1、浅谈循证医学指导下 妇科肿瘤面临的问题与挑战,再没有比武断地用以下三种推论方式更糟糕， 因为是前辈说的，所以是正确的； 因为是习惯做法，所以是正确的； 因为是普遍信念，所以是正确的。罗杰.培根,一、提出问题 临床医生日常工作中遇到的各种问题,临床实践中防治性问题: 早期子宫内膜癌术中是否都要切除后腹膜淋巴结？范围？ 子宫内膜异位症的治疗：手术？药物？综合？规范？ 葡萄胎清宫前后是否都需要进行预防性化疗？,新药或新疗法不断出现 是否比常规的或老药的效果好？疗效多大把握度？ 是否有真实的效果？证据确凿吗？ 不良反应有哪些？危害多大？是否利大于弊？ 病人能否承担（包括经济负担）？ 有无更合适于病人实
2、际情况的办法？,医疗纠纷和医疗保险：病人在治疗过程中或治疗后出现的问题：是否医生用错了方案、药物、剂量？是否药物副作用、手术并发症？,2.诊断性问题: 细胞学、醋酸法、液基细胞学检测筛查宫颈癌的敏感性、特异性？成本？ 输卵管造影(HSG)、腹腔镜及阴道超声输卵管显影诊断的准确率，敏感性，特异性？ 3.预后性问题： 妇科恶性肿瘤新化疗方案的5年存活率？,解决的办法(1),传统医学实践模式： 医学基本理论知识、临床经验，结合病人临床特点，相关实验室检查，对病人作出诊治决策-定程度“循证”。 同一疾病自然病程的不同阶段 同一疾病不同个体的疾病严重程度 疑难疾病 诊治条件，经治医师水平 如仍有问题：?
3、 请教上级医生，会诊 如仍有问题：?,解决的办法(2),查找资料（证据）,什么是循证医学的证据? 医学基础学科和以病人为中心的临床研究的结果,循证医学的基本概念 EVIDENCE BASED MEDICINE，EBM,定义: 用当前最好的证据对个体病人作出决策要求：个人的临床技能与最好的可利用的来源于临床研究的最佳证据结合核心：最佳的证据,二、检索证据-证据来源：国内,相关期刊 电子检索数据库 中国生物医学文献数据库（CBM） 中国学术期刊网（CNKI） 维普数据库(VIP) 万方数据库 其他 中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM/CCD）网址：http：/www.chinaco
4、chrane.org,国外期刊数据库,MEDLINE、EMBase Cochrane图书馆(Cochrane Library；CL） 临床疗效研究证据的较好来源。SR摘要免费查阅,网址：http:/www.cochrane.org WHO 生殖健康图书馆（RHL）： 主要收集适用于发展中国家妇产科临床医生实践中常见问题解决办法,查找证据的原则,按证据级别由高到低,临床证据级别,系统评价,随机对照RCT,队列研究,病例对照,病例系列,个案报道,专家意见,动物实验,体外实验,内膜癌术中后腹膜淋巴清除,三、检出证据真伪及质量的判断评价证据原则,真实否？-科学性评价:是否真正随机有效否？-重要性评价:
5、临床/统计学意义适用否？-实用性评价:是否可行,宫颈癌化疗：顺铂与顺铂+紫杉醇 RCT：b期宫颈癌4周期后，联合组生命质量降低率单用顺铂(38%vs53%, P0.05) Gynecol Oncol, 2006;101(2):296-304宫颈癌疫苗： 双盲RCT(552人)比较4价HPV6/11/16/18-L1病毒样颗粒疫苗与安慰剂：试验组HPV6/11/16/18相关病变发病率降低90%(95%CI 71%-97%, P0.0001) Lancet Oncol. 2005 May;6(5):271-8,证据的实用性评价,证据是否与我们经治的患者病况一致？ 采用该证据治疗自己病人的可行性？
