1、水电解质平衡失常及其治疗,上海东方肝胆外科医院麻醉科 俞卫锋,体液平衡：1、水、电解质出入量及分布的平衡2、体液阳离子和阴离子的平衡3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡4、体液的酸碱平衡,一、正常的水电平衡(一)、水的平衡1、水的含量细胞内液40%细胞外液20%,占体重60%,血浆5% 组织间隙15%,2、每日正常人水的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)食物 1000 呼吸蒸发 350饮料 1200 皮肤蒸发 500代谢水 300 粪便排水 150尿排水 15002500 2500,(二)、电解质的平衡1、钠平衡 体内钠总量 40 44 mmol（1g左右）/kg体重NaCl
2、需要量 4.5 9.0 g多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）2、钾平衡 体内钾总量 49 54 mmol（2g左右）/kg体重K需要量 2.5 g多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）,(三)、水电平衡的调节1、抗利尿激素（ADH） cAMP 远曲小管对钠重吸收（1）丘脑下部视前区渗透压感受器（渗透压高）（2）左心房处容量感受器（容量低）（3）颈动脉窦主动脉弓压力感受器（压力低）,丘脑下部 视上核ADH,垂体束,垂体,2、醛固酮 血管紧张素原 血管紧张素 I 血管紧张素 II 3、神经系统及肾脏的调节,转变酶,肾上腺皮质球状带,醛固酮,保钠排钾,Na+/K+,肾素,球旁体细胞,入球
3、容量低,二、水平衡紊乱 （一）、总体水过多A 水肿体液在组织间隙积聚过多B 积水体液在浆膜腔积聚过多 （胸、腹、心包积液）C 细胞水肿（水中毒）细胞内液增多，使 细胞肿胀同时细胞外液亦增多总体水过多的可靠标志血浆钠低,1、症状与体征血浆钠浓度及其降低的速率而异水潴留使血浆Na+ 120 mmol/L 中枢神经症状水潴留使血浆Na+ 110 mmol/L 抽搐和昏迷水潴留使血浆Na+ 100 mmol/L 严重心律失常,脑水肿、高颅压 反应,2、治疗： 高渗盐水或甘露醇1 ml 3% NaCl可增加钠浓度1 mmol/L如70kg病人使血浆钠浓度从130上升至140mmol/L，大约需3%盐水
4、1（140-130）700.6420 ml 严重时可用血液透析,3、麻醉管理 查找体水过多的原因（肾、心、肝疾患） 低钠所致心脏兴奋性及收缩不良负性心力药物应小心 增加对非去极化肌松药的敏感性监测肌松情况,（二）总体水缺乏脱水类型 水盐丢失比例 血浆毫渗量/升 血浆钠mmol/L正常 280-310 142（130-150） 等渗性脱水 水和盐等比例丢失 280-310 142（130-150） 高渗性脱水 失水失盐 310 150 低渗性脱水 失盐失水 280 130,脱水类型,1、高渗性脱水 （1）机理血压不低 尿钠不低 醛固酮不高 （2）表现与分度轻度：缺水量为体重的2%，口渴中度：缺水
5、量为体重的6%，口渴 三少一高 （唾液、汗液、尿液少；尿比重高)重度：缺水量为体重的10%，上述症状脱水热脑细胞脱水代酸氮质血症,细胞外液减少不显,外 内,ADH,细胞内液减少明显,口渴,脱水热,神经细胞脱水,少尿,（3）处理：以补5%葡萄糖液为主 补液：轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充按体重减少量算按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变正常体液量正常血液钠现在血钠补液量=正常体液量现在体液量,现在体液量,2、低渗性脱水 （1）机理（2）表现与分度轻度：失钠0.5g/kg体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐- 一般症状中度：失钠0.5-0.75g/kg体重；除上述症状外，有静脉
6、萎陷、皮肤弹性差、脉压低-细胞间液减少重度：失钠0.75g/kg体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状-血容量减少,细胞内液减少不显,内 外,ADH,细胞外液减少明显,组织间液,血容量,血压低、静脉萎陷,少尿不显,眼窝凹陷、 皮肤弹性差,醛固酮,尿钠,（3）处理: 轻中度补等渗盐水， 重度补一定的高渗盐水 轻中重按失钠 0.5、0.6、0.7 g/kg （缺1 g 钠补110 ml生理盐水） 按丢失体重的公斤数（1 kg补1000ml） 按血清钠算补钠量（毫摩尔）（142测定血钠值）公斤体重60%1 g NaCl 17 mmol Na+,3、等渗性脱水细胞内外液均减少，兼有上述两
