1、外科手术患者合并糖尿病 围手术期血糖的治疗,保定市第一中心医院 张云良,中国糖尿病患病率逐年增高,5次全国糖尿病患病率调查显示:中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15,糖尿病不仅仅是内科疾病,糖尿病与手术,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术
2、 北京协和医院2009数据:眼科24.51合并糖尿病;血管外科为21.25。 Shumann:急诊和择期手术病人23合并糖尿病 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增加 手术死亡率及并发症发生率较非糖尿病者高5-6倍左右,重视糖尿病患者围手术期的意义(一),糖尿病发病人数日益增多 目前我国有近100,000,000糖尿病患者同时我国有近150,000,000糖尿病前期人群面对糖尿病外科医生不可避免,也不能回避的事实,重视糖尿病患者围手术期的意义(二),50%糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术尤其是:周围血管疾病白内障、眼底视网膜病变胆囊疾病胃肠道疾病各种癌症等,重视糖尿病患者围手术
3、期的意义(三),年龄偏高:50%糖尿病手术者年龄50岁; 多系统病:糖尿病容易伴发以下病症肥胖症、隐性冠心病、神经自主病变;术后伴发尿路感染、肺部感染、电解质紊乱,伤口感染、液化等。 住院日期较非糖尿病患者长30%50%,重视糖尿病患者围手术期的意义(四),未被诊断的糖尿病患者手术风险更大 原未被诊断的糖尿病患者接受手术治疗死亡率增加:是非糖尿病者的18倍是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊和漏治使手术风险大大增加。,手术对糖尿病的影响(一),手术创伤应急状态升糖激素下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等,白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝
4、糖产生 、GLU利用IR 血糖,手术对糖尿病的影响(二),正常人每天需100125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,糖尿病酮症,手术对糖尿病的影响(三),应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,死亡率增加,手术对糖尿病的影响(四),肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整, 低血糖增加,糖尿病对手术的影响死亡率增加,增加患者围手术期的死亡率的危险因素: 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不
5、规范、出血量大、不监测血糖等感染是糖尿病重要的致死原因 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,糖尿病对手术的影响感染率增高,增加术后感染机会:糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响住院日延长,增加术后伤口愈合的难度: 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原蛋白合成减少 手术后的糖尿病病人有7%发生革兰氏阴性杆菌感染,而非糖尿病病人的发病率不到1%。,严格控制糖尿病患者围手术期的血糖 是保障手术成功及减少术后并发症的关键,邱新光.国际外科学杂志,2011,38(1):1-3.,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性: 评估患者对手
6、术和麻醉的耐受性 简单性: 有多大的手术创伤,将会引起多大的内分泌代谢紊乱 敏感性: 低血糖风险使血糖控制不应强求正常,术前准备,围手术期危险评估,空腹血糖:术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄:老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力低、内稳态调节能力下降,手术危险性增大 冠心病: 50术后死亡为心血管疾病所致 病程:病程5年,代谢紊乱对器官的影响大,并发症多 手术时间: 90min会增加风险 麻醉方式:全麻醉其他麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般FBG:5.6-8.0mmol/LPBG:6.1-10.0mmol/L范围内为
7、宜 急诊手术,随机血糖宜在13.9mmol/L以下 眼部手术,FBG:5.6-6.7mmol/L PBG:6.1-10.0mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估,术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择:术前HbA1c9%,或 FBG10.0mmol/l,或随机BG13.9mmol/l非急诊手术应予推迟 并发症的筛查:了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,对于择期手术的患者要求,应在术前3-7天入院,筛查并发症情况。 了解以往酮症酸中毒史,低血糖发生的情况及次数。完善
