1、2018/10/26,1,结核性脑膜炎,TUBERCULOUS MENINGITIS 儿科 刘伏玲,2018/10/26,2,定义 发病机理 Pathogenesis 病理 Pathology 临床表现 诊断 鉴别诊断 Differential diagnosis 并发症及后遗症 Complications and sequels 治疗 预后 Prognosis,结脑,结核性脑膜炎,2018/10/26,3,结脑是小儿结核病中最严重的类型;常在原发感染1年内发生; 尤其3 6个月内； 3岁小儿多见, 约占60%;发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数可以治愈，但常因诊断不及时和治疗不当而导致
2、后遗症甚至死亡;因此早期诊断，合理治疗是改善本病预后的关键。,结脑,结脑,Definition,2018/10/26,4, 主要途径： 结核菌血液血脑屏障(BBB) 脑脊液脑膜炎 其他途径： 1.结核菌血液扩散脑实质/脑膜小结核瘤 破溃后结核菌珠网膜下腔及脑脊液 炎症。 2.少数由邻近组织的感染扩散所致。血脑屏障（hematoencephalic barrier) 脑脊液（cerebrospinal fluid) (CSF),Pathogenesis,结脑,2018/10/26,5,1. 脑膜病变 2. 颅神经损害 3. 脑部血管病变 4. 脑实质病变 5. 脑积水及室管膜炎 6. 脊髓病变,
3、Pathology,结脑,2018/10/26,6,1. 脑底部脑膜病变：软脑膜弥漫充血 (congestion)、水肿 (edema)、炎性渗出 (inflammatory exudation)，并形成许多结核结节 (tubers)。 珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，在脑底储池中的渗出物中有上皮样细胞、郎汉氏细胞及干酪坏死。,结脑,Pathology,2018/10/26,7,结脑,2. 颅神经(encephalic nerves)受损：炎性渗出包围挤压颅神经出现颅神经受损症状。常见： （面 N） （动眼 N ）（滑车 N ） （外展 N ）（视 N）,Pathology,2018/10/26
4、,8,结脑,3. 脑部血管病变：早期急性动脉炎 (arteritis)。病程长的增殖病变明显栓塞性动脉内膜炎重者脑组织梗死（infarct）、缺血 (ischemia)、软化 (malacoma)偏瘫 (hemiparalysis)。,Pathology,2018/10/26,9,结脑,4. 脑实质病变：脑膜病变累及脑实质脑膜脑炎; 脑结核瘤。5. 脑积水及脑室管膜炎：脑室管和脉络丛受累。脑脊液循环受阻脑积水(hydrocephalus)。6.脊髓病变 ：脊膜、脊髓及脊神经根受累。珠网膜下腔可完全闭塞。,Pathology,2018/10/26,10,2018/10/26,11,脑积水,201
5、8/10/26,12,2018/10/26,13,脑积水落日眼,2018/10/26,14,2018/10/26,15,2018/10/26,16,2018/10/26,17,Clinical manifestations,一般症状：主要为结核中毒症状。包括全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安(restless sleep)、性情和精神状态的改变及功能障碍症状。,结脑,2018/10/26,18,中枢神经系统症状 CNS:1. 颅内压增高症状 (increased ICP)2. 颅神经损坏症状3. 脑膜刺激症状4. 脑实质刺激性或破坏性症状5. 脊髓障碍症状,结脑,Clinical manife
6、stations,“两颅、两脑、一脊髓”,2018/10/26,19,典型结脑多起病缓慢 根据临床表现和病程分3期,早期（前驱期）： 约12周 中期（脑膜刺激期）：约12周 晚期（昏迷期）： 约13周病程一般34周，有时少于2周， 也有延至1月以上者。,结脑,2018/10/26,20,早期（前驱期） 1-2周,性格改变：少言、懒动、易倦（drowsiness）、烦躁(dysphoria)、易怒(irritable disposition)等。 一般结核中毒症状和消化道症状：发热、纳差、 盗汗、消瘦、呕吐、便秘(constipation) 、婴儿可腹泻 (diarrhea)。 年长儿述头痛（轻
7、微或非持续性）。 年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡(somnolence)等。,结脑,Clinical manifestations,2018/10/26,21,Clinical manifestations,1. 颅内压增高表现： 剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥(convulsion)等。婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。 2. 脑膜刺激征阳性：颈抵抗(stiff neck)，Kernig征及 Brudzinski征阳性。 3. 颅神经障碍：最常见面N、其次动眼N和外展N。 4. 脑炎体征：定向、运动、语言障碍。 5. 眼底：视乳头水肿(papilledema)、视N炎、脉络膜粟粒结核结节等。
