1、,液体疗法 Fluid Therapy,小儿液体疗法 Infantile Liquid Therapy,目的要求 Objective,概述 Summary,小儿液体平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Balance,水电解质和酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte, & Acid-base balance,液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy,小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy,目的要求 Obje
2、ctive,1.了解小儿体液平衡的特点 2.小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现 3.熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用 4.掌握小儿腹泻的液体疗法,概述 Summary,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,一 体液的总量和分布 体液分布于三个区域，即血浆、组织间液和细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高 ，血
3、浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。,小儿体液平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Balance,不同年龄儿童的体液分布（占体重的）,2.组织间液电解质：除Ca2+ 含量较血浆低一半外，其余同血浆。 3.细胞内液电解质：阳离子：K+、 Ca2+、 Mg2+、 Na+，其中K+为主，占78%。阴离子：蛋白质、 HCO3- 、HPO42-和Cl-为主。,小儿体液平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Balance,三 水代谢的特点 Water metabolism 1. 水的需要量大，
4、交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。 体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,小儿体液平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Balance,水电解质酸碱平衡紊乱,一 脱水程度,水电解质酸碱平衡紊乱,二 脱水性质,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,三 代谢性酸中毒 Metabolic acidosis发生原因 Pathogeny 1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏
5、丢失） 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）,常用血气指标：酸碱度acidity or alkalinity二氧化碳分压Pco2二氧化碳结合力CO2CP缓冲碱BB剩余碱BE,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,分度Degree ：正常 PH: 7.357.45,水电解
6、质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,四 低钾血症 Hypokalemia （一） 病因 Pathogeny 1. 摄入不足 2. 丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失） 3. 其他途径（烧伤、透析治疗不当） Burn, dialysis etc. 4. 钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）,（二） 临床表现 Clinical menifetation1. 神经精神萎靡 2. 肌肉 骨骼肌四肢肌乏力，肌张力，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of
7、Water, Electrolyte & Acid-base Balance,3. 心脏 心率，心律失常，阿期综合症，房室传导阻滞， 心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝 心电图，出现U波，UT，T波增宽、低平、倒置,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,五低钙血症 Hypocalcemia低镁血症Hypomagnesemia低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl)正常血清 Ca+ + 2.22.7mmol/L (9 11mg/dl) 低镁血症：血清Mg+0.6mm
8、ol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.81.2mmol/L (2.0 3.0mg/dl),水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,几个概念 渗透压：指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。 正常血浆渗透压：280-320mOsm/L,液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy,几个概念,晶体渗透压：血浆的
9、渗透压主要来自溶解于其中的晶体物质，特别是电解质，称为晶体渗透压。 胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多（白蛋白球蛋白纤维蛋白原），常决定血浆胶体渗透压的大小。,几个概念,等渗溶液：渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗溶液（如0.9%NaCI溶液）. 高于或低于血浆渗透压的则相应地称为高渗或低渗溶液。,几个概念,等张溶液：不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的电解质溶液，称为等张溶液. 所谓“张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压 。所以：电解质是有张力的，而5%葡萄糖、 1.9%尿素等能
10、自由通过细胞膜的，虽然与血浆等渗，但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张溶液。,判断某溶液的张力渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值。,几个概念,液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy,一 非电解质溶液 Nonelectrolyte solution 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用；用以补充水分和能量. 5（等渗液）、10 glucose （高渗液）,液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy,二 电解质溶液 Electrolyte solution