8、辅助检查:如血糖、糖化血红蛋白、尿常规、尿微量白蛋白、血气、肝肾功能、心电图、心脏多普勒超声,眼底等。 术前2-3天改用胰岛素,将血糖控制在理想水平。,对于急诊手术的要求,糖尿病手术患者降糖方案1-维持原方案,对象:单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 (FBS8mmol/L,HbA1c7.0%)无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食,方法: 手术日停原有的口服降糖药(注意长效药物的持续降糖作用) 术中避免静脉输糖,必要时按1u:4-6g给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案2,对象: 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎
9、管内麻醉或全麻 中、大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,方法: 术前胰岛素使用1.胰岛素泵速效胰岛素(门冬胰岛素诺和锐)2.胰岛素强化方案:基础加餐时胰岛素注射3.血糖达标的可以继续使用目前方案 手术当日停用胰岛素,胰岛素泵-理想模拟胰岛素生理分泌,胰岛素泵治疗的特点中国胰岛素泵治疗指南,3.1 更有利于血糖控制 平稳控制血糖,减少血糖波动 更少的体重增加 明显减少低血糖发生的风险 减少胰岛素吸收的变异 加强糖尿病围手术期的血糖控制3.2 提高患者生活质量,短期胰岛素泵治疗适应症中国胰岛素泵治疗指南,原则上适用于所有需要胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况,即使是短期使用,也可有更多获益:
10、1)1型糖尿病患者和需要长期强化胰岛素治疗的2型糖尿病患者,在住院期间可以通过胰岛素泵治疗稳定血糖控制、缩短住院天数和为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据 2)需要短期胰岛素治疗控制高血糖的2型糖尿病患者 3)糖尿病患者的围手术期血糖控制 4)应激性高血糖患者的血糖控制 5)妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,胰岛素泵可分别给基础量和餐前大剂量 中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵治疗时总剂量的50%为基础量,50%为餐前大剂量;方便给药:进餐给餐前大剂量,不进餐只给基础量,胰岛素 (mU/l),时间 (小时),Kruszynska YT et al. Diabetologia 1987;30:1621
11、,06.00,12.00,24.00,18.00,0,15,30,45,06.00,基础+餐时胰岛素: 符合2型糖尿病生理的胰岛素治疗方案,诺和锐Vs可溶性人胰岛素作用时间,常规人胰岛素不能模拟 餐时胰岛素的快速分泌模式,快而高的早时相胰岛素分泌起效慢,峰值低且延迟。,诺和锐 -更好的模拟餐时胰岛素分泌,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素 (mU/l),正常人胰岛素分泌 皮下注射门冬胰岛素 +NPH 进餐,Polonsky KS,Given BD. N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9. AnderLindholm et al. C
12、lin Pharrmacokinet 2001;49(9) :641-649,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,餐后血糖增幅是指餐前到餐后90分钟平均血糖增加值,欧洲试验,北美试验,餐后血糖增幅 (mmol/l),p 0.001,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,诺和锐,人胰岛素,n = 1070,n = 882,诺和锐Vs诺和灵R - 餐后血糖控制更好,Home et al. Diabetic Med 2000;17:762-70 Raskin et al. Diabetes Care 2000;23:583-8,035, 036,65%,90%
13、,1型糖尿病,诺和锐显著降低 严重夜间低血糖发生风险,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,低血糖事件发生率 (事件每病人年),S.R.Heller et al. Diabet Med 2004;21(7):769775,066,人胰岛素,n = 155,72%,诺和锐,1型糖尿病,0.80,2.7,*,*,P=0.001,夜间严重 低血糖事件,一天一次地特胰岛素与甘精胰岛素 具有相似全天血糖谱,胰岛素注射,甘精,地特,血糖(mg/dl),King A. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 6971,随机、交叉、双盲研究,在2型糖尿病患者采