7、者症状与体征补液法等渗盐水或平衡液无休克按体重5%计算有休克按体重10%计算,三、电解质平衡的紊乱 （一）、钾紊乱1、低钾血症 K 3.5 mmol/L（1）低钾对机体的影响a. 神经肌肉抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）Na+ + K+Ca2+ + Mg2+ + H+b. 心肌兴奋 (心率加快、心律失常)Na+ + Ca2+ K+ + Mg2+ + H+ECG：STT波低平倒置，U波出现，QT间期延长,神经肌肉的应激性,心肌应激性,（2）低血钾在临床麻醉中的意义 使非去极化肌松药作用明显延长 硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制 胃肠道麻痹，易引起返流误吸 最大的危险易引起室性心律失常 低
8、钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧 低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟,c. 中枢抑制 d. 肾脏低浓度尿，肾性尿崩症 e. 代碱,（3）手术中促进低钾的因素 稀释：输液过多 过度通气导致呼碱 麻醉药物：OH、冬眠灵、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血钾 肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过2受体，促进K+转移至细胞内,（4）治疗口服钾 1 2 g 3/日KCl （1 g = 13.4 mmol） 胃肠道刺激大枸橼酸钾 （1 g = 9 mmol） 常用静滴KCl：量：预防 3 4 g/日，治疗性 4 6 g/日法：5% GS 500 ml + 10% KCl 10 20 ml速： 20 mmol/
9、hr （1 g 滴30 40分钟）, 补钾的注意事项： 尿量 30 ml/hr 浓度 80 mmol/L 速度 20mmol/hr 低钙则应补钙 酸中毒血Cl高，肝功差时常用谷氨酸钾（500 ml GS 6.3 g/支 34 mmol 历时数日，勿操之过急 大量补钾要注意勤查ECG,2、高钾血症 K 5.5 mmol/L （1）对机体影响 神经肌肉兴奋 心肌抑制 代酸 （2）高血钾在临床麻醉中的意义 对抗非去极化肌松药，肌松药量加大 最大危险使心脏阻滞、心缩无力甚至停搏 增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用 易导致呼吸肌麻痹，呼吸困难,（3）术中促发高血钾的因素术中促发高血钾的最危险的因素是
10、用琥珀胆硷。尤其在烧伤、创伤、破伤风、截瘫、偏瘫、多发性硬化症、肌营养不良、脑病、闭合性脑外伤、帕金森病、外周神经损伤后机体麻痹、肾衰时使用琥珀胆硷尤为危险。,（4）治疗 钙剂：10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10 20ml 高渗碱性钠盐 1M乳酸钠、5%NaHCO3分别 60ml和100mla. 补充血容量稀释Kb. 纠正酸中毒c. K转移至细胞内d. Na对抗K对心肌作用 25% 50% GS 100 200 ml 胰岛素 （4 g 糖 1 u RI） 阿托品, 排钾 : 1. 若无肾功能衰竭盐皮质激素 利尿剂2. 有肾功能衰竭透析,（二）镁紊乱1、低镁血症：Mg2+ 0.8mmol/L 低
11、镁在临床麻醉中的意义 低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，局部麻醉药易中毒、惊厥 易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）低镁心肌梗塞相似的ECG低钾ST下移，P波低平，U波 促发肾上腺素类药物引起的心律失常 处理 MgSO4 1.0 2.5 g + GS 20 40 ml iv MgSO4 2.5 g + GS 500 ml ivgt,2、高镁血症高镁血症在临床麻醉中的意义 神经肌肉应激性降低 中枢抑制 心血管功能低下 与麻醉药及肌松药有协同，应减少麻醉药及肌松药的用量,3、镁剂在临床麻醉中的应用 产科作用：控制妊高症 嗜铬细胞瘤：对抗儿茶酚胺引起的心律失常 心血管手术麻醉：心肌缺
