1、妇科恶性肿瘤治疗,妇科恶性肿瘤治疗,妇科肿瘤分类 手术 化疗 放疗子宫颈癌 + + +子宫体癌 + + +卵 巢 癌 + + +外 阴 癌 + + +阴 道 癌 + + +滋养细胞肿瘤 + + +,一.卵巢癌,卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，占女性所有肿瘤的4以上。在发达国家，卵巢恶性肿瘤的发病率和死亡率均位于前列，发病率占第三位，仅次于子宫颈癌和子宫内膜癌。而死亡率已超过宫颈癌和子宫内膜癌，居第一位。,1 卵巢癌的特点：,卵巢位于盆腔，体积小，卵巢癌诊断时2/3为中晚期。 卵巢恶性肿瘤组织学类型复杂，以上皮性肿瘤和生殖细胞肿瘤多见。约占全部卵巢恶性肿瘤的89%。 中晚期患者单纯手
2、术不能完全切除肿瘤。 卵巢癌嗜腹盆腔内转移（80）。 卵巢肿瘤对化疗有一定的敏感度。生殖细胞肿瘤疗效得到明显提高。,2.治疗原则：,期: 手术化疗,全宫双附件、大网膜切除、盆腔淋 巴结清扫术。术后补充46个疗程化疗。 期: 肿瘤细胞减灭术,即对盆腹腔转移灶尽可能切除， 将残留癌灶大小控制在cm内（满意肿瘤细胞减灭 术）。术后辅以6疗程化疗。 、期：手术前估计难以达到满意的细胞减灭术或有大量腹水者，均可先新辅助化疗疗程，使肿瘤缩小 至腹、盆肿块能切除或腹水明显减少时，行肿瘤细胞 减灭术。术后辅以疗程化疗。,3.化疗原则,术前化疗：对有大量腹水及因肿瘤固定暂时不能手术切除者可先行23疗程新辅助化疗
3、。 术后化疗：凡临床行满意或不满意的卵巢恶性肿瘤细胞减灭术后，辅与全身化疗及腹腔、动脉内化疗。化疗48疗程。 姑息化疗：晚期或复发病例 根据不同的组织学类型选择不同的化疗方案。,4.单药化疗（上皮性卵巢癌）,药物 剂量和用法 有效率 CTX 700-1000mg/m2. .iv 43-60 Cisplatin 70-100mg/m2. iv/ip 31-42 Carboplatin 300-350mg/m2.AUC5-7iv/i 31-42 HMM 200-250mg/m2.d1-15.po 25-41 Doxorubicin 40-60mg/m2 iv 14-36 Fluorouracil
4、500-1000mg iv 1-7 20-32 Methotrexate 5mg iv d1-10 20-25 Ifosfamide 2.5mg/m2 /d iv d1-5 12-20 Paclitaxel 135-175mg/m2 iv 30-40 Topotetan 1.5mg/m2 iv di-5 20-26 Doxil 40-50mg/m2 iv 20-27,5.联合药物化疗（上皮性卵巢癌浆液性、粘液性）,药物 剂量和用法 有效率 (%) 1 CTX 750mg/m2 iv d1 23(CR)DDP 80mg/m2 iv/ip d1 (Carboplatin) AUC 6 iv/ip
5、d1 q3w 2 CTX 750mg/m2 iv BLM 45mg im/iv 分d1-3Carboplatin AUC 6 ip d1 q3w3 PDD 20mg/m2 iv d1-5 79ADM 50mg/m2 iv d1 CTX 750mg/m2 iv d1 q3w 4 Paclitaxel 135-175mg/m2 iv d1DDP 80mg/m2 ip d1 q3w5 Paclitaxel 135-175mg/m2 iv d1Carboplatin AUC 6 ip d1 q3w 90(CR70%)6 Paclitaxel 135-175mg/m2 iv d1ADM 50mg/m2
6、iv d1 q3w7 Docetaxel 75mg/m2 iv DDP 75mg/m2 iv ip d1 q3w 73.6,卵巢随机对照研究 (初治 期),DDP + CTX DDP + Paclitaxel 例数 116 100(%) 36 (31) 51(51)(%) 34(29) 22(22)无效() 46(40) 27(27)剖腹检查再评定疗效阴性(一) 35(20) 42(26)显微阳性 7 (4) 23(14)(微小残留) ,Docetaxel + DDP,55例初治III、IV期患者，38例可评价疗效， RR 73.6(28/38)，CR 42.1%(16/38)，(其中4例为病
7、理学完全缓解) Docetaxel + DDP方案是目前较好的方案之一。对于敏感复发卵巢癌（即化疗停用6个月），目前仍首选铂类加紫杉醇方案.,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(1),患者入组复发性卵巢上皮癌474例患者来自世界104个研究机构 评价指标疾病进展时间总生存率有效率毒性随机分组Doxil 50mg/m2 q4wx6 239例Topotecan 1.5mg/m2d1-5 q3wx8 235例,Doxil vs Topotecan:recurrent