8、,结脑,中期（脑膜刺激期）约1-2周,2018/10/26,22,2018/10/26,23,晚期（昏迷期）约1-3周,上述症状加重。意识障碍(disturbance of consciousness)半昏迷 昏迷(coma)。 阵发性或强直性惊厥（频繁发作）。 极度消瘦、水盐代谢紊乱。 最终颅内压急剧增高 脑疝(cerebral hernia）死亡。,结脑,Clinical manifestations,2018/10/26,24,不典型结脑的几种情况 1,1. 婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为第一症状。 2. 早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精神障碍。 3. 早期出现脑血管损害，表现为肢
9、体瘫痪。,结脑,Clinical manifestations,2018/10/26,25,不典型结脑的几种情况 2,4. 同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。5. 其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症 状和体征掩盖。6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型(forme fruste)。,结脑,Clinical manifestations,2018/10/26,26,结脑分4型 （按病理变化、临床表现、病情轻重）,1. 浆液型：早期病例，渗出物只限于脑底。 2. 脑底脑膜炎型：最常见类型，多为中期病情较重。无脑局灶性症状。脑脊液典型改变。 3. 脑膜脑炎型：占44%，预后差。脑膜脑实
10、质均受累，可偏瘫、失语。CSF轻，与临床不平行。 4. 脊髓型：出现脊髓和神经根障碍。多见于年长儿，临床恢复慢，常有截瘫等后遗症。,结脑,Clinical manifestations,2018/10/26,27,Diagnosis,早期诊断是治疗成功的关键,结脑,2018/10/26,28,（一） 病史, 结核接触史：大多有接触史 既往结核病史：尤其在1年内 近期传染病史：常为恶化诱因 卡介苗接种史：约92%未接种,结脑,Diagnosis,2018/10/26,29,（二）临床表现,凡遇有原发结核病或粟粒性 结核病的患儿发现早期症状，即 应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断。,D
11、iagnosis,结脑,2018/10/26,30,（三）脑脊液检查,结脑,Diagnosis,2018/10/26,31,（三）脑脊液检查,常规：压力，外观无色透明或毛玻璃样。WBC多在50500106/L，以淋巴细胞为主，静置1224h可呈蜘蛛网状薄膜。涂片阳性率高。生化：蛋白，多在13g/L。 糖和氯化物同时减低为结脑的典型改变。,Diagnosis,结脑,2018/10/26,32,蜘蛛网状薄膜,2018/10/26,33,（四）其他检查,1. 胸部X线检查，脑CT或MRI扫描 2. PPD试验 3. 抗结核抗体测定（脑脊液） 4. 聚合酶联反应（PCR)（脑脊液） 5. 结核菌抗原检
12、测 6. 脑脊液淋巴细胞亚群 7. 脑脊液免疫球蛋白测定,Diagnosis,结脑,2018/10/26,34,Differential Diagnosis,1.化脓性脑膜炎（purulent meningitis)化脑病变主要在脑顶部，临床少见颅神经瘫痪，主要鉴别在脑脊液检查脑脊液： 外观混浊似米汤样；WBC增多1000106/L ；中性粒细胞为主；蛋白增高；糖减少或消失。 见P415表16-1,结脑,2018/10/26,35,2.病毒性脑膜炎 (viral meningitis) 起病较急，早期脑膜刺激征明显。脑脊液： 无色透明；白细胞50-200106/L；淋巴为主；蛋白可 轻度增高；
13、糖和氯化物正常。,结脑,Differential Diagnosis,2018/10/26,36,3.隐球菌脑膜炎 (cryptococcal meningitis),起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。 多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。 病初多无发热，颅高压症明显。PPD试验阴性，抗结核治疗无效。脑脊液：蛋白细胞分离，糖明显；涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。,Differential Diagnosis,结脑,2018/10/26,37,墨汁染色见到厚荚膜的发光亮圆形菌体,2018/10/26,38,鉴别诊断,鉴别诊断,结脑,2018/10/26,39,以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性
14、粒细胞和 单核样细胞。图中下方可见一泡沫浆细胞。,结 脑 脑 脊 液 检 查,2018/10/26,40,典型的嗜中性粒细胞反应,化 脑 脑 脊 液 检 查,2018/10/26,41,病毒脑典型的淋巴细胞反应,病 毒 脑 脑 脊 液 检 查,2018/10/26,42,4. 脑肿瘤(cerebroma)一般无发热、抽搐(tic)、昏迷；颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行；脑脊液改变轻微；结核菌素试验阴性；脑部CT或MRI有助诊断。,结脑,Differential Diagnosis,2018/10/26,43,最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前3种是结脑致死主要原因。
