1、脑血管病颅内压升高的处理,郑州大学第一附属医院 神经内科 许予明20110331,2,脑水肿与颅内压（intracranial pressure,ICP）增高是急性重度脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、颅内感染等疾病的常见并发症，是造成患者死亡的重要原因。,内容,颅内压升高的原因 颅内压升高的评估 颅内压升高的监测 降颅压治疗的传统措施 降颅压治疗的新措施 高渗盐水在脑血管病颅内压升高中的应用研究,3,颅内容积的组成,脑 + 血液 + 脑脊液 80% + 10% + 10%,4,颅内压升高的原因,脑体积增大全脑水肿局部水肿 脑血流量增加静脉回流受阻高碳酸血症低氧血症自动调节功能缺陷麻醉
2、药物充血 脑脊液循环障碍脑脊液循环通路受阻或回吸收障碍 占位效应脓肿 肿瘤 出血,5,创伤时颅内容积的组成,脑 （颅内压力的80%来自于脑，脑实质含水量7580%, 脑体 积增大来源于水肿）血管源性水肿细胞毒性水肿间质性水肿 血液 （通过自身调节保证CBF的稳定）CBF的稳定取决于：脑灌注压脑代谢需求PCO2(PH)PO2 脑脊液 （可能由于炎症、水肿或占位阻塞脑脊液回吸收）,6,7,8,颅内压升高的机制,Monroe-Kellie Doctrine CPP=MAP-ICP Cerebral Blood Flow（CBF）,9,概念,ICP CPP MAP CBF,10,11,Monroe-K
3、ellie Principle,（1）脑组织（2）血液（3）脑脊液,12,ICP,Hernia !,不同年龄段的正常ICP,13,颅内压升高定义,成人ICP持续高于20mmHg超过20分钟,14,1. Enrione MA. Current concepts in the acute management ofsevere pediatric head trauma. Clin Ped Emerg Med 2001;2:28-40.,CPP = MAP - ICP,15,不同年龄段最低允许CPP,16,目标,保证CPP60 mm Hg 控制CBF 控制ICP 1.Maintain ICP at
4、 less than 20 to 25 mm Hg. 2. Maintain CPP at greater than 60 mm Hg by maintaining adequate MAP. 3. Avoid factors that aggravate or precipitate elevated ICP.,17,CPP与CBF,18,CBF=CPP/CVR,19,CO2与CBF,20,O2与CBF,21,内容,颅内压升高的机制 颅内压升高的评估 颅内压升高的监测 降颅压治疗的传统措施 降颅压治疗的新措施 高渗盐水在脑血管病颅内压升高中的应用研究,22,常见征象,头痛 恶心 呕吐 视乳头
5、水肿,23,24,14. Hickey JV. The Clinical Practice of Neurologicaland Neurosurgical Nursing. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams 2004.,25,13. Stubgen J-P, Caronna JJ. Coma. In: ParilloJE, Dellinger RP, eds. Critical Care Medicine:Principles of Diagnosis and Management inthe Adult. St Louis, Mo:
6、 CV Mosby Inc;2002:1259-1277. 14. Hickey JV. The Clinical Practice of Neurologicaland Neurosurgical Nursing. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams 2004.,ICP监测指征,GCS评分3-8分（复苏后） 1.入院CT不正常：A 血肿B挫裂伤C水肿D脑疝E四脑室受压 2.入院CT正常加以下2项以上：年龄大于40岁异常姿势（去皮层或去大脑）收缩压低于90mmHg,26,27,内容,颅内压升高的机制 颅内压升高的评估 颅内压升高的监测 降
