1、泌尿系结石及体外碎石注意事项,泌尿系结石,泌尿系结石是指在泌尿系统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块聚集物，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿路结石。近三十年来，我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率显著提高，下尿路（膀胱、尿道）结石日趋少见。,肾脏,肾平均重量约120150g,位于腰部背柱两旁，两肾的上端较靠近背柱，下端稍远离，略呈“八”字形排列，因受肝的影响，右肾略低于左肾，左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘。右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第3腰椎体上缘，肾门约平第1腰椎体。临床上常将躯干背面竖背肌外侧缘与第12肋之间形成的夹角处，称之为肾区，当肾有疾患者，叩击或触压该区常引起
2、疼痛。,输 尿 管,输尿管为一对细长的肌性管道，左右各一，位于腹后壁腹膜后方，起自肾盂，终于膀胱，全长2530cm，管径为57mm。正常的输尿管有三个生理性狭窄。肾盂输尿管连接部，直径约2mm左右；输尿管跨越髂血管部，直径约4mm左右；输尿管膀胱连接部，直径约13mm左右。三个生理性狭窄之间形成两个输尿管扩张段：第一与第二狭窄之间的扩张段称为“腰部扩张段”，直径约10mm左右。第二与第三狭窄之间的扩张段，称为“盆部扩张段”，直径约46mm左右。,影响尿路结石形成的原因,1、环境因素：自然条件可以直接或间接对人体起作用，如炎热的天气下(喝的水不够)因出汗而导致尿的浓缩，增加结石成分的饱和度，并诱
3、发促进物的活性。 2、个体因素：(1)种族遗传：有些与结石有关的疾病，如肾小管性酸中毒、胱氨酸尿症，都是由于常染色体的显性或隐性遗传所致的肾小管功能障碍，原发性高草酸尿症和高嘌呤尿症及某些高尿酸血症，也起源于先天性酶缺乏。 (2)疾病：一些内分泌失调的疾病，如甲状腺的疾病，甲状腺素它的分泌是否正常，跟钙的吸收和利用有很大关系。甲状旁腺机能亢进症导致骨钙大量溶解并促进肠道钙的吸收引起的高血钙和高尿钙，也是尿石症的一个重要原因。,影响尿路结石形成的原因,(3)饮食习惯和机体的适应能力：有些人喜欢吃含钙、含草酸、盐这样的食物，如草莓、巧克力、坚果、豆块等;还有一天喝不到两杯水的，也很容易长结石; 高
4、蛋白的饮食，蛋白质太高的饮食会影响钙跟磷的代谢，跟钙的吸收，所以增加了肾结石的机会;钙是在小肠里进行吸收的，再好的钙吸收率不超过40%(吸收钙最好的是母乳)，不吸收的部分从大便排出。,影响尿路结石形成的原因,(4)药物：溃疡病人大量饮牛乳和碱性药物即可产生结石乳碱综合症。结石还因为矽酸镁(含矽酸盐)治疗青光眼用乙酰唑胺、维生素D中毒或大量服用抗坏血酸(可转变为草酸)、皮质激素及磺胺类等均可发生结石(由于激素的作用，改善了内分泌，造成了钙、磷代谢的失常);阿司匹林也有增加尿草酸的作用，也可发生结石。,（三）解剖结构异常如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石
5、形成。 （四）尿路感染大多数草酸钙结石原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风等有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。,结石诊断要点,1、临床表现 （1）疼痛：中、上输尿管结石停留在特定区域无移动时，常引起梗阻和肾积水，腰部可出现胀痛、压痛及叩痛。当结石移动时，可出现典型的输尿管绞痛，下输尿管结石引起的疼痛位于下腹部，并向同侧腹股沟放射。 （2）血尿：约90%的患者可出现血尿，而其中10%为肉眼血尿。(3)感染与发热：结石引起梗阻导致继发感染引起发热，其热型以弛张热、间歇热或不规则热为主。 （4）恶心、呕吐：输尿管与胃肠道有相同的神经支配，所以
6、输尿管结石引起的绞痛常引起强烈的胃肠反应。 （5）排石：患者以排尿时发现结石为主诉就诊,2、辅助检查超声波扫描；尿路平片；静脉肾盂造影；螺旋CT扫描；逆行或经皮肾穿刺造影；实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。,结石治疗,1、肾绞痛的治疗 （1）药物治疗：肾绞痛是泌尿外科的常见急诊，治疗首先是解除患者痛苦，遵医嘱及时用解痉止痛药物，常用的是阿托品或山莨菪碱加哌替啶或吗啡。具体如下： 非类固醇消炎镇痛药：常用药双録芬酸钠和吲哚美辛（消炎痛）等。 阿片类镇痛药：为阿片类受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片类受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用。 解痉药：a、M型受体阻断剂，可以松弛
7、输尿管平滑肌，缓解痉挛；b、黄体酮可以抑制平滑肌收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；c、钙离子阻滞剂（硝苯地平），对缓解肾绞痛有一定的作用；d、受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外的一些临床报道显示，受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾绞痛中有一定的疗效。,结石治疗,（2）外科治疗：当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于5mm时，应考虑采取外科治疗措施，其中包括： 1）体外冲击波治疗，将ESWL做急诊处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。 2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。 3）经输尿管镜碎石取石术。 4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染