8、 Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(2),Doxil Topotecan(n=239) (n=235)平均年龄（岁） 60 60中位不用药间隔（月） 7.0 6.7中位CA125（U/ml） 199 178FIGO 分期（）I 5 6II 5 3III 73 70IV 17 20,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(3),Doxil Topotecan(n=239) (n=235)
9、铂敏感病例数（） 109（46） 111（47）铂耐药病例数（） 130（54） 124（53）大肿瘤病例数（） 有 111（46） 111（47）无 128（54） 124（53）,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(4),总有效率及生存率 Doxil Topotecann=239 n=235 Total 47(19.7) 40(17)CR 9(3.8) 11(4.7)PR 38(15.9) 29(12.3)SD 77(32.2) 95(40.4)Media
10、n PFS(W) 16.1 17Median survival(p=.341) 60 56.7 1年生存率（） 74 662年生存率（） 51 31 3年生存率（） 28 18,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(5),Doxil TopotecanPlatinum-sensitive tumor 109(45.6) 111(47.2) POverall respone(p=.964) Total 31(28.4) 32(28.8) CR 8(7.3) 10(
11、9.0)PR 23(21.1) 22(19.8)SD 41(37.6) 42(37.8)Median PFS(weeks) 28.9 23.3 .037Median survival(weeks) 108.0 71.1 .008 1年生存率(%) 74.1 66.22年生存率() 52.2 31.03年生存率(%) 28.4 17.5,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(6),Doxil TopotecanPlatinum-resistant tumor 13
12、0(54.4) 124(52.8) Overall respone(p=.118) Total 16(12.3) 8(6.5) CR 1(0.8) 1(0.8)PR 15(11.5) 7(5.6)SD 36(27.7) 53(42.7) Median PFS(weeks) 9.1 13.6 .733Median survival(weeks) 35.6 41.3 .4551年生存率(%) 42 432年生存率(%) 21 173年生存率(%) 14 10,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized
13、Phase III Study(7),毒性： Doxil Topotecan% 级() % 级(%)粒细胞减少 35 12 81 77贫血 36 5 72 28血小板减少 13 1 65 34白细胞减少 36 10 63 50脱发 16 1 49 6手足综合症 49 23 1 0口腔炎 40 8 15 0.4结论： Doxil是治疗复发性卵巢癌有效的药物之一。Gordon et al. Gynecol Oncol, 2004；95:1-8,Doxil + Gemcitabine: recurrent Ov-Ca,Regimen: Doxil 30mg/m2 d1 60min Gem 1000m
14、g/m2 d1,8 30min 70 patients,67 evaluable Response rate( all ): 34.3% ,CR 10.4%, SD 38.8% RR ( resistant ) : 25% RR ( DDP-sensitive ) 45.2% Toxicity (3-4) neutopenia 35.6%, 手足综合症24Br J Cancer. 2003;89(7): 1180-4,Doxil+Oxaliplatin:recurrent Ov-Ca,Regimen: Doxil 30mg/m2 d1 60min Oxaliplatin 80-130mg/m2
