1、第十八章 消化性溃疡,第三篇 消化系统,这么多好吃的，不吃白不吃！,啊哈！可以开动了*,哎哟！我肚子痛，恶心，吐酸水，一点胃口都没有！为什么！老天太不公平了,真好喝！,【教学内容】,【教学要求】 掌握：1.溃疡病的病因、诊断、治疗原则 熟悉：1.溃疡病的分类、发病机理2.溃疡病的并发症 了解：溃疡病的临床病理联系,消化性溃疡,消化系统全貌,1.组成消化管消化腺 2.分部上消化道：口腔到十二指肠下消化道：空肠以下,1胃底2贲门3胃体4胃大弯5胃肌层6幽门窦7幽门管8幽门9十二指肠上部10角切迹11胃小弯12贲门13食管腹部,消化性溃疡（peptic ulcer PU),消化性溃疡的定义：,主要指
2、发生于胃和十二指肠的慢性溃疡。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关，故得名。,临床上主要表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛,泛指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所消化（自身消化）造成的溃疡，除发生在胃及十二指肠外,也可发生在食管下段、胃-空肠吻合口附近，以及Meckel憩室内但胃及十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡，就是指胃及十二指肠溃疡,消化性溃疡,消化性溃疡的分类,由于溃疡多发生在胃和十二指肠，又称“胃溃疡”和“十二指肠溃疡”胃溃疡（gastric ulcer GU)十二指肠溃疡(duodenal ulcer DU)溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,流行病学,常见病，多发病
3、，全球性分布 男性多于女性 十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）；3:1 DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年 秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方,病因及发病机制,本病为多病因疾病，发病机制未完全明了,但 胃酸及胃蛋白酶分泌增多 幽门螺杆菌（Hp）感染 胃粘膜屏障保护作用的削弱是PU发生的重要因素,天平学说,正常胃体,胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回,贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线,胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于
4、收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态,消化性溃疡发病的现代理念,没有胃酸就没有溃疡 没有Hp就没有溃疡复发 一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成,胃及十二指肠黏膜的保护因素与损伤因素失调是PU主要原因。当损伤因素增强和(或)保护因素削弱时就可发生溃疡,胃黏膜损害因素增强,胃酸及胃蛋白酶分泌过多 幽门螺杆菌感染是形成十二指肠溃疡的重要因素 药物因素（NSAID） 神经精神因素 吸烟、遗传、环境等其他危险因素,胃粘膜保护作用减弱,黏膜屏障与黏液/碳酸盐屏障 黏膜的血液循环和上皮细胞的更新 前列腺素分泌减少 表皮生长因子分泌低下 生长抑素,NO acid,NO ulcerNO HP, NO ulcer,胃
5、酸是溃疡发生的决定因素早在1910年就有人提出 “无酸就无溃疡”，这是人类与PU作斗争90余年来的经典总结。胃酸是由壁细胞分泌的，约10亿壁细胞分泌盐酸23-25mmol/h，胃液PH为1.3-1.8。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它的生物活性取决于胃液PH，当PH升高到4时，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促进溃疡的愈合，因此胃酸是溃疡发生的决定因素,？,在发现HP之前，PU治疗后约80%病人一年后溃疡复发。DU及GU HP检出率分别在90%及80%以上。HP的根除可改变溃疡的自然病程，使溃疡的复发率降至5%以下。当前不少学者提出“HP感染-慢性胃炎