8、的肾绞痛病例。,体外震波碎石,临床上常见的碎石机类型：1、液电式冲击波碎石机；2、电磁式冲击波碎石机；3、压电式冲击波碎石机。 液电式碎石机碎石原理：液电式冲击波发生器主要由放电电极和半椭圆球反射体二部分组成，SWL时将放电电极置于充满水的半椭圆球反射体的第一焦点处，通过水下高压放电产生的冲击波经半椭圆球的反射体的椭球壁反射并在其第二焦点处聚焦，将结石通过影像系统定位于第二焦点处即可完成碎石。,体外震波碎石,SWL适应证 （一）肾结石 （1）直径10mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石。 （2）直径10mm，但20mm，且CT值HU 1000，皮肤到结石距离10cm。肾盂内或肾上、中盏结石。 （3
9、）对于小于10mm肾下盏结石可以首选SWL ，1020mm下盏结石。根据是否存在不利于SWL的不利因素如：肾下盏肾盂夹角，下盏颈长度等决定首选SWL或腔内碎石。 （4）直径2cm但3cm，或表面积500mm的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法。 （5）对于其他的复杂性鹿角形结石，不推荐单用SWL，应联合PNL治疗，最后的治疗方法应石PNL。,体外震波碎石,（二）输尿管结石全段结石均可用SWL治疗 （1）直径10mm上段结石，首选SWL，直径10mm上段结石，可选SWL、URS或PNL。 （2）直径 10mm中下段结石可选择SWL或URS；直径10mm中下段结石首选URS，第二选择为SW
10、L。,体外震波碎石,禁忌症 1、妊娠。 2、未纠正的凝血功能障碍。 3、严重的心肺疾病。 4、结石远端解剖性梗阻。 5、未获控制的尿路感染。 6、严重的糖尿病。 7、传染病活动期，如结核、肝炎等。 8、肾功能不全，因结石梗阻导致的肾后性肾功能不全，应先行肾脏穿刺引流，待肾功能改善后再行治疗。非梗阻性肾功能不全，原则上不行SWL，以免加重肾功能的损害。 9、严重的骨骼畸形或重度肥胖，影响定位。 10、育龄人群输尿管末段结石行SWL，对女性生育功能无明显影响，男性精液质量有下降，但三个月后恢复正常，目前认为只有妊娠为绝对禁忌症。,体外震波碎石,（1）术前护理： 1）需给患者解释即将经历的相关治疗程
11、序，同意接受治疗签署手术同意书。患者于手术日早上应进食流质的食物。 2）指导患者于术前23天起停止服用会影响凝血作用的药物，如水杨酸及抗凝血类的药物。 3）注意观察患者是否出现焦虑、紧张或害怕的情况，给予心理支持。 4）行体外震波碎石术前通常给予低剂量的镇静剂，以减轻患者焦虑和疼痛。 5）行体外震波碎石术时，协助患者平躺于治疗台上，由操作者做结石定位，并视结石位置调整体位。 6）定位完成后，碎石机之碎石装置会接触患者，位置确认后，即开始碎石。 7）在体外震波碎石术的进行中，需告知患者目前进行的步骤及预期会有的感觉；患者可听到轻微的冲击波声音及感到轻微的震动。如感觉疼痛，需告诉医护人员作处理。8
12、）告知患者在治疗过程中需维持姿势并固定不动，保持呼吸稳定，治疗过程中，需随时检测患者的生命体征，如出现异常情况即停止治疗。,体外震波碎石,2、术后护理： 1）术后嘱患者多饮水，以利于结石的排出。 2）术后告知患者在肾周围皮下可能有轻微淤血或血肿；此外在3天内亦可有轻微血尿及排尿困难的情形。 3）告知患者打碎的结石多于两周内逐渐排出体外，故排尿后应过滤尿液以收集结石送检，且排石的过程中可能会伴随腰骶酸痛及轻微腹部不适。 4）鼓励适度运动及多摄取液体，一天摄水量应达3000ml以上，必要可经由静脉输液来补充液体，以利碎石排出。 5）出院前患者及家属的宣教：若有剧烈肾绞痛、寒战高热、大量血尿及血块或
13、812小时内有尿量减少等异常现象，立即就医。 6）出院前安排患者复诊时间。 7）指导长期服用治疗性药物的患者，在手术当天可恢复服用平日的药物。,体外震波碎石,防止结石复发饮食治疗原则 1、磷酸钙 （1）避免摄入高磷酸食物：酵母；谷物类，如小麦胚芽、全谷类、麦片；荤食，如内脏、蛋黄、牛奶、豆类、虾；其他如香菇、坚果类。 （2）避免高钙饮食：乳制品，如牛奶、奶酪、冰淇淋、酸奶等。 2、磷酸镁铵：多摄取酸性食物以酸化尿液，肉、鱼、蛋、家禽类；谷类；水果，如葡萄、西瓜、番茄、玉米、李子、小草莓等。 3、草酸钙：尽可能避免高草酸盐食物，饮料，如茶、咖啡、可乐、啤酒；豆类；蔬菜如韭菜、菠菜、萝卜、番茄、芦笋；水果类，如柠檬、李子、梅子、草莓、苹果、柑橘；其他如花生、巧克力、可可等。,体外震波碎石,防止结石复发的饮食治疗原则4.胱氨酸（1）限制蛋白质类饮食的摄取，鲜肉、家禽、鱼、蛋、大豆、花生；小麦。（2）碱性食物以碱化尿液，牛奶；绿色蔬菜；大多数水果；海带、海藻；一些鱼类如鲑鱼、鳟鱼。,5、尿酸 （1）限制喝酒 （2）避免高嘌呤食物，一些肉品，如小鱼干、沙丁鱼、内脏、肉汁、肉汤、香肠、鸡精；海鲜如干贝、蛤利、草虾、蚌；蔬菜类，如香菇、洋菇、芦笋、紫菜；豆类。 （3）碱性食物以碱化尿液：牛奶；绿色蔬菜；大多数水果；海带、海藻；一些鱼类如鲑鱼、鳟鱼。,