15、 d1 20 patients evaluable Response rate(all): 55% , Median time to progrssion:12 m Major toxicity Pt and/or WBC Anticancer Drugs. 2003;14(8):633-8,晚期卵巢癌：HDC VS 常规化疗 随机对照研究,110例III、IV期，60岁，对含DDP一线方案敏感, 二次探查术后肿块2cm, 常规化疗(n=50) 和 HDC(n=52) 结 果: (1) 中位随访36月，67例复发(2) 中位生存期：常规组11月，HDC组22月，P=0.03(3) 多因素分析，
16、独立预后因素：一线方案含Paclitaxel P=0.005小肿瘤负荷 P0.01HDC巩固治疗 P0.02结 论：在化疗敏感、小肿瘤负荷患者中，HDC使无病生存期明 显延长ASCO 2001，Abstra 815,Doxil + weekly paclitaxel: Recurrent Mullerian tumors,Regimen: Doxil 30mg/m2 d1 60min Paclitaxel 70mg/m2 qw X 18weeks 40 patients, Response rate (all ): 29%, CR 10% RR ( 6M Recurrent ) : 54% W
17、eekly paclitaxel may increase 手足综合症Gynecol Oncol. 2003 ;90(3):610-8,6.化疗途径,1.全身化疗（静脉、口服和肌注） 2.腹腔化疗 3.动脉灌注化疗,腹腔内药物对肿瘤的作用,直接作用于散在的癌细胞、细胞群。 穿过腹膜到达肿瘤，或直接渗入到肿瘤结节、瘤块内产生作用。 通过腹膜经淋巴、毛细血管吸收入体循环，随血流到肿瘤部位。 通过腹膜淋巴管引流到腹膜后淋巴结，可提高结内浓度 加大用药剂量。 药物在腹腔内半衰期延长，AUC比值相差1000倍。,腹腔给药方法,单次腹腔穿刺 放置导管:硅腹管、腹腔透析管、或药泵装置等。药物经稀释后注入腹腔
18、。有腹水者灌注液体100-200ml，无腹水者以2000ml左右为宜。注药后改变体位，利于药物分布。 术中给药：肿瘤细胞减灭术手术结束时肿瘤细胞最少，腹腔给药更有利于消灭癌细胞，会取得较好疗效。一般不会影响伤口的愈合。,腹腔化疗的并发症及预防,单次腹腔穿刺化疗太浅：药液注入腹壁致局部肿胀，疼痛。太深：穿刺针进入肠管，较多液体注入肠管，半小时至 小时可引起水样大便，数次后停止。浪费药物，偶可 引起腹膜炎 腹腔留置管：1.可致导管阻塞、与周围组织粘连包裹及感染等。2. 腹膜、肠管等的粘连，局部药物浓度过高，偶有肠瘘出现。预防方法：充分稀释药物，避免用有刺激性药物。同时使用防粘连药物，如右旋糖酐，透
19、明质酸酶等。,1st line Intraperitoneal Carboplatine-based chemotherapy: 165 patients with epithelial Ov-Ca,Results of long-term follow-up,165 pts, 54 evluable for chemotherapy,optimal/suboptimal surgery Carboplatin( IP ) + CTX / Paclitaxel ( iv ) Response rate: 66.4%, CR 24.1% Median follow-up 41m 5 y over
20、all survival stage I 94.4%stage II 87.9% Median survival ( stage III/IV ) 51m ( optimal ) 24m ( suboptimal ) Conclusion: Survival of carboplatin-based IP chemotherapy was excellent Carboplatin 400mg/ m2Gynecologic Oncology ,2003 ,90: S8-15,动脉灌注化疗,盆腔动脉灌注化疗： 用于卵巢癌盆腔内播散或术后盆腔复发，经腹壁下动脉逆行插管至腹主动脉下段、或术中作髂内动
21、脉插管。皮下埋入药泵动脉导管，可避免感染。髂内动脉分支插管，注药时不用临时阻断股动脉血流，但要用双侧插管才能灌注整个盆腔。 肝动脉插管化疗：对肝转移灶，经胃网膜右动脉作肝动脉插管化疗，可提高疗效。 介入化疗： 为超选择性动脉灌注化疗。在X-光透视下将可塑形的导管经股动脉插入到供应肿瘤的分支血管中，使注入的药物更加准确集中、疗效更好。注药后用含药物的（微球）栓子栓塞血管，可减慢血流、同时含药微球不断择放药物，使肿瘤维持较长时间的高药物浓度，更能提高疗效。,卵巢癌一线化疗后是否需要巩固治疗？,晚期卵巢癌行细胞减灭术后，短期内有效率可达7080，但5075中晚期患者将在1828个月内复发或转移，二线