12、血再灌注损害有保护作用顽固性室速和房速有效 心肌梗塞、破伤风患者用MgSO4防止心律失常 休克病人应用MgSO4、ATP,（三）钙平衡紊乱 正常2.1 2.5 mmol/L1、低钙一般发生在大量快速输液过程中，主要危害减弱心肌传导及收缩性，可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正。2、高血钙 4.2 mmol/L危险致命高血钙常见于甲旁亢、骨软化症、代谢性骨瘤、肾疾患、妊娠哺乳妇女，主要危害肌肉应激性减低、心动过缓与不齐，用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗。,（四）钠平衡紊乱1、低血钠 低血钠主要危害为中枢神经系统抑制甚至发生脑水肿 低钠必然会引起水排出过多及进入细胞水引起低血容量性休克 低钠引起心脏抑制，处理中
13、应用平衡液或高渗盐水 2、高血钠 高血钠常见于肾病综合症、肾上腺皮质功能亢进、蛛网膜下腔出血、脑瘤、继发性醛固酮增多症等情况 血钠增高引起细胞外液增加，导致高血压、浮肿、肺水肿、麻醉中应特别注意插管应激 血管扩张药、禁盐、利尿,四、体液疗法,重点：1. 缺水量的判断2. 补液的原则,（一）体液疗法的总原则1. 从三个方面估计体液的损失量（1）病人入院前的累积损失量（2）每日继续损失量（3）每日生理需要量,2. 分二个阶段执行输液计划抢救阶段（8 12 小时):补累积损失量为主维持阶段 （后12 16 小时): 补继续损失量及生理需要量为主 3. 首先满足有效循环容量，其次纠正并维持功能性细胞外
14、液 4. 要建立体液疗法的监测,（二）体液疗法的实施1. 累积损失量的补充（1）定脱水的性质（2）定脱水的程度（3）定补液种类与速度2. 继续损失量与生理需要量的补充（1）补充继续损失量 原有病理性损失未能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等 新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等一般入院后即应记出入量常在补给累积损失量后6小时开始补给根据丢失液体的成分选择不同的液体补给,（2）正常需要量的补充不显性失水 800 ml尿量 1500 ml去除内生水 300 mlNaCl 75 mmolKCl 40 mmol葡萄糖 150 g,10% GS 1500 ml 生理盐水(0.9% NaCl) 500
15、ml 10% KCl 30 ml2030 ml,300 Cal/L，Na+ 38，K+ 20，Cl 58 mmol/L,小结：1. 病人入院24小时的补液计划 累积损失量的1/2 2/3（8 12 h内输入） 继续损失量（6 h开始补给） 正常需要量（6 8 h后开始补给）10%GS 1500 ml生理盐水 500 ml10% KCl 30 ml2. 入院后第2个24 h补液计划 累积损失量的1/3 1/4 （液体种类同第一日） 继续损失量（按第一日出量记录调整） 正常需要量（按尿量记录调整）,根据丢失液体的性质而异,2030 ml,24 h内均匀输入,（三） 体液疗法的临床监测根据监测的结果
16、不断调整输液方案a. 判断累积损失量难免不够准确b. 病情是不断变化的c. 液体疗法与心、肾、肺、的功能密切相关1. 体重：短期内体重的增减反映液体量的增减2. 出入量记录 尿量、各种引流量（胃肠减压，胆道引流） 呕吐与腹泻 创口渗出或引流量（敷料称量） 呼吸与出汗干燥 10 ml/kg 微汗 11 17 ml/kg深快适当增加 中汗 17 35 ml/kg 大汗 35 ml/kg,3. 尿检验：尿量、尿比重、尿pH、尿Cl 4. 血液检验 电解质 Na+ 、K+、 Cl 、Ca2+ 、Mg2+ 、AG 酸碱度 HCO3 、BE、SB、AB、PaCO2及 pH等 血球比积 Hct,5. 血流动