14、用CGMS测定全天血糖谱,平均剂量:地特,26.3U/天;甘精,26.6U/天,2型糖尿病的研究,SD of self-measured FBG/FPG,(mmol/l),多项研究表明:诺和平减少空腹血糖波动,诺和平,NPH胰岛素,*,*,*,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,5,Vague,Pieber,Home,Robertson,Klendorf,Russell-Jones,Hermansen,Ralov,Haak,*p0.05,Hermansen,HbA1c,术中血糖控制,术中胰岛素使用方法,目标:术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法: 生理盐水加胰岛素 葡
15、萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道:生理盐水加胰岛素,葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人或手术时间较短的病人 尽量在术前进行,使血糖13.9mmol/L 按0.5-5U/h静脉给予 监测血糖,调整液体胰岛素浓度和滴速 优点:单纯血糖控制 缺点:不能补充葡萄糖,葡萄糖-钾-胰岛素溶液(GKI),外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020;术前葡萄糖摄入不足,术中应补充葡萄糖。按1.2mg/kg/h(5g/h)可达防止脂肪分解 GLU:INS=1U :4-6为生理中和量,依血糖加减胰岛素量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高I
16、NS比例 优点:及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点:血糖调整相对困难,葡萄糖氯化钾胰岛素溶液(GKI)配制,葡萄糖溶液(5或10) 短效胰岛素(胰岛素:葡萄糖比例为1u:4-6g) 氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml)5葡萄糖或糖盐500ml + 诺和灵R 4-8u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或糖盐500ml + 诺和灵R8-16u+10KCl 7.5 ml,GKI示意图,双通道:(生理盐水加胰岛素,葡萄糖液加胰岛素),补充胰岛素控制血糖,补充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比较稳定,操作简便以液体泵给胰岛素,根据血糖随时调整泵死亡速度,双通道示意图,胰岛素泵持续皮下注射
17、胰岛素,因患者不进餐,只给基础量。 可以在术中根据血糖,临时给大剂量。,门冬胰岛素与人普通胰岛素及胰岛素泵 在2型糖尿病患者围手术期的疗效比较,基本资料,T2DM围手术期的患者共158例 住院治疗的外科和骨科择期手术的T2DM患者 所有患者无严重心、肝、肾功能障碍,无糖尿病急性并发症。 随机分为3组:CSII组:持续皮下胰岛素泵注射门冬胰岛素(诺和锐)52例;MSII(A)组:多次皮下注射门冬胰岛素(诺和锐)56例;MSII(B)组:多次皮下注射人普通胰岛素(诺和灵R)50例。,三组基线情况对比,治疗前后结果对比,胰岛素用量,血糖达标时间,低血糖发生率,术后并发症,结果,无论空腹血糖还是餐后2
18、小时血糖:胰岛素泵组诺和锐诺和灵R组。在胰岛素用量,血糖达标速度,低血糖发生,手术并发症等方面:胰岛素泵组诺和锐诺和灵R组。,围手术期血糖的监测十分重要,术中和术后病人的血糖波动很大,血糖过高或过低都会引起病人昏迷,而手术麻醉也使一些病人神态不清,由于昏迷原因的不同,如果不监测血糖而导致错误处理,将引起严重后果。 手术前测血糖一次;术中测血糖每1-2小时测一次,必要时增加次数;术后即刻复测1次,以后根据病情每天测血糖多次,术中和术后血糖的监测,术后血糖管理,低血糖:血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖,术后预防低血糖,可能原因:术前血糖控制差 术前未发现糖尿病而贸然手
19、术 给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 围手术期未及时补充葡萄糖 手术应激未及时增加胰岛素用量 防范措施:术前血糖尽量控制在13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK(葡萄糖-钾-胰岛素)方案及时监测酮体和渗透压,术后监测酮症酸中毒或高渗昏迷,术后胰岛素使用,禁食: BG13.9mmol/L,生理盐水加胰岛素 BG13.9mmol/L,葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4.0mmol/L,暂停胰岛素 进食(包括鼻饲): “三短一长”胰岛素或胰岛素泵 推荐使用:诺和锐-诺和锐-诺和锐+诺和平或皮下泵入诺和锐,总结,糖尿病手术风险大 术前评估最重要 血糖控制个体化 勤查血糖很必要 术中术后要补糖 不要忘了胰岛素,Thank You!,