22、化疗药物部分可取得较好疗效，能否把后续治疗提前,作为一线治疗CR、PR患者的巩固治疗？目前多种手段可以尝试：1）药物； Paclitaxel， Topotecan，Doxil，Gemcitabine， 口服VP-16 2）超大剂量化疗3）多药耐药逆转剂4）分子靶点药物,7.恶性生殖细胞肿瘤（恶性畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤等）,BVP VCR 1.4mg/m2 iv d1Carboplatin AUC 6 ip d1BLM 40mg ip d1 q3wEBP VP-16 100mg iv d1-5 BLM 15mg im/iv d1-3 Carboplatin AUC 6 ip d1 q3wT
23、P Paclitaxel 135-175mg/m2 iv d1DDP 80mg/m2 iv/im d1 q3-4w,二. 子宫颈癌,子宫颈癌为女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤 宫颈癌发病率、患病率和死亡率均有下降趋势 年青患者发病率上升,2534岁宫颈癌增加77% 约90为鳞癌，但近年宫颈腺癌发病率明显增高。 宫颈癌的发病与HPV感染关系密切，99.7%宫颈爱患者HPV（） 肿瘤多向局部浸润及临近器官扩散，手术或放射治疗是目前根治宫颈癌的主要手段，化疗为辅助治疗。早期患者预后良好。,宫颈癌分期,宫颈癌分期,宫颈癌分期,宫颈癌分期,宫颈癌分期,1.治疗原则,Ia1期行宫颈锥切术或全宫切除术；Ia2
24、-IIa期行改良根治性全宫切除术或根治性全宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。 Ib2期行术前新辅助化疗或腔内近距离放疗，IIbIV期宫颈癌采用根治性放射治疗。 Ib2期以上、颈管型、病理分化差、III、IV期患者或复发患者行全身辅助化疗或和髂内动脉插管化疗。 宫颈癌放疗期间可加用化疗药物作增敏。,2.宫颈癌化疗,方案1 CTX 750mg/m2 iv d1BLM 45mg im/iv 分d1-3 Carboplatin AUC 6 iv d1(ia 分d1-3) q3w方案2 5-Fu 500mg/m2 iv d1-5CF 200mg iv d1-5DDP 20mg/m2 iv d1-5 q3w,方
25、案3 5-Fu 500mg/m2 iv d1-3 IFO 1.5/m2 iv d1-3DDP 50mg/m2 iv d1 q3-4w方案4. Paclitaxel 135mg/m2 iv d1DDP 20-30mg/m2 iv d1-3 IFO 1.5-2g/m2 iv d1-3 q3-4w 术前化疗有效率 7073%,方案5,TIP 术前化疗Ifo 5g/m2 24h d2DDP 50mg/m2 d2Texol 175mg/m2 3h d1Ib2期 38例，RR 84%（CR16%） q3wX3+OR,方案6,奈达铂+CPT11奈达铂 6080 mg/m2 d1，CPT11 50mg/m2
26、d1,d8,d15晚期或复发宫颈癌RR 50%对腺癌和鳞癌均有效,3. 预 后,中国 FIGOI 期 93.8- 95.4、 81.6%II期 68.3-75.8 61.3%期 36.7-47.9、 36.7%IV期 12.1-17.6 12.1%影响预后的因素: 临床分期，组织学类型，淋巴结转移，手术操作。,4.结论,单纯用化疗药物不能治愈宫颈癌，化疗仅用于局部晚期患者的术前新辅助化疗，中、晚期患者辅助治疗，加强放疗疗效的增敏化疗和复发患者姑息治疗。 双侧髂内动脉插管化疗疗效似乎优于全身化疗。,三.恶性滋养细胞肿瘤,恶性滋养细胞肿瘤，包括侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌 大多数继发于正常或不正常的妊娠
27、之后，恶性度高，易出现肺部、阴道转移 是目前唯一可通过化疗治愈的妇科恶性肿瘤 恶性滋养细胞肿瘤总的治愈率已超过90，低危转移者治愈率已接近100。,1.治疗原则,以全身化疗为主的综合治疗。 化疗应采用联合、足量用药、根据病灶部位采用相应途径给药。 治疗至完全缓解（临床无症状、转移灶完全消失、HCG测定持续正常）后再巩固化疗23疗程。 手术治疗：(1)子宫原发灶或转移灶发生大出血。(2)耐药病例，子宫及肺部仍有残余病灶。(3)为明确诊断及分期。,2.化疗适应症：,1.良性葡萄胎：恶变率314.5%1）年龄40岁的葡萄胎病人。2）吸宫前子宫明显妊娠月份及尿内HCG浓度异常高。3）葡萄胎排出前有咳血