7、颅压治疗的传统措施 降颅压治疗的新措施 高渗盐水在脑血管病颅内压升高中的应用研究,28,颅内压升高的监测,29,监测手段,颅内有创监测技术 脑室内最准确，金标准 蛛网膜下腔 硬膜外或硬膜下 腰椎穿刺监测技术 无创颅内压监测技术,监测手段优缺点对比,32,颅内有创ICP监测技术,33,颅内有创ICP监测技术,34,颅内有创ICP监测技术,ICP波形,1. 3个波，P1，P2，P3 2. P1反映心血管收缩传导至脉络丛的搏动，波幅最高； 3. P2反映相对脑容积，在颅内占位迅速扩大（如出血或肿瘤）时升高； 4. P3，最低； 5. 正常P1P3阶梯型下降； 6. P3之后，下一个P1之前还有其他代
8、表脑静脉系统搏动的波形。,35,Intracranial Compliance,简言之，脑对刺激的承受能力ICP应该很快（5min内）恢复正常或基线水平,36,如何知道顺应性下降？,三种常用方法 注水试验 刺激后20-25minICP恢复正常 ICP波形改变,37,Intracranial Hypertension: Monitoring and Nursing Assessment，Richard Arbour，CRITICALCARENURSE Vol 24, No. 5, OCTOBER 2004 25,39,无创ICP监测技术,重庆海威康NIP系列,原理,闪光视觉诱发电位：FVEP F
9、VEP反映了从视网膜到枕叶皮视觉通路的完整性 ICP持续增高时，易产生视通路神经损害，神经元及纤维缺血缺氧，代谢障碍，神经电信号传导阻滞，闪光视觉诱发电位波峰潜伏期延长,40,FVEP-Latency典型波形对照,波形识别基线以上为负波（Negative,N）III波（NIII）特征:（1）较早出现的大波峰，其波幅较大；（2）该波前边或后边为明显的波谷；（3）闪光时应该注视：屏幕上的某一位置若累计重复出现910次幅值较大的明显波峰，一般该峰就是波，即可及时中断，以保留波的典型状态。 （4）出现双高峰，且两个大波峰间距较宽大时， III波为第二个大波峰。注意事项：（1）最右边有时会出现整个界面中
10、幅值最大的波峰，这是后放大不是波，某些患者的后放大很突出，注意避免误判；（2）在绝大多数情况下，波是整个界面中幅值最大的波峰。,图4-2 脑梗塞,图4-3 脑出血(右基底节区),图4-4 严重缺氧性脑病,图4-5 脑积水,图4-7 急性硬膜下血肿,图4-8 脑膜炎,图4-9 脑出血(双高峰，波应为后一高峰),内容,颅内压升高的机制 颅内压升高的评估 颅内压升高的监测 降颅压治疗的传统措施 降颅压治疗的新措施 高渗盐水在脑血管病颅内压升高中的应用研究,50,降颅压治疗的传统措施,特定的头位机械通气保持血流动力学、水电解质及代谢平衡镇静、止痛、神经肌肉阻滞药物预防和控制癫痫发作以及特异性治疗包括过
11、度通气、甘露醇、呋塞米应用、脑脊液引流、排除占位效应、巴比妥、升高平均动脉压、皮质激素（不推荐）,51,头位,头部处于“中间” 位置 头端抬高30,52,机械通气,SaO2 95% PEEP：3 - 5 cm H2O PaCO2：30-40 mmHg 避免经验主义的过度通气 脑疝征象时使用过度通气,53,过度通气,适应证： 脑疝征象或ICP超过40mmHg 机制： 低碳酸血症引起脑血管迅速收缩CBV下降ICP下降,54,甘露醇,大量证据支持甘露醇用于颅高压的控制 剂量： 0.25 0.5 g/kg (1.25-2.5 ml/kg of a 20% solution) 仅在严重颅高压时使用，持续
12、滴入 每天不超过3个剂量，否则在脑组织积聚引起水肿加重,55,56,57,中华神经科杂志.2010,40（2）：1-8.,58,呋塞米,可通过减少脑脊液生成，增加肾远曲小管水排出来降低颅内压 与甘露醇合用效果增加，在使用甘露醇后15min使用效果最佳，剂量1 mg/kg 合并低血压的患者使用呋塞米会加重系统低血压，因此应先纠正低血压再使用,59,脑脊液引流,特别适用于有脑室内置管监测ICP的患者 开放管道1min，使脑脊液流出 持续开放需经神经外科医师评估,60,巴比妥,大剂量巴比妥降低ICP有效 有研究提示大剂量巴比妥可降低任何降颅压措施均无效的患者的死亡率* 不推荐预防性应用,61,*Br
