1、糖尿病与视网膜病变 -值得高度重视的并发症,天津眼科医院 玻璃体&视网膜病科 韩泉洪 博士 副教授,今日主要内容,治疗概念上的误区与提问,怎样治疗才是最合理、最省钱的方法,如何判断视网膜病变的严重性,糖尿病视网膜病变是怎么产生的？,糖尿病视网膜病变的重要性,视网膜病变,肾病,心脑血管,糖尿,多饮 多食,致伤残的并发症,血糖升高,胰岛素代谢异常,为什么糖尿病的并发症更值得关注？,酮症,消瘦,为什么糖尿病视网膜病变如此重要？,我国糖尿病的患者逐年增多,接近9千万之众 糖尿病视网膜病变发生率高，致残率高，病变隐匿，发现时常常已经到了晚期 患者无意识或者忽视视网膜并发症 受影响的患者多为青壮年劳力，影
2、响的时间和范围广 早预防、早发现、早治疗是可以挽救视网膜病变患者视力的,视网膜病变是如何形成的？,单独血糖升高是不会引起视网膜病变的,高血脂,高血压,高血糖,高血糖,毛细血管壁细胞凋亡血管硬化阻塞,高血糖,微血管脆性增加微出血,视网膜病变的早期变化,正常血管壁,糖网血管壁,高血脂,影响微循环血管硬化阻塞,高血脂,视网膜水肿难以吸收,高血压,在血管薄弱区域导致微血管瘤血管硬化阻塞,高血压,视网膜出血破坏血管屏障玻璃体出血,视网膜的血管网,毛细血管微血管瘤形成,糖尿病视网膜病变,糖尿病血管 病变,高血脂,高血压,糖尿病,糖尿病的严重并发症之一,视网膜病变是如何形成的？,糖尿病视网膜病变最重要的变化
3、是毛细血管阻塞，形成微循环障碍 视网膜有非常细小的血管网络 血管网络相互之间是没有辅助循环交通、补充 小血管阻塞导致缺血、出血、渗出和异常新生血管 微血管病变逐渐向较大血管延伸，最后导致眼底大面积缺血 眼内发生血管、纤维组织增生,正常的眼底和血管造影,视网膜缺血区形成,微血管瘤,血管瘤和视网膜缺血区的形成（早期）,血管瘤和视网膜缺血区的形成（后期）,视网膜 缺血,出血渗出,黄斑水肿,新生血管,糖尿病,非增殖性糖网,增殖性糖网,致盲,高血压、高血糖、高血脂 其他全身合并症,微血管阻塞、微血管瘤、出血、静脉扩张 黄斑水肿影响视力,新生血管、大量玻璃体出血、眼内纤维化 视网膜脱离 其他并发症：白内障
4、、青光眼、视神经病变,视神经萎缩 视网膜严重缺血,糖尿病性视网膜病的进阶演变,糖尿病视网膜病变严重程度的评判,非增殖性糖网 缺血但是没有新生血管 增殖性糖网 发生了新生血管和纤维增生 糖尿病性黄斑水肿 衡量视力的重要标志,如何看一张眼底照片,视网膜静脉扩张 微血管瘤 点状出血 硬性渗出（黄白色的渗出物） 软性渗出（棉毛斑） 黄斑水肿（导致视力下降的主要原因）,背景型糖网：只有血管瘤,轻度非增殖性糖网：微血管瘤+出血/硬性渗出/棉毛斑,出血,硬性渗出,棉毛斑,微血管瘤,中度非增殖性糖网：开始出现静脉血管扩张、串珠、微血管扩张,重度非增殖性糖网,未来发展可能致盲的概率,轻度非增殖性糖网 1年：1%
5、 5年：15% 中度非增殖性糖网 1年：3% 5年：27% 重度非增殖性糖网 1年：15% 5年：56%,眼底出血 是视力下降的原因吗？,答案： 黄斑水肿才是导致视力下降的原因,什么是黄斑？,为什么黄斑对视力如此重要？,黄斑小凹,造影中发现黄斑水肿,糖尿病性黄斑水肿（OCT检查）,为什么 糖尿病会导致“盲”？,增殖性糖网,晚期糖尿病视网膜病变眼剖面,糖尿病患者的就诊策略,糖尿病患者的眼科检查策略,首次散大瞳孔进行眼科检查时间表,首次检查后的眼科检查策略,后续眼科检查时间表,随诊过程中患者要注意的事项,视力突然下降 视物变形 夜间视力下降明显 眼前漂浮物,为什么医生会劝患者做 眼底血管造影检查？
6、,眼底血管荧光造影的重要指导意义,判断视网膜血管病变的 “金标准” 全面发现普通眼底检查所不能发现的病变 指导治疗方案的制定,造影前注意事项,注意事项,是否了解自己的肝肾功能健全状态 造影前进行心电图、肝、肾功能及血压检查 因为要散大瞳孔，最好有家属陪同 注意听取医生讲解注意事项 不良反应中以恶心、呕吐为主，严重的过敏性休克非常少见 造影后会有皮肤变黄，小便黄绿色改变,治疗手段,糖尿病视网膜病变的治疗,糖网 治疗,药物,原发病 控制,糖网治疗的对策,原发病,非增殖性糖网,黄斑水肿,内科控制 血糖 血压 血脂 合并症,药物治疗 激光治疗,药物治疗 激光治疗 手术治疗,手术治疗药物治疗 激光治疗,