11、0.9%氯化钠 (NS)：为等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；每1ml约含Na0.5mmol。5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等张液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症， 1.2%氯化钾溶液为等张液。,（三）混合溶液 Mixed solutions （见表 refer to the following table）,液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy,3:2:1液600ml GS 300ML+72ml=372ml NS 200ML 1
12、.4%NaHCO3 100ml 5%NaHCO3 28ml,口服补液盐 ( ORS ),理论基础：基于小肠的Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制，即小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在Na+-葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 加水至 1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L
13、，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,口服补液盐 ( ORS ),2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度: 5080ml/kg ，中度: 80100ml/kg 4h内将累积损失补足，少量多次；继续损失量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给10ml/kg。用于继续损失量及生理需要量时需适当稀释。若极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀不适不宜用。,口服补液疗法 （ORT),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （
14、0.15% ）：若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L；,液体疗法（Fluid Therapy）,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者； 三定：补液总量补液种类补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾、抽搐补钙,第一天补液：,补液总量 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 3050 1030 6080 901
15、20 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用2：3：1液或1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2-1/3张液体，常用1:2液或2：3：1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,补液种类,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能
16、 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 3060分钟内静脉注入；,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量，约为总量的1/2； 液体选择：取决于脱水性质；速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh），高渗性脱水补液速度宜稍慢10-12h；低渗性脱水补液速度约6-8h 纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。,维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量继续损失量：原则上丢多少补多少，一般按每天1030ml/kg计算生理需要量：包括热量、液量和电解质3个方面的
17、需要量。热量，婴幼儿每日5060kca/kg。液量，一般按每日7090ml/kg给予。电解质需量 钾、钠、氯各需12mmol/kg。 补充量： =总量-累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/21/3张含钠液速度：余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）。,生理需要量简易计算,体重 每天需要量（ml） - 10kg 100ml/kg 1120kg 1000+超过10kg体重50ml/kg 20kg 1500+超过20kg体重数20ml/kg -儿科学（人卫第7版）P46,换个思路,将体重划分为若干个10公斤，第一个10公斤按100ml/kg计算，第二个10公斤按50ml/kg计算
18、，剩余体重按20ml/kg计算，最后累加。,第一个10kg,100ml/kg,第一个10kg,50ml/kg,剩余体重,20ml/kg,一 定量 Volume,二 定性 Quality,三 定速 Speed,四 休克扩容 Shock volume expansion定量、定性、定速,注：总量不超过300ml Total volume 300ml,纠正酸中毒：,轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。 重度代谢性酸中毒 简易计算公式 5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg) 5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg)* BW: 体重。 先给半量之后，可根据血气分析进行调节； 紧急
19、情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L,纠正低钾：,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充,出现抽搐：
20、10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,液体疗法,一个计划： 一个24小时计划 二个步骤： 纠正脱水、维持补液 三个确定： 定量、定性、定速 四句话： 先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速
21、滴入 继续补钾和纠酸,思考题1,一个伴有重度脱水的腹泻患儿，能够挽救其生命的措施是： A.抗生素的使用 B.肠粘膜保护剂（例如蒙脱石散）、肠道微生态制剂（例如双歧杆菌四联活菌片） C.止泻药（如易蒙停） D.及时、恰当的补液,用简易方法计算：体重分别为7kg、17kg、27kg的儿童每日生理需要量分别是多少？,700ml,1350ml,1640ml,思考题2,演示1,体重7kg：7100=700 体重17kg：1000+750=1350 体重27kg：1500+720=1640,体重7kg：7100=700 体重17kg：10100+750=1350 体重27kg：10100+1050+720