13、ain Trauma Foundation .Use of barbiturates in the control of intracranial hypertension. J Neurotrauma 2000;17:527-30,巴比妥（续1）,降低颅内压机制：改变血管张力，抑制脂质过氧化，抑制氧自由基生成，抑制脑代谢 目标：脑电活动爆发抑制 （通过EEG监测） 副作用：低血压、复苏毒性,62,爆发抑制,63,巴比妥（续2）,需严密监测，以防血流动力学不稳定或脑低血容量性缺氧(SjvO2 42%) 常用苯巴比妥，冲击剂量10-15 mg/kg ，给药1-2 hours，之后1 mg/kg/
14、hour维持，可增加至2 to 3 mg/kg/hour，直至EEG出现爆发抑制 也可使用硫喷妥钠，冲击剂量4-6 mg/kg，维持剂量1-5mg/kg/hour.,64,升高平均动脉压,目的：维持CPP。可用措施有：1.保证血容量正常（如果必要，可补液）；2.给予多巴胺 5-15 g/kg/min，特别是使用巴比妥的情况下；3.缩血管药物，如去甲肾上腺素(0.05-1 g/kg/min)或苯肾上腺素(0.1-0.5 g/kg/min).,皮质激素,大量证据表明皮质激素不能降低ICP，也不能改善预后，因此不推荐使用,66,Role of steroids. J Neurotrauma 2000
15、;17:531-35,内容,颅内压升高的机制 颅内压升高的评估 颅内压升高的监测 降颅压治疗的传统措施 降颅压治疗的新措施 高渗盐水在脑血管病颅内压升高中的应用研究,67,降颅压治疗的进展,高渗盐水 低温疗法 开颅减压 Lund Therapy 地塞比诺,68,69,高渗盐水,高渗盐水（hypertonic saline）是指浓度高于0.9%的氯化钠溶液，即高张液。 常见的有2 %、3 % 、7.5 % 、10 % ，23.4 %的盐水。,Hayden White，David Cook，Bala Venkatesh. Anesth Analg 2006;102:1836-46,高渗盐水,作用机
16、制 基于学说：组织渗透压比CBV 和BBB通透性 造成脑水肿的作用强 HS还有血流动力学、血管调节、免疫调节作用,70,71,高渗盐水的历史,1919 年Weed 和McKibben 最早描述其作用，发现静脉输注30的氯化钠溶液后，麻醉中猫的脑实质体积明显缩小。1988年Worthley等最早在临床上对两位甘露醇治疗无效的顽固性颅高压患者使用高渗盐（29.2%）获得明显降颅压效果并有肾功能的改善,使高渗盐水在降颅压中的作用引起普遍关注,Weed LH, McKibben PS. Am J Physiol 1919;48:53158. Worthley LI, Cooper DJ, Jones
17、N. J Neurosurg 1988;68:47881. Qureshi A I , Suarez J I. CritCare Med,2000,28（9）:3301-3313.,72,高渗盐水的作用机制,1.渗透梯度效应 Starling -balance,ions,proteins,Pc,Pif,c,if,Pc = 血管内静水压 Pif = 血管外静水压 if = 血管内胶体渗透压 c= 血管外胶体渗透压,正常情况下， 血脑屏障对钠和氯离子的通透性很低，高渗盐水可以建立有效的渗透梯度，促使脑组织内的水分转移到血管内，起到脱水作用。,Betz AL. J Neurochem 1983;41
18、:11507.,73,74,高渗盐溶液发挥渗透效应要求血脑屏障功能完整性，或者至少部分功能完整实验中发现高渗盐水主要是通过降低非创伤侧或者是血脑屏障完整部分的脑组织的脑含水量来达到降低颅内压的目的,Fenstermacher JD, Johnson JA. AmJ Physiol 1966;211:3416. Zornow MH. J Neurosurg Anesthesiol.1996;8:1757.,75,高渗盐水 hypertonic saline,甘露醇,利,弊,76,2. 改善脑血流,降低血液黏度,改善血管内皮细胞水肿,促进红细胞脱水,降低毛细血管阻力,改善脑组织微循环,血液流变学的