6、-溃疡形成”，认为“没有HP， 就没有溃疡”的观念将越来越受到关注,病 理,一 部位与数目GU 胃窦和胃体交界处，小弯，胃角附近后壁多于前壁DU 球部，少数球后，前壁多见对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡吻合口溃疡：多发于不耐酸的肠侧 数目 多数单发，少数多发,二 大小及形态大小: DU d 1cm; GU d2cm少数 d 2cm d3-4cm形状：圆形或椭圆型；少数为线样或霜降样三 深度浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，边缘光滑，底部洁净，附灰白或灰黄苔,活动性溃疡：溃疡周围常有炎症、水肿，底覆厚苔。侵犯血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔 溃疡愈合期： 周围黏
7、膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，底部肉芽纤维组织增生形成瘢痕，瘢痕收缩周围黏膜皱襞集中,四 愈 合一般4-8周，短者2-3周，长者12周以上。多次复发或破坏过多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收缩或与周围组织粘连，引起病变部位畸形和幽门梗阻,临床表现,临床特点,1.慢性过程 几年，十几年，甚至几十年 2.周期性发作 发作期与缓解期交替出现秋冬、冬春发作，天气转暖缓解 3.节律性上腹疼GU多于餐后1h痛-餐后痛DU为饥饿疼，进食缓解，有夜疼,症状,1.上腹痛-主要症状部位 上中腹，剑下或偏右性质 钝痛、灼痛、胀痛、少数不疼，偶有剧痛，或 饥饿样不适感持续时间 约半小时，1-2小时 或更长范
8、围 GU如手掌大小；DU为拇指大小诱因 精神刺激 过度劳累 饮食不慎 气候变化 进食 饥饿缓解办法,2 其他症状 全身症状： 神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气植物神经功能紊乱：多汗，缓脉 消化道表现： 饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流涎等,二 体征缓解期无症状发作期：GU上中腹或剑突下压疼DU为上腹偏右局限性压疼少数因贫血出现面色苍白，心率加快,三 特殊类型的溃疡1. 无症状溃疡(15-35%) 2. 老年人溃疡3. 复合溃疡(5%) 4. 球后溃疡5. 幽门管溃疡 6. 巨大溃疡7. 食管溃疡 8. 吻合口溃疡,四 PU的诊断与鉴别诊断,病史 症状、体征 胃镜及组织学检查,四 PU
9、的诊断与鉴别诊断,胃癌 溃疡形状不规则，一般较大； 底凹凸不平、苔污秽； 边缘呈结节状隆起； 周围皱襞中断； 胃壁僵硬、蠕动减弱； 组织学检查,胃泌素瘤 肿瘤小，多小于1cm，生长缓慢，约50%为恶性； 多发性溃疡，发生于不典型部位； 过高胃酸分泌 难治性抗溃疡治疗无效,四 PU的诊断与鉴别诊断,溃疡病的临床病理联系,消化性溃疡疼痛特点：长期性；周期性；节律性 其他症状 ：除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等植物神经系统不平衡的症状,
10、男，49岁。贲门部可见一大小约0.4cm1.2cm三角形溃疡，内附白苔,胃角中央可见一1.5cm1.8cm圆形深溃疡,内附较厚的黄色坏死苔,周边充血水肿；经两次病理活检,确诊为良性溃疡,胃体小弯可见一1.0cm2.2cm溃疡内附灰褐色坏死苔，周边高度充血水肿，呈环堤样,十二指肠球部前壁可见0.5cm0.8cm不规则溃疡，内附黄厚苔，周边充血水肿，伴有十二指肠球腔变形、狭窄,十二指肠球部前壁可见一不规则深溃疡，大小约1.0cm1.2cm，上附黄厚坏死苔，周边充血水肿、隆起,并发症,溃疡病的并发症,大量出血 是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的20%25% 穿孔 幽门梗阻 癌变,男，51岁。
11、十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm1.4cm的红褐色出血痂，周边仍有鲜红色血液溢出，球后环形皱襞清晰可见，未见病变及出血,十二指肠球部前壁有大小约0.3cm0.5cm溃疡，可见鲜血自病灶涌出,通过幽门口流入胃腔 以正肾冷盐水喷洒后，出血暂时停止,由于幽门管溃疡反复发作，导致幽门口瘢痕挛缩而狭窄，加上十二指肠球部溃疡活动期，更使幽门口肿胀封闭，形成幽门梗阻,胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石,贲门口后壁处可见一1.2cm1.8cm的菜花样隆起，表面不平，充血水肿，伴有糜烂，脆易出血,胃角部可见一2.5cm2.8cm圆形深
12、溃疡,内附的黄色坏死苔，周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失,男，78岁。有十二指肠球部溃疡病史40年。十二指肠球部可见充满球部的大溃疡，周边结节隆起，基底僵硬，脆易出血，球后不能插入。病理确诊为癌性溃疡,预防和治疗,预防 要养成良好的饮食习惯，做到定时进食、少食多餐、吃容易消化的软食。避免吃生、冷、硬、粗糙、油腻、含纤维过多的食物。切忌暴饮暴食。 吃饭时要细嚼慢咽，这样有助于消化吸收，从而减轻胃的负担。应忌饮浓茶、咖啡、酒类等；少吃容易产生胀气的食物，如土豆、红薯、洋葱、煮黄豆等。戒烟，勿食辛辣刺激性强的食物。避免长期进食过热、过酸及熏烤的食物。同时还应避免长期服用对胃粘膜有刺激的药物