6、 技术的可行性(药物,监测,随访) 经济的可行性(患者经济,医疗保险) 病人接受的可行性(本人,家属) 施以患者的治疗措施或药物的利弊比？ NNT:NNH(决策分析),四、使用证据,将与病人情况相似的最新最佳研究结果告之病人及家属结合病人具体病情，慎重比较、考虑选择恰当治疗方法,五、疗效观察,无论病人和医生选择什么药物或措施:临床医生应密切观察使用中出现的一切现象和效果 进行效果分析与评价 从中获益，积累经验 提高医疗水平和促进临床医学发展,循证医学实践方法五步,提出问题查找证据评价证据应用证据后效观察,传统医学和循证医学的差异,需要澄清的问题(1),循证医学系统评价随机对照研究,循证医学所需
7、证据,需要澄清的问题(2),循证医学临床流行病学,需澄清的问题(3),循证医学需要发展证据需要不断更新原始证据系统评价,循证医学是一个以病人为中心的终身自我学习的过程 Shin JH, et al. Effect of problem-based, self-directed medical education on life-long learning. Can Med Assoc J 1993; 148: 969-76.,循证医学指导下的妇科肿瘤临床决策 表现在。,一、手术发展趋势,规范化人性化科技化,二、化疗原则和策略,掌握化疗的指征，明确化疗的目的。 理解化疗的作用，选择合适的途径。
8、科学制定方案，及时评价疗效。 妇科恶性肿瘤化疗的发展方向：治疗效果好，毒副反应小的化疗药物和方案。需要循证医学证据来证明这些研究方向。,三、放射治疗进展,宫颈癌外照射技术 宫颈癌内照射技术 宫颈癌的调强技术 PET（正电子发射计算机断层显像）的应用 放疗在子宫内膜癌治疗中的作用,四、保留生育功能,子宫颈癌保留生育功能治疗 子宫内膜癌保留生育器官和功能的治疗 卵巢癌患者保留生育功能的治疗 滋养细胞保留生育功能治疗 交界性卵巢肿瘤保留生育功能治疗,五、腹腔镜的应用,可应用腹腔镜实施的妇科肿瘤手术 腹腔镜在妇科恶性肿瘤诊断和治疗中的应用 其并发症 需注意的问题,具 体 体 现-以妇科肿瘤保留生育生理
9、功能为例,保留女性生理功能,保留子宫和卵巢，以保留生育功能 保留卵巢，以使女性内分泌正常 保留外阴、阴道的正常形态，以保证患者能过正常的性生活 保留盆底的正常解剖，以避免术后出现盆腔脏器脱垂和张力性尿失禁,强调遵循“三化”原则,达到对恶性肿瘤治疗的规范化根据患者的病情，制定个体化的治疗方案治疗方案中对患者的人性化处理，提高患者的生活质量,外阴癌、阴道癌,根治术后整复与重建，提高生活质量外阴整复：整形减张切口（“Z”型）、皮瓣转 移及肌皮瓣移植阴道重建：形成人工阴道,宫颈病变,宫颈“糜烂”：不是炎症，是在雌激素影响下，宫颈管柱状上皮外移。当无病原微生物感染时，不必治疗。 筛查：细胞学检查：初筛方
10、法；HC2：对辨别ASCUS、首次筛查在35岁以上及宫颈病变治疗后随访均有意义；（30岁HC2单项阳性意义不大） 阴道镜下活检：金标准。阴道镜检查不满意者行宫颈管诊刮或锥切。,子宫颈癌保留生育功能,宫颈锥切术：明确诊断；治疗：年轻要求生育的CIN、宫颈原位癌、a1期宫颈癌根治性宫颈切除术根治性全子宫切除术后辅以助孕手术,查找文献，只有一篇早期宫颈癌患者在全子宫切除术后行IVF替代子宫妊娠成功的报导，其中7例患者，3例成功。Duska也报道了2例未育的IA2期宫颈癌患者在根治性全宫切除术后进行促排卵，获取卵母细胞予以冻存拟行IVF，1例早期流产，1例未找到替代子宫。全宫术后行IVF有一定的缺陷，
11、首先，获取卵母细胞冻存多在术前进行，促排卵至少需要4周，延误疾病治疗；其次，患者需要寻找替代子宫受孕；如果患者未婚，可取卵母细胞冻存，或需要供者精子结合成受精卵冻存；另外，此方式价值昂贵，操作复杂，且不宜为为道德伦理所接受。,根治性宫颈切除术适应症,渴望生育的年青患者； 患者不存在不育因素； FIGO分期为A2B1； 鳞癌或腺癌，病灶2cm； 阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润； 未发现区域淋巴结有转移。,手术方法,腹腔镜下（或腹式）清盆髂淋巴，送冰冻无转移； 阴式（或腹式）切广泛宫颈：从子宫下段横断宫颈（保留宫颈内口以下0.5-1cm），切除阴道上段1-2 cm，1/2主韧带和1/2骶骨韧带