17、力学监测中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系 CVP 动脉压 临床判断 可采取的措施低 低 血容量不足 快速补液低 正常 血容量轻度不足 适当补液高 低 心功能不全 限制入量及速度、 强心药或扩血管药高 正常 外周血管阻力增加 限制入量与速度、用扩血管药正常 低 心功能不全 限制入量与速度、强心药、考虑应用缩血管药物,肺循环阻力增加,外周循环阻力下降,6. 血管外肺水测定（EVLW）EVLW 输液量 减慢方法欠准确,血液稀释的临床应用,术中急性血液稀释,急性等容量血液稀释(Acute Normovolaemic Haemodilution, ANH) 急性高容量血液稀释(Acute H
18、ypervolaemic Haemodilution, AHH) 急性非等容量血液稀释(Acute Unnormo-volaemic Haemodilution, AUH),急性超容量血液稀释的定义,短时间内（通常在1小时内） 以高于正常的补液量（20ml/kg)和速度输入晶体和胶体液 使循环血容量处于超过正常生理水平，同时伴有血液稀释，粘稠度下降,AHHD的作用,补充禁食水导致的生理性失水 补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足 为手术失血提供代偿贮备 为建立理想麻醉状态提供基础,AHHD的目的和优点,维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注 减少术中血液的损失 减少各种输血反应和输血传染疾病
19、 减少对库血的需求 优点：操作简便，节约时间和费用,AHHD的实施方法,Mielke等从外周静脉用快速输液泵以每分钟100ml的速度输入15mlkg-1的羟乙基淀粉溶液，并用异氟醚扩张血管 Fukusaki等通过一次性输入1000ml 6%HES完成AHHD，并用PGE1扩张血管,AHHD的实施方法,Singbartl等在整个手术过程中，通过容量扩张20(估测血容量)实现AHHD Wysocki等在1015分钟内经静脉输注1000ml生理盐水达到血液稀释的目的 Van Daele等的方法是分三步，每一步均在10分钟内输入右旋糖酐和RL各500ml,AHHD的相对禁忌证,心脏疾患：如不稳定型心绞
20、痛，严重充血性心衰，未控制的高血压，严重主动脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变 其他重要脏器(肺脏、肝脏、肾脏等)功能严重不全 Hb100g/L，Hct30,白蛋白25g/L,脓毒症,凝血障碍,颅内高压,急性高容量血液稀释的弱点,扩容效力有限 血管固有容量有限 静水压增高，体液渗至组织间隙 容量负荷过重 麻醉深度不够充分，血管未充分扩张 短时间快速补充大量液体，心脏前负荷迅速增加，可能造成心血管系统异常,急性等容量血液稀释,在动脉放血的同时，从静脉内输注等容量的晶体或胶体的血液稀释方法。VL=EBV*(Hcto-HctF)/HctaveVL = 抽血量 EBV=估计血容量Hcto= 放血前Hct
21、 HctF=放血后Hct Hctave=(Hcto+HctF)/2 抽出血液的平均 Hct,急性等容量血液稀释 多位学者用数学模式研究发现，ANH节约用血潜力有限 Wahr等报道（1996）ANH平均节约用血95 ml，最多者也仅节约204 ml Bryson等统计24份ANH报告（共包括1218位病人），发现ANH并不减少异体血输入,急性等容血液稀释的弱点,等容血液稀释在采血后期由于稀释液的作用所采血液的HCT发生显著降低 等容血液稀释为达到目标HCT，采血量和补液量均较大，增加操作难度,ANH和AHH的比较,当术中失血量 40%血容量时，AHH和ANH对术后Hct无明显差异，且无后者血液回
22、输时产生的短暂但严重的高血容量现象 Mielke等在全髋置换术病人中分别给予ANH和AHH，发现术中、术后Hb、血小板计数、凝血指标、异体血需要量均无显著差异。ANH需时58分钟，花费63.6美圆；AHH需时16分钟，花费32.75美圆。,急性非等容量血液稀释,目的 保证所采血液的HCT与基础值相仿 避免快速扩容稀释后容量负荷过重 方法 术前即时采血，采血时不补液，采血量为患者预计血容量的10 - 15% 采血后快速补充2 - 2.5倍于采血量的等效晶体液或胶体液,现在的观点,80年代进行控制性降压，减少术中出血 90年代初，结合控制性降压和急性等容量血液稀释减少术中出血 90年代末，结合控制性降压、血液稀释和术中自体血回输 90年代末，开始急性非等容量血液稀释的临床实践,选择血液稀释方法的依据,Hct 40%的病人适合进行ANH，但病例数较少,谢 谢,