28、史者。4）排出的葡萄胎组织主要为小水泡(0.1-0.2cm)。二次刮宫 仍刮出生长活跃的滋养细胞。5）葡萄胎排出后仍有阴道出血，再次刮宫无效，流血不止，甚至需反复输血者。6）HCG值在葡萄胎排出后4-6周持续不降或一度下降后又持续上升者。2.恶性葡萄胎3. 绒癌,3.化疗方案（一）,方案1 5-FU 26mg/kg/d iv d1-8KSM 6ug/kg/d iv d1-8 q3w 1 .主要毒性反应为：恶心呕吐，消化道粘膜反应，注意伪膜性肠炎的危险。2 .化疗后病人粘膜反应较明显，需注意口腔卫生。3. 5-FU滴注时间8小时，KSM4小时。方案2 VP-16 100mg iv d1-5 （B
29、EP） BLM 40mg iv/im 分d1-3 Carboplatin AUC 6 ip q3w,3.化疗方案（二）,方案3. 耐药病例化疗(EMA-CO方案) VP-16 100mg/m2 iv d1-2KSM 500ug iv d1-2 MTX 100mg/m2 iv d1 MTX 200mg/m2 ivd 12h d1CF 15mg iv q12x4 d2-3VCR 1mg/m2 iv d8CTX 600mg/m2 ivd d8 q3w,方案4Paclitaxel 135175mg/m2 iv d1Carboplatin AUC 6 iV d1 q3w （或DDP 80mg/m2 iv
30、 d1或分2天使用 ）,4.结论,滋养细胞肿瘤是化疗敏感性肿瘤，自50年代后期临床开始使用化疗以来，其死亡率不断下降，目前恶性滋养细胞总的治愈率已超过90，恶性葡萄胎的治愈率为100。年轻的早期患者可保留生育功能，宋鸿钊等报道265例年轻病人均成功保留子宫，其中205例治疗后孕育，303例子代均健康，且智力良好。,四.子宫内膜癌,子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤。近年的发生率有上升之势，特别是工业发达的国家上升更为明显。据1980年的世界统计资料，该癌每年的新发生数为1488000人，中国每年新发生数为15900人，占女性恶性肿瘤的3；现在多数认为，子宫内膜癌的发生与体内雌激素水平高有关；
31、子宫内膜癌的病变发展较慢，临床症状出现较早，容易早期发现，多数病例在确诊时病灶仍局限在子宫内，早期患者经根治性手术后，预后较好。,2.分期(FIGO, 1989),期: 肿瘤局限于宫体a 肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度小于1/2肌层c 肿瘤浸润深度大于1/2肌层期:肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延a 肿瘤只浸润到宫颈腺体b 肿瘤浸润宫颈间质,期 ：局部和/或区域的扩散 a 肿瘤侵犯子宫浆膜和/或附件和/或腹水或 腹腔冲洗液细胞学阳性b 阴道转移（直接蔓延或转移）c 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移期a 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜b 远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移
32、以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移）,1.治疗原则,I期行全宫切除术；IIIV期凡能手术切除者首选广泛全宫切除加盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结活检或清扫术。 患者有手术禁忌症（如高血压、心脏病、严重糖尿病）或III、IV期不可能手术切除者、行放射治疗或/和加化疗。 III，IV期，组织学分化差、子宫内膜透明细胞癌、浆液性乳头状癌、治疗后复发及转移者加行局部和全身辅助化疗。 ER（）患者可加用大剂量孕激素治疗1年。 宫颈侵犯深肌层，盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阳性，加相应部位的外照射。,2.子宫内膜癌化疗,1. Paclitaxel 135175mg/m2 iv d1Carboplati
33、n AUC 6 ip d1 q3w PDD 20mg/m2 iv d1-5 ADM 50mg/m2 iv d1 CTX 750mg/m2 iv d1 CR+PR 66% 3. 用于曾经行盆腔放疗的患者 PDD 50mg/m2 iv d1 ADM 40mg/m2 iv d1 CTX 600mg/m2 iv d1 q3w 4. 激素治疗：持续1y甲孕酮 500mg qd po甲羟孕酮 160mg qd po甲地孕酮 250mg bid po,3.结论,子宫内膜癌主要靠手术治疗 早期患者疗效好，中晚期患者的治疗不理想 5年治愈率长期徘徊于6578%左右 以DDP为主的联合化疗有效率可达52%-72% TP方案已广泛应用临床，为中晚期患者一线化疗方案。多个学者报道Paclitaxel单药治疗的有效率达3236。,THANK YOU !,