7、增殖性糖网,激光治疗的目的,激光视网膜光凝,封闭 视网膜 缺血区,封闭 微血管瘤,恢复 细胞功能,抑制眼内 异常因子,黄斑水肿光凝,降低视网膜厚度 提高视力 延缓视力下降的速度,微血管瘤的激光光凝,全视网膜光凝,原发病的控制,控制高血糖、高血脂、高血压 控制血糖 抑制微血管阻塞的继续，改善视网膜的炎症状态 控制血脂 减少视网膜硬性渗出，减轻黄斑水肿 控制血压 血糖、血压对糖尿病视网膜病变的联合作用 良好的控制甚至可以逆转糖网病！,阿司匹林的作用,减少心血管疾病的发生 对视网膜病变没有明确效果 增殖性糖网可以使用阿司匹林 阿司匹林不会增加玻璃体出血的危险 不会改变糖网的发生以及继续进展的概率,格
8、列酮类,格列酮类药物与黄斑水肿,眼内药物注射,长效激素类药物眼内注射 减轻眼内血管充血和水肿 激光治疗起效不明显的患者 90%会减轻水肿 60%会提高视力 可以作为治疗的一线用药,眼内注药治疗前后黄斑水肿的比较,玻璃体切割,去除玻璃体积血 及时完成激光治疗 解除玻璃体牵拉 恢复视网膜的正常解剖位置,玻璃体切割去除对视网膜的牵拉,玻璃体切割手术前后,怎样才是最经济的治疗方案？,治疗方法的性价比,良好的内科控制,良好的血糖、血压、血脂控制，不但能控制糖网的发展，而且还有可能逆转已经发生的眼底病变 同时还能控制全身合并症的发生 是激光、手术治疗的基础 如果进入门诊特殊医保，花费少 最终效果好，基本无
9、痛苦 评级： ,眼内激光治疗,疗效切实，可以预防视力最终丧失 患者有一定的痛苦 需要反复就诊 少部分内科控制不佳的患者最终会视力丧失 评价： ,眼内注药治疗,是激光治疗的一种辅助措施 患者需要承担一定的手术风险 药物会导致眼压增高、眼内炎等严重并发症 评级： ,手术治疗,患者和医生万般无奈的选择 多是眼底病变到了晚期 手术目的是恢复眼内结构的完整性 虽然手术技术在提高，但影响术后视力的原因很多 评价： ,总评价表,致盲，甚至眼球摘除,视网膜脱离,新生血管青光眼,玻璃体出血,黄斑水肿、缺血,视神经病变 .,糖尿病 视网膜病,糖尿病视网膜病变的结局不及时治疗的话,我是糖尿病，我会发生视网膜病变吗？
10、,流行病学问题,发病危险因素：I型糖尿病,发现糖尿病时：通常没有视网膜病变 5年：25% 10年：60% 15年：80% 其中的25%有增殖性糖尿病视网膜病变 超过25年：几乎100%会发生糖尿病视网膜病变 儿童糖网很少见，通常在17岁以后出现,II 型糖尿病,很多患者在确诊之前就已经血糖高了很长时间了 不少患者的糖尿病是被眼科医生发现的 3%的患者在首次检查的时候就发现有黄斑水肿 发现糖尿病后20年内，5-10%的患者会发生增殖性糖网,糖网病变患者的认识误区,“我身体很好，有糖尿病也不会得视网膜病变”,事实是：越年轻、身体越好，发生糖网病的概率越高！,我空腹血糖才4点多，怎么会说我血糖控制的
11、不好？,事实是：糖化血红蛋白是衡量过去3个月血糖水平的重要指标,糖网病没什么可怕的，打激光、开刀就得了。,事实是：激光以及手术能够控制糖网病，但是超过30%的患者视网膜病变会导致严重的视力障碍,我做了2次激光，为什么视力还下降了，我不打激光了。,事实是：激光大大降低了发生增殖性糖网的概率，也就降低了因为糖网致盲的概率。视力下降的原因很多，相当多的原因与患者内科病情控制有关。,激光好？还是手术好？,答案： 哪种都不好！良好的内科控制才是预防糖网病和视力下降的最好方法,我手术了2次，为什么眼睛里面还出血？,事实是：手术能够解决结构上的问题，解决不了血管的问题。内科控制相当重要。,我已经看不见了，就不去做手术了。,事实是：糖网病是一个发展性病变，越早进行治疗，就越能保留更多的有用视力。,总结,糖尿病是不可怕的 出现并发症才是可怕的 视网膜血管病变是从小到大的 不管、不顾、不问的结局是致盲性的 药物、激光、手术治疗一定有效的 单靠眼科治疗视网膜病是片面的 积极治疗前景是光明的,有奖问答,问题1：为什么并发症远比糖尿病本身可怕？ 问题2：糖尿病视网膜病变的顺序是： A 从毛细血管逐渐进展到大血管 B 从大血管进展到毛细血管 C 大小血管同时进展 问题4：糖尿病的眼底改变有哪些？ 问题3：糖尿病视网膜病变严重程度划分的分界线是什么？ 问题5：糖尿病的治疗方法有哪几种？,恭请您的提问 ,
