1、山东省立医院集团 心血管中心 国家心脏大血管临床重点科室 血管外科 张十一 王默,主动脉食管漏抢救病例报道,病例一,XX ，男，62岁，4年余前因食管癌行手术，3年前因食管癌复发行放化疗，2年前有脑栓塞病史 。 肝内胆管结石及腰椎间盘突出症病史 。 本次因突发上消化道出血3小时入院。初次表现为少量呕鲜红色血100ml ，其后数小时再次呕血约800ml，心率增快，血压下降，最低时70/40mmHg。紧急输血、输液，稳定病情。同时为查找出血原因，进行主动脉造影。期间患者不时大量呕血，血压较长时间维持在70/40mmHg。,造影结果及处理过程,结果,术后患者DIC、MOSF，经过多方抢救无效，于术后
2、3天死亡。思考：是否在第一时间考虑到食管主动脉漏？,病例二,XX，男，50岁。因患者半年余前无明显诱因出现进食胸骨后灼痛不适，2周前出现进食馒头阻挡。 患者无发热，无胸闷喘憋，无呕血黑便，无声音嘶哑及饮水呛咳，半流质饮食无不适。 患者一直未治疗。2013.8.8就诊于成武县中医院行胃镜检查示进镜约34-40cm见食管肿物突入管腔，呈半环形，质脆，易出血，活检病理为中分化鳞状细胞癌。患者现为行进一步治疗来我院就诊，门诊以食管癌收入院。,2013年8月19日全麻下行手术治疗 术前诊断:胸中下段食管癌 手术操作名称：食管癌切除、胃食管主动脉弓上吻合术 探查病变位于胸中下段食管，大小约622cm大小，
3、质硬，估计可切除。 上提胃入胸腔并无扭转，经胃贲门口进强生CDH25吻合器，于胃底后壁与底钉座对接，旋转至绿色刻度范围内并击发。,术后六天刀口愈合好，拆线。患者当日行上消化道钡餐示吻合口愈合好，无造影剂外渗。 术后十天流质饮食，无不适，体温37.4摄氏度。查体心肺听诊未闻及异常。 术后十二天呕吐褐色胃液，警惕有消化道出血可能性，当日行透视检查，未观察到存在胃扩张，无特殊处理。 术后十三天往透视途中突然出现呕血，呕出鲜红血液约200ml，立刻将病人送回病房，回病房时患者神志清醒，精神尚可，给予吸氧、心电、血氧监护，并建立多条静脉通道。,术前诊断 ：食管癌术后消化道大出血。 拟施手术名称和方式 ：
4、主动脉造影术（备主动脉食管漏腔内修复术） 拟施麻醉方式 ：气管插管全麻 其他治疗方案：开胸探查、药物治疗观察。,食管癌手术后并发症,（一） 吻合口并发症： （1） 吻合口漏 大多发生在术后28天，最常见于46天，是最严重的并发症之一，发生率1.85.2，死亡率达50。 （2） 吻合口狭窄及梗阻 一般发生于术后1个月以上，属晚期并发症，发生率0.39.5。 （3） 吻合口出血 发生率0.252，分为即刻出血和迟发性出血两类。,食管癌手术后并发症,吻合口并发症发生的原因及预防：吻合口张力过大近端食管血运欠佳吻合操作技术欠熟练吻合口周围炎症或感染，对吻合口的加强包埋及悬吊，降低吻合口张力提高吻合技巧
5、防止胸内感染,食管癌手术后并发症,吻合口并发症发生后的正确处理是关键：及早发现，及早处理！ 1. 颈部吻合口漏：表现局部感染、皮下气肿、脓肿等,一旦出现需及时敞开引流,预后较佳； 2. 胸、腹内吻合口漏：发生较为凶险,表现为胸痛、呼吸困难、高热、脉速及感染中毒性休克。 造影、口服美兰后胸穿可确诊。,食管癌手术后并发症,吻合口并发症的处理： 1.如果漏口小,单纯的引流及有效应用抗生素可能得以治愈 。 2.如果漏口大,处理起来较为棘手,二次开胸行清创修补吻合口效果欠佳,易发生再漏、衰竭、大出血死亡。 3.吻合口切除、胃食管再吻合术是治疗术后吻合口漏的最佳方法。因此，在严格掌握适应证的同时,应该尽早
6、地实行二次手术，如：带蒂组织修补、吻合口切除再吻合及食管外置、胃造瘘、二期消化道重建术等。,食管癌手术后并发症,吻合口并发症的处理：吻合口并发症还有复杂漏（如：胸胃漏、食管支气管漏、吻合口主动脉漏）、吻合口出血、吻合口复发、吻合口狭窄、返流性食管炎等等，以上任何一种并发症如发现不及时、处理不当，则预后较差。尤其是吻合口主动脉漏，一旦发生，常引起大出血，是一种致死性的并发症。,食管癌手术后并发症,（二） 肺部并发症： 包括肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征等，总发生率16。 （三） 乳糜胸：是严重并发症之一，发生率在0.62.6%，死亡率在1525。 （四） 喉返神经损伤：导致声带麻痹、声音嘶哑、
7、误咽、呛咳等，发生率在68.7。 （五） 消化道并发症： 包括上消化道应激性溃疡性出血、胸胃综合征、胃食管反流、胸胃扭转等 （六） 其他： 如膈疝、胸胃瘘、吻合口主动脉瘘、食管气管瘘、心律不齐、单纯性脓胸、膈下脓肿等,主动脉食管漏腔内治疗抢救成功后的处理,由于该并发症发生的原因并没有得到根本性的解决，因此仍然需要相关科室进行进一步处理，根据情况采取包括引流、清创、再次手术、胃肠外营养或者十二指肠营养管营养等。,体会,根据病史、病情变化，高度警惕主动脉食管漏。 积极全面准备，否则措施良机。积极沟通本手术是抢救性手术！ 全麻下手术，首先诱导成功是关键。 多方协作，胸科、麻醉科、导管室、手术室、胃镜室、器械供应单位、输血科、职能科室等。 要有预案，详尽的细节和方案。 常备不懈。机会总是留给有准备的人！,谢谢,