19、改善，增加脑组织灌注和氧供,Noppens R R, Christ M, Brambrink A M,et al.Crit Care Med,2006,34（8):2194-2200,高渗盐水的作用机制. 续1,77,3 免疫调节,高渗盐溶液可降低中性粒细胞在血管内的黏附、激活，减少氧自由基和细胞因子释放，减轻血管内皮损伤。,Zallen G， Moore E ， Tamura D Y， et alJ Trauma， 2000， 48（1）：4548Pascual J L， Khwaja K A， Ferri L E， et al J Trauma，2003， 54（1）：121130,高渗盐
20、水的作用机制. 续2,78,4.其他作用,恢复细胞内正常的钠离子和氯离子的浓度，恢复细胞膜的静息电位水平，保持血脑屏障的完整性。高渗环境有利于维持脑组织细胞结构完整性和细胞支架的稳定性。,Qureshi A I,Suarez J I. Crit Care Med,2000,28（9):3301-3313,高渗盐水的作用机制. 续3,79,高渗盐溶液的副作用,肾功能损害尚不明确，多数临床试验未显示明显的肾损害在一组烧伤病人应用高渗盐的临床试验中存在肾损伤渗透性髓鞘溶解症尚不明确，少数研究有报道慢性低钠血症患者推荐血清Na升高不超过8- 10mmol/L24/hr, 或 0.5-1mmol/L/h
21、r 以防止CPM,Kempski O. Hypertonic saline and stroke. Crit Care Med. 2005;33:259260.,80,颅压反跳持续的渗透治疗可能会导致颅压反跳加重脑水肿和脑损伤血脑屏障的完整性受到破坏的患者， 可能使高渗盐水进入脑组织内，加重脑水肿和脑损伤。高钠血症 严重高钠血症可导致患者发生嗜睡、谵妄、惊厥、意识不清、昏迷甚至死亡,81,高渗盐溶液的合理应用,1. 浓度无统一方案，7.5%及3%的高渗盐水使用较多2. 高渗盐溶液复合胶体液(1) 延长作用时间(2)较少发生过敏反应，羟乙基淀粉首选,82,适应症：1. 有临床或影像学证据的继发于
22、脑水肿的颅内压升高或ICP检测15mmHg； 2.以下情况可见的症状性脑水肿；神经外科术后 脑肿瘤 脑创伤 脑梗塞及脑出血 3. 扩容 自主神经紊乱，脊髓休克，3H疗法 4. 抗利尿激素分泌异常综合症 (SIADH)/存在血管痉挛风险的SAH秏盐综合征或低血容量及休克患者。,83,禁忌症：(1)血Na高于155mmol/L(2)血浆渗透压320mOsm/L(3)肾功能障碍(4)低钾血症(5)肝硬化(6)心衰(7)肺水肿,84,给药：1. 2%高渗盐水：可周围静脉给药，75-150ml ,1-2ml/kg/hr.需要更强的疗法可30分钟内快速滴注250ml。3%高渗盐水需中心静脉通路给药，若需周
23、围静脉通路给药不超50ml/hr，时间2hr23.4%高渗盐水： 只能中心静脉通路给药，30ml，静脉滴注超过20 分钟，必要时可6小时后重复应用。,85,2. 目标值：（1）将血钠维持在145-155mmol/L；（2）升高的速度控制在0.5-1mmol/L/hr,86,3. 监测指标：(1) 生命体征 2小时1次(2) 持续指脉氧监测(3) 每日体重(4) 中心静脉压监测(5) 血浆渗透压监测，每日2次(6) 肝肾功，血糖，电解质，12小时一次,87,4. 注意事项：（1）血栓性静脉炎 渗漏会引起组织坏死（2）低血压（输液速度相关的）（3）凝血障碍（4）电解质紊乱（高血钠，低血钾，高血氯）
24、血Na的升高应控制在8-12mmol/L/24/hr,或 0.5-1mmol/L/hr以防止CPM,88,4. 注意事项：(5) 代谢性酸中毒（非阴离子间隙增大）（6）肾功能损害 少尿或无尿（7）充血性心衰及肺水肿 （8）避免给亚急性的或慢性的低钠血症患者应用（Na130mmol/L），以预防CPM,89,90,91,对常规降颅压治疗无效 Einhaus等的研究显示HTS可以使ICP降低50%，其后多项临床试验显示了HTS对顽固性颅高压的有效性及安全性。Einhaus SL, Croce MA, Watridge CB, et al. J Tenn Med Assoc 1996;89:812H
25、artl R, Ghajar J, Hochleuthner H. Zentralbl Chir 1997;122:1815Horn P, Munch E, Vajkoczy P, et al. Neurol Res 1999;21:75864Schatzmann C, et al. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1998;71:313Battison C, Andrews PJ.Crit Care Med 2005;33:196202;discussion 57 - 8.,高渗盐用于难治性颅高压,92,目 的: 评估静脉应 23.4% 高渗盐 (8008 mOsm/
