方法,拇指法 双指法,胸外按压位置,应在胸骨体下三分之一进行（两乳头连线下方，闭开剑突）,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压力量和深度,按压深度为前后胸直径的1/3左右（要足够有力），按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不离开胸壁。,胸外按压： 配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,1-2-3-吸,胸外按压：新生儿无改善,“如果在给与正压通气和胸外按压后心率仍然小于60次/分，你的第 一反应应该是正压通气和胸外按 压是否恰当和给与 100%的氧”,肾上腺素,首选静脉给药途
10、径：外周静脉或脐静脉（保留脐带备用） 剂量静脉注入的剂量是0.10.3ml/kg 的1:10000溶液（0.010.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中给药；需要时35 min重复次。,肾上腺素,气管给药：在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道，可以气管内给予肾上腺素 气管内给予肾上腺素需要大剂量，（0.050.1mg/kg），即1:10000溶液0.51.0ml/kg ，吸入3-5ml注射器中给药，以达到静脉给药0.01mg/kg的效果。,扩容,指征 如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎
11、盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量：剂量和途径,推荐溶液 =生理盐水 推荐剂量= 10 mL/kg推荐途径=脐静脉推荐准备工作 = 用大的注射器吸入准确的剂量推荐速度 = 5到 10 分钟以上,纳洛酮与碳酸氢钠,纳洛酮： 纳洛酮不推荐作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏努力的药物，心率和氧合应当靠支持通气来恢复。碳酸氢钠：在新生儿复苏时一般不推荐使用。,气管插管指征：,羊水胎粪污染，新生儿无活力，通过气管导管吸引胎粪； 胸外按压 静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素； 气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或无效者； 特殊情况：极度早产儿，给肺表面活性物质，怀疑先天性膈疝,放置喉镜的解剖
12、标志,气管插管,气管插管导管位置正确的指标,间断正压人工呼吸后，心率迅速增加CO2检测仪变色 (或呼气时读数2%3%)每次呼吸时胸廓有起伏双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时，蒸汽凝结在导管内壁,气管插管的替代装置,喉罩气道（LMAs） 构造 ：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆形罩与弯曲的气道导管连接。,复苏后的监测和管理,监测和控制血糖 检测呼吸暂停和心动过缓 给予适当的氧和通气 逐渐谨慎加奶，同时予静脉营养 警惕感染的发生,早产儿复苏,早产儿复苏有更多的危险 热丢失迅速，体温调控能力低 组织发育不成熟，容易受到高氧损害 肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质
13、， 肌力弱，造成自主呼吸困难 颅脑发育不成熟，易出血 有感染的风险 容易出现低血容量,早产儿复苏需关注的问题,体温维持 复苏用氧 辅助通气 如果早产儿非常小，考虑给予肺表面活性物质 减少颅脑损伤 复苏后特殊处理,2010新法复苏不足之处,忽视了资源缺乏地区实施这些指南的可行性，而这些地区是围产期死亡率高发区域；主要是为三级医疗中心量身制作(设计是基于三级医院设备的复苏环境）都使用了价格较为昂贵的氧饱和度检测仪和空氧混合仪等设备，因此使整个复苏过程复杂化和缺乏可操作性 ,内容概要,新生儿窒息与新生儿复苏 国际新生儿复苏指南 复苏效果不佳的原因及处理,原因及处理-1,操作不熟练，动作不够快 时间就
14、是生命，黄金60秒 处理：院内NRP小组培训模拟训练反馈式教学,原因及处理-2,操作无序 ABC（新生儿） CAB（儿童、成人）,原因及处理-3,未掌握基本复苏技能 复苏气囊正压通气技术 胸外按压技术 气管插管技术,原因及处理-4,快速评估环节 羊水和足月两项分娩时才获知；出现喘息和肌张力消失时，气管插管或其他措施不及时；,喘息是在缺氧或缺血时发生的一系列单次或多次深吸气，通常预示严重的神经和呼吸抑制.肌张力是敏感指标，如肌张力好，仅青紫和/或呼吸弱，多能很快转为正常；肌张力差常表明已有缺氧损害，如消失则示严重缺氧。,原因及处理-5,初步复苏环节 清理呼吸道前擦干 体位未摆正 对无反应的新生儿
15、继续使用触觉刺激,原因及处理-6,正压通气环节 面罩与面部密闭不够 体位未摆正 气道阻塞 压力不够,原因及处理-7,胸外按压环节：未掌握按压技能 一定要配合有效通气，不要气管内加氧还没开始就慌忙先胸外按压（常犯错误）；按压深度为前后胸径1/3（足月儿约2cm），一定要足够有力（常常不够），否则无效；,注意前三后一的节奏，即按压3次，再通气1次，两人协调默契；一般不宜面罩配合胸外按压，往往效果差，最好先气管插管；胸外按压前将吸入氧浓度调至100%。,原因及处理-8,用药环节： 未及时判断出气胸 未及时判断出血容量不足或休克并给予扩容,原因及处理-9,未掌握行为技巧，未能做到 及早求助 分配领导角色 有效沟通 合理分工 利用所获得信息,复苏中协作,产儿科的协作 产科、新生儿知识是关联的：围产医学 产科、新生儿科的利益是关联的 NRP-S.T.A.B.L.E NRP-ACoRN 复苏团队的分工与合作,产儿科的协作,高危产科,谢 谢 ！,