12、，再送冰冻无转移； 环扎保留宫颈，缝合宫颈与阴道。,子宫颈癌保留卵巢适应症,限于宫颈鳞癌； IA期：45岁以下，卵巢外观正常，可保留1侧或2侧卵巢； IB -IIA期：年轻妇女可保留卵巢； IIB期以上：手术中卵巢移位。,卵巢移位方法,卵巢上腹部移位术 卵巢横结肠移位术 乳房外卵巢移位术 卵巢腹膜外移位术 腹腔镜下卵巢移位术,卵巢上腹部移位术,游离卵巢动静脉，至髂总动脉水平，一般长约12cm； 用钛夹标记卵巢边缘； 提起卵巢，于腹膜后方向上移至脐平水平； 切开后腹膜约2cm，将卵巢由腹膜后移入腹腔内，用4号丝线固定于腹膜。,上腹部卵巢移位的优点,卵巢位于腹腔内，可避免因其周期性变化而引起腹部不
13、适； 若卵巢发生病变，便于腹腔镜或开腹手术； 卵巢动静脉置于腹膜后，可避免发生扭转打结，影响卵巢功能。,阴道延长术,适用于切除3cm以上阴道并要求有性生活的患者。 方法：腹膜反折阴道延长术乙状结肠阴道延长术,乙状结肠阴道延长术,截出带血管蒂的部分乙状结肠，长度6-8cm 上端封闭、下端与阴道断端相接 保留之肠段端-端吻合 保证良好血供,子宫内膜癌保留生育功能指征,病理类型：子宫内膜样腺癌、高分化、免疫组化提示孕激素受体阳性；诊刮组织中肿瘤成分不超过组织量的1/3； 无子宫肌层浸润；无子宫外病灶：MRI检查、诊刮前B超显示； 血清CA125水平正常；,子宫内膜癌保留生育功能指征,患者顺应性： 年
14、龄35岁，希望保留生育功能； 对保守性治疗可能病变持续存在或进一步发展的可能性充分理解，自愿接受保守治疗； 具备密切随访条件。,保守治疗方法,高效孕激素：醋酸甲地孕酮40160mg/天；醋酸甲羟孕酮200800mg/天；己酸孕酮200500mg，每周2次。治疗后每三个月诊刮一次，在病理完全缓解后至少治疗23个月 GnRH-a激动剂 含孕激素的宫内节育环,内膜癌保守治疗后生育问题,成功生育是内膜癌保守治疗的根本目的； 经诊刮证实内膜病变好转后，即可尝试自然怀孕，3个月未怀孕或有不孕和无排卵病史者可开始诱导排卵； 无证据表明促排卵药可增加内膜癌发病风险。,完成生育后处理,产后6周应诊刮评估内膜状况
15、； 若剖宫产则术中应进行腹腔脏器评估； 产后是否切除子宫及卵巢，取决于患者的年龄、患肿瘤的风险以及激素治疗利弊的权衡； 也有学者主张产后进行子宫双附件切除。,卵巢恶性肿瘤保留生育功能,对年青卵巢生殖细胞肿瘤患者保留生育功能已取得比较成熟和一致的意见。 但就上皮性卵巢癌患者而言，可否保留生育功能尚有争议，包括适应症、手术方式及其安全性、妊娠结局及完成生育后生殖器官的去留等。,卵巢恶性肿瘤保留生育功能,上皮性卵巢癌公认的治疗模式是手术以铂类为基础的联合化疗。 早期病例的标准术式是全子宫切除、双附件切除、结肠下大网膜切除和选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。 晚期病例则给予肿瘤细胞减灭术。,上皮性卵巢
16、癌保守性手术适应症,患者年青，渴望生育； a期，细胞分化好（G1)； 对侧卵巢外观正常； 腹水细胞学阴性； “高危区域”探查或活检均阴性； 有随诊条件； 完成生育后行子宫和对侧卵巢切除术。,上皮性卵巢癌保留生育功能程序,年青、渴望生育的早期患者，良好的依从性； 患者及家属充分的知情同意（不能诱导）； 强调必须分期手术； 根据高危因素后续辅助治疗； 与生殖医学专家合作辅助生育； 完成生育后建议切除子宫及卵巢。,手术方式及术后化疗,保留生育功能的保守性手术方式为附件切除结肠下网膜切除选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。 保守性手术后化疗问题，一般认为a期患者术后无需化疗，而c及以上期别术后应给予辅助性化疗。,谢 谢！,