26、L) 对难治性颅高压（RIH）的疗作用实验设计: 回顾性研究干预措施: 30 mL 23.4%高渗盐水静脉注射 。,93,结论 （1）静脉快速23.4%注 射高渗盐水能够降 低难治性颅高压患者ICP升高CPP. （2）效果可以持续几个小时且未显示有血容量的降低。,94,甘露醇与高渗盐,Schwarzl998、Lilit2005和Francony 2008研究均显示HS组降低ICP值百分比明显高于甘露醇组，提高降压幅度约9-13，且HS组比甘露醇组起效亦更快(6.0 min VS8.7min)。Vialet2003研究以“颅高压事件”(ICP25 mmHg)作为观察指标，结果发现HS组24 h内
27、“颅高压事件”数明显少于甘露醇组(68个vs133个)。且“颅高压事件”所持续时间HS组短于甘露醇组(62 rain v895 min)，发生控制颅高压失败Hs组亦更低(10V870，P001)。,95,Battison2005 研究显示两者处理前后1小时ICP变化，结果HS组降低ICP值明显高于甘露醇组(13mmHgvs7.5mmHg)，且HS组产生最大效应时间提前约20 min。曾红科2004研究提高Hs浓度至234，Hs组降低ICP值百分比高于甘露醇组约7，且其产生最大效应时间提前约20 rnin。,甘露醇与高渗盐,96,甘露醇与高渗盐,高渗盐溶液对颅内高压的治疗作用多次研究表明，高渗盐
28、溶液对于颅内高压患者具有明显的治疗效果，对于甘露醇无效的顽固性颅内高压也有一定的疗效，且作用持续时间较甘露醇长。,开颅减压,既往被认为是作为顽固性颅高压的最后手段 最近有研究提示早期开颅减压降低ICP有效 在恶性MCA梗塞有较多证据（ DESTINY ， DECIMAL， HAMLET），但目的并非评价其降颅压效果,Taylor等人的研究（唯一对比早期开颅减压与传统降颅压措施疗效的前瞻性随机对照研究）：,研究对象：脑外伤患者（儿童），13例手术，14例对照 方法：随机分入手术组或对照组，手术组在外伤后12小时内进行 结果：手术组ICP有未达到显著性的降低(p = 0.057)手术组6月预后优于
29、对照组(p = 0.046),98,手术组和对照组ICP曲线,99,Anna Taylor et al. A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Childs Nerv Syst (2001) 17:154162,48h内手术组和对照组ICP,100,Anna Taylor et al. A randomized trial of very early de
30、compressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Childs Nerv Syst (2001) 17:154162,手术组和对照组6月预后,101,Anna Taylor et al. A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial
31、hypertension. Childs Nerv Syst (2001) 17:154162,低温疗法,32 to 34 C 减少内源性氧自由基，降低脂质过氧化，以及降低CSF中IL-1，血浆IL-6发挥抗炎作用 有3个随机研究，结果相互矛盾。新英格兰医学杂志发表的的2个对呼吸心跳骤停的患者的研究得出了较乐观的结论。,102,低温组和正常温度组6月神经功能结局及死亡率,103,心脏骤停后轻度低温疗法改善神经功能缺损研究,Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.N E
