1、中医消渴查房,患者：刘利军,病人一般情况,姓名：刘利军 性别：女 年龄：68 民族：汉族 婚况：已婚 职业：教师 发病气节：小满 出生地：河南省郑州市 住院号：262868,入院时间：2012年5月24日 病例采集时间：2012年5月24日 主管医生：赵璐 主管护士：张君普 医疗诊断： 中医 消渴病（湿热困脾兼瘀血阻络）西医 1、2型糖尿病2、高血压病三级 极高危3、高脂血症4、尿路感染,入院原因及经过,患者28年前体检发现血糖升高，时查空腹血糖169mg/l，诊断为2型糖尿病，给予消渴丸等治疗，效果不佳。13年前因血糖控制不佳改用胰岛素治疗，后多系更换胰岛素，7年前改用甘精胰岛素24U睡前皮
2、下注射，门冬胰岛素三餐前皮下注射控制血糖至今。三天前出现小便烧灼感，尿浊，为求系统治疗入住我科。,患者现症状,体格检查：T：36.2度 P：60次/分 R：17次/分 BP：140/70mmHg 主诉：发现血糖升高28年，伴小便烧灼感3天。 现症状：乏力，口干，双手麻木，纳眠可，大便干，小便烧灼感，尿浊。 既往史：高血压高血脂症18年；16年前因子宫肌瘤行子宫全切术；13年前因胆囊息肉行胆囊切除术；颈椎病10余年；6年前因房室传导阻滞装心脏起搏器。,患者现症状,四诊检查： 望诊：体型中等，营养良好，呼吸平稳，舌质暗红，苔黄腻。 闻诊：病室及二便气味正常 问诊：乏力口干，双手麻木，纳眠可，大便干
3、，小便烧灼感 切脉：脉弦滑,病因病理,患者以乏力、口干、尿浊为主要症状，结合血糖高，故诊断为消渴病。患者老年女性，平素嗜食肥甘厚腻之品，损伤脾胃，脾胃运化功能失司，水液不能正常输布，致水湿困脾。日久湿郁化热，致湿热困脾，湿热下注，出现小便烧灼感，尿浊等。津不上承则口干，乏力。病程久，久病必瘀，致瘀血阻络，出现暗红舌，双手麻木乏力等。,湿郁化热：,水谷精微没有完全转化为体内气血，没有排出体外，留在身体里为痰或者淤血阻碍气机流通，就可化热，除了寒、湿可以化热外，凡郁（瘀）皆可化热，例如，气郁、血瘀、痰淤、食滞皆可化热。,湿热下注,指湿热流注于下焦。主要表现为小便短赤、身重疲乏、舌苔黄腻、脉濡数等。
4、症见小便淋涩赤痛，少腹拘急，会阴部胀痛，尿道口摘白浊，舌苔黄腻，脉滑数。,津不上承：,是由于脾不运化水湿,(生理情况下脾把水湿运到肺,通过肺而输布到全身),水湿无法达肺,所以出现的口干,目涩的症状.口渴但喝不解渴.一般用健脾的方法治疗.,病因病理,根据舌脉，诊断为消渴病，证属湿热困脾，瘀血阻络，病因为饮食不节，年老体衰，病位在肺脾肾，病性为本虚标实，虚实夹杂。 （本虚标实 ：本虚者指脏气内虚，功能失调，标实者指感受外邪，七情内伤，劳力过度，饮食不节等原因，导致寒凝气滞，血瘀、痰浊等致病因素。大意就是身体本来就虚弱，在虚弱的基础上生病。 虚实夹杂：是由于病情复杂，既有虚像又有实像。）,阳性体征,
5、阳性体征,5月25日白细胞11.9。 中性细胞比率85.8。 中性细胞数10.21。 纤维蛋白原8.7。 谷酰胺转肽酶110。,阳性体征,治疗情况,胰岛素泵持续皮下输注控制血糖（门冬胰岛素锐）基础率28 追加量9.10.10 二甲双胍：降血糖 厄贝沙坦：降压 左旋氨氯地平：降压 单硝酸异山梨酯、倍他乐克：扩张血管 瑞舒伐他丁：降脂 芪参益气滴丸：益气通脉，活血止痛。用于气虚血瘀型胸痹。,治疗情况,头孢曲松钠：抗生素，抗感染（阳性，改头孢他啶） 拜阿司匹林：抗血小板聚集 丹红：活血化瘀，通脉舒络 甲钴胺：营养神经 辅酶Q10：保护心脏,治疗情况,灸法： 足三里:在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨
6、前缘一横指（中指）。 巨虚:在小腿前外侧，当犊鼻下9寸，距胫骨前缘一横指（中指）。 灸“足三里”能调整消化系统使之功能旺盛，吸收营养增加能源，对全身各系统都有强壮作用。巨虚：消化系统疾病 中药：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 地黄 当归 柴胡 通草 甘草 白花蛇舌草 木香 郁金 牡丹皮 作用：清利湿热,护理计划,护理问题： 1、乏力：与脾的升清功能减退，水谷不能运化，气血生化无源有关 2、口干：与脾阴虚热盛耗伤津液，津不上承有关 3、尿浊：与脾阴不足，湿热困脾，水液不能正常输布，则湿热下流注入小便，出现尿浊，烧灼感有关。,护理计划,4、大便干：与是饮食不当，过食辛厚有关 5、麻木：与久病入络，血脉瘀
7、滞有关。,护理措施,一般护理 1、遵医嘱定时检查血糖的变化2、患者有心慌，手抖，出虚汗等低血糖症状时候立即予以监测血糖，对症处理。3、患者遵守医院纪律，住院期间勿私自外出，若需外出携带食物以防低血糖时候急用。4、告知患者低血糖时候的急救措施。,临证施护,1、患者双肢麻木，症属瘀血阻络，予以患者红花，樟木，桂枝，艾叶等活血化瘀中药足浴。 2、患者乏力口干，遵医嘱予以艾条温灸足三里，巨虚温灸至皮肤稍见红晕为度， 增强脾胃功能。 3、患者口干口渴；可嘱患者用麦冬，芦根泡水代茶饮以生津止渴。,临证施护,4、大便干：平时多食疏菜、多引水，养成定时排便习惯，不滥用泻药。 5、嘱患者注意会阴部卫生，勤洗澡勤
8、更衣，多饮水，可适当食用扁豆等健脾利湿之品。,饮食护理,1、遵医嘱辨证施膳，控制总热量。 2、患者平素嗜食肥甘厚味之品，嘱患者饮食宜清淡，忌糖、辛辣、油炸、肥甘、烟酒，适当增加蔬菜类食物，以满足饱腹感。 3、脾虚湿热证：宜食健脾利湿之品，如扁豆、 薏仁等。,用药护理,1、中药汤剂中龙胆草，泽泻有清热利湿作用，宜温服，嘱患者按时用药。2、患者需长期服用降压药物，且定时监测血压，嘱其勿要私自停药，防止血压过于波动。3、患者使用速效胰岛素持续泵入皮下输注治疗，告知患者其注意事项，严防低血糖发生，按时监测血糖，随身携带糖块。,用药护理,4、 告知患者服用二甲双胍若出现胃肠道刺激较大时，可放在饭中或者饭
9、后服用。 5、告知患者因为胆固醇的合成主要在夜间进行，所以他汀类降脂药适合在临睡前服用，并要定期监测肝功能。,情志护理,1、关心体贴患者，避免各种不良精神刺激，使其心情舒畅。 2、嘱患者畅情志，勿急躁忧虑，树立战胜疾病的信心。,健康指导,1、慎起居，畅情志，劳逸有度。 2、饮食有节，营养均衡，勿过咸，避免油炸烧腊，干果，多食粗粮蔬菜。 3、指导患者掌握自我监测血糖的方法和胰岛素注射技术，做好血糖日志。4、宣教并发症的危害，做到未病先防，有病早医。5、保持皮肤清洁干燥，勤洗澡，勤更衣，勤修剪指甲；鞋袜柔软宽松。,健康指导,6、有皮肤瘙痒疖肿者，嘱患者勿搔抓，以免皮肤感染7、适当运动，以增加体质，避免剧烈运动。在饭后一个小时开始，持续半个小时，以不疲劳为宜。8、定期复查，随身携带糖尿病治疗保健卡和糖块，以防发生低血糖时候，可及时获救。9、嘱患者每周一三五下午听糖尿病知识讲座以丰富自身疾病的相关知识。,