22、=1640,演示2,患儿因腹泻入院，有轻度失水，能进食，无呕吐，由你负责最初的补液，你会首先补多少液体？,3050ml/kg,思考题3,背景知识（教科书）,0.9%生理盐水是否等渗液？是否等张液？ 5%葡萄糖溶液是否等渗液？是否等张液？,思考题4,1.是 ，是 2.是，否 提示： 只要有溶质就有渗透压，是否有张力要看产生渗透压的溶质是什么。,补液常用液体的渗透浓度及张力,63,9个月患儿，呕吐、腹泻3日，伴口渴、尿少、嗜睡来门诊。查体：皮肤弹性极差，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤发花，四肢冰凉，呼吸深快，心率150次/分，血钠127mmol/L（127mEq/L）。 1、考虑诊断为 （ ） A、重度
23、等渗性脱水 B、重度低渗性脱水 C、中度低渗性脱水 D、重度高渗性脱水 E、重度等渗性脱水 2、补充累积损失张力为（ ） A、1/2张 B、1/3张 C、2/3张 D、等张 E、1/5张,思考题5,1、用5%GS及0.9%NS配出1/3张液300ml，该如何配？ 2、用5%GS及0.9%NS配出2/3张液300ml，如何配？ 3、用5%GS及0.9%NS配出1/5张液100ml，如何配？ 4、用5%GS及0.9%NS配出1/2张液100ml，该如何配？,1、5% GS 200ml+0.9% NS 100ml 2、5%GS 100ml+0.9%NS 200ml 3、5%GS 80ml+0.9%N
24、S 20ml 4、5%GS 50ml+0.9%NS 50ml,思考题6,1、所谓“2:3:1液”中 “2”、“3”、“1”分别代表哪种液体的量？ 2、 4:3:2液、2:6:1液、2:3:1液分别是多少张力？ 3、2:1液的“2”和“1”分别指的是什么？这种液体是多少张力的？ 4、4:3:2液、2:6:1液、2:3:1液中0.9%生理盐水与1.4%碳酸氢钠溶液的比例是多少？为什么这样安排？ 5、能否用0.9%NS、5%SB以及各种浓度的葡萄糖溶液配制出2:3:1液？,1、盐（0.9%NS）、糖（各种浓度GS）、碱（1.4%SB） 2、2/3张、1/3张、1/2张 3、“2”为等张的氯化钠溶液，
25、“1”为等张碳酸氢钠溶液；等张液 4、2:1,思考题7,演示（150ml 2:3:1液的配制）,如用0.9%NS （50ml）、5%GS（xml）、5%SB（yml）配成2:3:1液，计算x、y分别是多少？ 501/2=25ml（1.4SB的量） 5%y=1.4%25 y=1.4/525=7（5%SB的量） 25-7=18（可看作用于稀释的葡萄糖溶液量） 503/2=75（可看作纯葡萄糖溶液量） x=18+75=93 （0.9%NS 50ml，GS 93ml，5%SB 7ml）,腹泻患儿出现等渗性脱水，如单纯用0.9%生理盐水进行补液，对酸碱平衡有何影响，机制是什么？,高氯性酸中毒？ 提示：血
26、清钠正常值：130150mmol/L（平均140mmol/L）血清氯正常值：96108mmol/L（平均102mmol/L）比例并非1:1,思考题8,思考题9 Case Analysis:,8个月男婴，10kg，一周前上感。腹泻呕吐2天，大便稀水样，12次/天，量中等，无脓血。呕吐67次/天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食未改变。 PE: 神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮肤弹性差，前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干红。心音低钝，腹稍胀，四肢软，双侧膝反射未引出。 大便常规：WBC 12 血气电解质：pH 7.23, PaO2 98mmHg, PCO2 23mmHg, BE -4 mmol/
27、L, 血钠133 mmol/L，钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl-正常。 诊断？,诊断理由,急性重型腹泻病1.大便次数和性状稀水样12次/天2.全身情况：神萎呕吐67次/天3.失水电解质紊乱具有中度等渗性脱水1.精神状态神萎2.循环状况 BP、P正常3.皮肤弹性差4.口唇干5.眼眶凹6.前囟明显凹陷7.哭时泪少8.尿量少9.血钠133 mmol/L低钾血症：心音低钝、腹稍胀、四肢软、双侧膝反射未引出 钾 3.2mmol/L失代偿性代谢性酸中毒：呼吸30次/分，略深pH 7.23 PCO2 23mmHg, BE -4,诊断： （症状、体征、检查）,急性重型腹泻病 中度脱水 等渗性脱水 低
28、钾血症 失代偿性代谢性酸中毒试想第一天如何补液,71,患儿，男，7个月，因腹泻伴呕吐3天入院。 3天前无诱因患儿出现腹泻，大便每日10余次，为黄色稀水样便，伴呕吐，每日4-5次，有低热，无咳嗽、喘息等，无寒战、抽搐。曾口服蒙脱石散、利巴韦林治疗无明显好转。就诊当日精神不振，尿量减少。,思考题10,72,体格检查：T37.8 P120次/分 R28次/分 神志清，精神不振，皮肤弹性湿度差，前囟、眼窝凹陷，四肢稍凉。毛发光泽，咽稍红。颈无抵抗。双侧呼吸动度对称，双肺叩诊清音，未闻及啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，未触及异常包块，肝脾未触及。 血白细胞7.5109/L 血Na+136mm
29、ol/L K+3.9mmol/L HCO3-16mmol/L，大便常规镜检WBC 0-1/HP，脂肪球+,73,问题（满分15分）1、依据病例资料，患儿的初步诊断是什么？ 2、其诊断依据有哪些？ 3、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？ 4、明确病原还应做哪些进一步检查？ 5、应采取的治疗原则和措施？,74,（一）初步诊断（3分） 急性重型腹泻病，中度等渗性脱水，代谢性酸中毒。 （二）诊断依据（4分） 1、婴儿，腹泻伴呕吐、发热，大便每日10余次，就诊当日精神不振，尿量减少。 2、精神不振，皮肤弹性湿度差，前囟、眼窝凹陷，四肢稍凉。 3、血白细胞7.5109/L 血Na+136mmol/L HCO3
30、-16mmol/L，大便常规镜检WBC0-1/HP，脂肪球+。,75,（三）鉴别诊断（3分） 1、生理性腹泻。 2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、过敏性肠炎等。（四）明确病原进一步检查（2分） 有条件可直接用电镜检测病毒，或用ELISA法检测病毒抗原、抗体，或用PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。,76,（五）治疗原则（3分）1、饮食疗法。 2、液体疗法：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 3、药物治疗：控制感染、微生态疗法、肠粘膜保护剂。,77,患儿，男，9个月，因腹泻2天入院。 2天前无明显诱因出现排黄色蛋花汤样大便，量多，无脓血，无里急后重，每日排便1015次，入院前6小时排便一次，量少，尿黄。体查：T38C，R32次/分，P150次/分，烦躁不安，体查不合作，手脚凉，前稳囟1.51.5 cm2，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥，咽（），心率150次/分，率齐，心音稍钝，双肺（），腹稍隆起，腹软，肝肋下1.5cm未扪及，肠鸣音1012次/分，未闻及高调音，双下肢膝腱反射阴性。 如何进行补液治疗？,谢谢,