15、严重后遗症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语癫痫(epilepsy)、尿崩症(diabetes insipidus) 等。 早期后遗症少，晚期后遗症多（约占2/3）,结脑,并发症及后遗症 (complications and sequels),2018/10/26,44,Treatment,一般治疗,Treatment,结脑,抗结核治疗,降低颅高压,糖皮质激素,对症治疗,两个重点环节,2018/10/26,45,（一）一般治疗,切断与结核病人的接触； 卧床休息，重视营养饮食； 精心护理，防止褥疮及坠积性肺炎； 昏迷者鼻饲，保证入量。,结脑,Treatment,2018/10/26,46,
16、（二）抗结核治疗 选用易透过血脑屏障的杀菌药,1.强化治疗阶段： 疗程34个月2.巩固治疗阶段： 总疗程不12个月,结脑,Treatment,2018/10/26,47,（二）抗结核治疗,1.强化治疗阶段： 四联INH、RFP、SM及PZA 34个月。 INH：每日1525mg/kg，开始12W 将INH日总量的一半加入10%GS中静滴，余量口服，待好转后改为全日量口服。2.巩固治疗阶段：INH+RFP/EMB。 RFP/EMB 912个月。 总疗程不12个月，或CSF恢复后继续治疗6个月。 早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9个月。,结脑,Treatment,2018/10/26,4
17、8,（三）降低颅高压,1. 脱水剂：20%甘露醇(mannitol)作用：通过回吸收CSF达到降颅压效果。用法：0.51.0g/kg/次，于30分钟内快静脉推注，4 6 小时一次，24次/日；脑疝时可达2.0 g/kg/次； 2 3日后逐渐减少次数。一般用710天。,结脑,Treatment,2018/10/26,49,控制颅内压,2.利尿剂：乙酰唑胺 (diamox)作用：系碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶的作用，使脑CSF生成减少，降低颅压。用法：于停用甘露醇前12天加用，每天2040mg/kg （0.75g/d)口服，可用13个月或更长。,结脑,2018/10/26,50,控
18、制颅内压,3. 侧脑室穿刺引流适应症：急性脑积水用其它措施无效或 疑有脑疝形成时，同时可侧脑室给药。一般每日 50200ml,可持续13周。 4. 腰穿减压及鞘内注射适应症：1.颅压较高，激素和甘露醇效果不佳；2.炎症控制不好以致颅高压难于控制；3.CSF蛋白在3g/L以上者。 5. 分流手术 ：难治性梗阻性脑积水。,结脑,2018/10/26,51,腰穿减压及鞘内注射方法,适当放出一定量脑脊液以减轻颅压 3岁每次注入 INH 20-50mg地塞米松 2mg；3岁剂量减半；开始每日1次，1周后酌情隔日1次1周2次 1周1次， 2-4周为1疗程。,结脑,2018/10/26,52,（四）糖皮质激
19、素 (glucocorticoid),肾上腺皮质激素(adrenocortical hormone)：原则：必须与有效的抗结核药同时应用。时间：越早越好。作用：控制炎症渗出，减少粘连，利于CSF循环。,结脑,2018/10/26,53,用法：一般用泼尼松（强的松）口服,12 mg/kg/d （45 mg/d），一个月后渐减量， 疗程812周。 或用地塞米松每日0.251mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日510mg/kg静点3 5天后改为强的松口服。,2018/10/26,54,（四）对症治疗,控制高热: 化学药物降温 物理降温。控制惊厥: 安定、苯巴比妥、水合氯荃等。,2018/10
20、/26,55,（四）对症治疗,1. 抗惊厥 10%水合氯醛(chloral hydrate)：射肛，作用快，副 作 用 小， 0.5ml/kg/次。 苯巴比妥(phenobarbital ,luminal 鲁米那)：10mg/kg 肌注，20分钟后可重复。 安定(diazepam)：0.30.5mg/kg静注，5分钟内效，但作用短暂，15分钟后可重复。,结脑,2018/10/26,56,2.纠正水、电解质紊乱 对症治疗,(1). 稀释性低钠血症: 3%氯化钠静滴, 612ml/kg/次，可提高血钠510mmol/L, 同时控制入水量。（尿少，头痛，频吐，惊厥甚至昏迷） (2). 脑性失盐综合症
21、：用2：1等张含钠液补充部分失去的液体后，酌情补3%氯化钠提高血钠浓度。（醛固酮分泌 /促尿钠排泄激素 ） (3). 低钾血症： 0.2%氯化钾等张液静滴或口服补钾。,结脑,2018/10/26,57,随访观察,复发病例绝大多数在2-3年内。 停药后随访观察至少3-5年。 凡临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束2年内无复发，方可认为治愈,结脑,2018/10/26,58,预后 与下列因素有关：,治疗早晚：早期治疗预后好。 结核病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型差。 年龄：小婴儿起病急，发展快，病死率高。 结核菌耐药性：原发耐药菌株预后差。治疗方法：剂量不足、方法不当，使病程迁延，易出现并发症。,结脑,2018/10/26,59,小结,1. 结脑临床表现 ：早、中、晚期的各自特点。2. 结脑的CSF变化；与其他脑膜炎的CSF鉴别。3. 结脑治疗的两个重点环节。 抗结核治疗降低颅高压,结脑,2018/10/26,60,谢谢！,