13、，特别是阿司匹林、保太松、消炎痛、强的松等。另外，注意劳逸结合，生活规律，保持乐观愉快的情绪，避免紧张、焦虑、忧郁 消除病因 药物治疗 手术治疗,目的 消除病因，缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，避免并发症发生 一般治疗1 生活规律，劳逸结合，避免过劳及精神紧张，必要时给安眠镇静药2 饮食 定时定量，避免辛辣，过咸，浓茶，咖啡，戒烟酒；牛奶，豆浆3 休息,二 药物治疗 1 碱性抗酸药； 2 抗胆碱能药物； 3 促胃液素受体拮抗剂; 4 H2受体拮抗剂； 5 质子泵抑制剂； 6 黏膜保护药； 7 根除HP药物。,特点 迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；单用复发率高； 作用 中和胃酸、削弱胃蛋白酶
14、的活性、保护胃黏膜（氢氧化铝） 代表药 碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙,氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等 复方制剂 胃舒平,乐得胃,胃得乐,1 碱性抗酸药,2 抗胆碱能药物代表药 三铵化合物：阿托品、颠茄；四铵化合物：普鲁本辛、东莨菪碱等哌吡氮平： 50mg tid 四周副作用 延缓胃排空，膀胱张力低下，心率增快，唾液和汗液减少等,作用 除拮抗促胃液素与受体结合外，还能促进黏膜细胞代谢，对胃黏膜有保护作用 代表药 丙谷胺 0.4 tid po,3 促胃液素受体拮抗剂,第一代：西米替丁（cimitidine） 甲氰咪胍 0.2 tid + 0.4 qn 第二代：雷尼替丁（rinitidine ) 0.1
15、5 bid 或 0.3 qn 第三代：法莫替丁（famotidine） 20mg bid 或 40mg qn 第四代：尼扎替丁（nizatidine）0.15 bid 或 0.3 qn罗沙替丁（roxatidine）,4 H2受体拮抗剂,第一代：奥美拉唑（Omeprazole ) 以losec为代表；用法 20mg qd兰索拉唑（Lansoprazole ) 以Takepron为代表；用法 30mg qd泮妥拉唑（pantoprazole） 第二代 雷贝拉唑(rabeprazole) 以bolite为代表；用法 10mg qd耐信 Losec的左旋对映体；用法 20mg qd,5 质子泵抑制剂
16、,6 黏膜保护药,硫糖铝 1g，qid 。三餐前、睡前服（在酸性环境中作用强） 胶体铋剂 120mg qid 前列腺素 喜克溃，200ug，qid ，4w 副作用：腹泻，子宫收缩，孕妇忌用,7 根除HP药物,根除Hp治疗方案1 铋剂+两种抗生素 铋剂标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4, bid,1w. 铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4，bid，1W 铋剂标准剂量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4, bid，1W,2 质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0， bid，1wPPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid， 1wPPI标准剂量+
17、克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，bid， 1w,3 目前推荐方案：PPI 标准剂量阿莫西林1.0克拉霉素 0.5 Bid 1W4 三联根除HP失败后所用方案：PPI标准剂量铋剂标准剂量阿莫西林1.0克拉霉素0.5 Bid 1W,溃疡复发的治疗： HP阳性者复发率1-3% /年 HP阴性者复发率80% /年以上 治疗方法: 维持治疗：适用于反复复发，合并多种危险因素或伴有并发症者 间歇全剂量治疗: 复发时给一疗程全剂量, 约2/3病人取得满意效果 按需治疗,手术治疗 适应症： 1 大量出血2 急性穿孔3 幽门梗阻4 癌变 适应症：对DU要严，对GU要宽 注意：手术不是最佳手段，是不得已而为之,并发症的治疗1 上消化道出血2 幽门梗阻,上消化道出血: 监测BP、HR变化，注意尿量，大便颜色 暂禁食 补充血容量，防治休克 抑制胃酸分泌 内镜下治疗 局部用药,幽门梗阻: 禁食，胃肠减压 维持水、电解质、酸碱平衡 抑制胃酸分泌,祝大家心情愉快,河南省中医院内三病区 赵长普,再见吧,