32、ng J Med 2002;346:549-56,心脏骤停后轻度低温疗法改善神经功能缺损研究,104,低温组和正常温度组累积生存概率,Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.N Eng J Med 2002;346:549-56,TREATMENT OF COMATOSE SURVIVORS OF OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST WITH INDUCED HYPOTHERMIA,105,人工低温治疗院外心脏骤停昏迷患者研究,Lund Th
33、erapy,始于瑞典Lund 大学 强调降低脑微循环压力，从而使水肿最小化 与传统常用措施差异较大 在Lund大学应用数十年，已经有乐观的结果发表,106,包括以下几方面： 1.维持正常胶体渗透压，可以通过输注白蛋白或浓缩红细胞 2.降低毛细血管静水压，通过使用美托洛尔或可乐定降低系统动脉压实现 3.通过收缩毛细血管前动脉降低CBV，例如使用低剂量硫喷妥钠和二氢麦角胺避免增加毛细血管通透性的措施，如脑积液引流，大剂量利尿剂，巴比妥类等。开颅减压因为增加脑水肿，被认为是最后的手段。,107,Lund Therapy cont.,Dexanabinol(HU-211),合成的复合物，非精神类的大麻
34、素制剂 起非竞争性NMDA受体拮抗剂的作用 缓冲过氧化氢等自由基的作用，同时抑制TNF合成 I期临床试验显示成人达200mg仍为安全剂量 II期临床试验提示可以缩短ICP高于20mmHg和SBP低于90mmHg的时间 III期临床试验正在进行,Dexanabinol,109,总结：颅高压处理途径,GCS8分 脑CT异常ICP监测 维持CPP高于50mmHgICP高于20mmHg一线干预措施 1.头抬高30 2.镇静 3.PaCO2维持在35-38之间 4.SaO2等于或高于92% 5.CSF引流ICP仍高 CT 二线干预措施 1.轻度过度通气（3.PaCO2维持在35-38之间） 2.甘露醇
35、3.巴比妥ICP仍高 CT 三线干预措施 1.高渗盐溶液 2.轻度过度通气 3.开颅减压4.轻度低温（32-35C）,Treatment of intracranial hypertension。Ktia Giugno,1 Tnia R. Maia,2 Cludia L. Kunrath,3 Jorge J. Bizzi4 Jornal de Pediatria - Vol. 79, N4, 2003,内容,颅内压升高的机制 颅内压升高的诊断 颅内压升高的监测 降颅压治疗的传统措施 降颅压治疗的新措施 高渗盐水在脑血管病颅内压升高中的应用研究,112,midline shift(MLS),St
36、roke 2000;31;1702-1708,IH:CH Ratio IH=梗塞同侧半球，CH=梗塞对侧半球,113,临床应用证据,相关的临床试验数量有限 小样本 不同浓度 证据级别较低,114,结果：HS-HEST16次治疗均有效，甘露醇14次治疗中的10次有效ICP下降：HS-HES组：25分钟后下降11.4 mmHg甘露醇组：45分钟后6.4 mm Hg,Schwarz S, Schwab S, Bertram M,E. Stroke. 1998;29:15501555,115,甘露醇组血钠含量降低3.2 mmol/L ，HS-HES组升高4.1 mmol/L.,HS-HES对CPP的作
37、用不如甘露醇稳定,血渗透压在甘露醇组升高6.2 mmol/L ，HS-HES组升高10.5 mmol/L,116,结果 所有治疗均有效，ICP最大降幅是35 分钟降9.9 mm Hg ，随后开始上升。 对MAP影响不一，但CPP均升高。未见明显副作用。 结论 75 mL 10%高渗盐水静脉注射降低ICP，升高CPP高渗盐水的对ICPJ及CPP作用在15分钟时达到最大并持续月4小时。(Stroke. 2002;33:136-140.),117,方法: 7名需要紧急处理的颅内压升高的SAH患者， 10次ICP20mmHg时，给予7.2% 盐水与6%羟乙基淀粉 2mlkg/L 20min内静注。结论: 7.2% 盐水加入6% 羟乙基淀粉 是SAH颅内压升高安全有效的治疗手段。静注3小时后效果依然持 续.3小时内未见ICP反弹。,Bentsen G, Breivik H, Lundar T, Stubhaug A. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:108995.,118,119,120,
