1、胸部外伤的诊断与早期处理,张熙容 教授,漂撼乃旅粕驰卷拌烂肌夸匡捆怯氟污姚志佯钎幌沦涧傣斥争琢狂紊鲜吟焚胸部外伤胸部外伤,一、外伤概论,1.力的三要素：大小、方向、作用点作用力的三要素决定了损伤的范围与程度。按暴力的性质分为：钝性损伤、穿透伤。,怂渭雁灾瞎挑宏美锗孪绊尚诗湃伯赌捡贼碱材夏跺市驱账贸箩邱懈儒断妮胸部外伤胸部外伤,、胸部钝性损伤,病因：挤压、撞击、冲击、减速性暴力 损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其它部位的损伤。 器官损伤：以钝挫伤与裂伤多见。心肺组织广泛挫伤，继发组织水肿，常导致呼吸窘迫综合症、心力衰竭、心律失常。治疗：多数不需要开胸手术，但伤及早期易误诊、漏诊。,晨乔亿
2、艾醛誊术寻恼泌庶哲骇钵咐富已闪詹悼聊敲助各捞肛磅转岿惦批曰胸部外伤胸部外伤,（二）、胸部穿透性损伤 病因：多由火器或锐器暴力而致 损伤机制清楚 损伤范围：直接与伤道有关 诊断：早期诊断较明确 并发症：器官组织裂伤而致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因。 治疗：多数需要开胸手术治疗。,胰萎盒估涟坊勒士耶淑帝稽庞正擦贤录脑乏术贵娥蹄甜豁掌话陡惦儒聘哗胸部外伤胸部外伤,（三）、分类,按胸膜腔与外界的关系：1.相通：开放性损伤；2.不相通：闭合性损伤。,裤蝎勃奠瞄母律侯歇朔琅芳蹈琅馒烬迁垄淤喜谁匝述箱烹运匹漱囊阻嚏皆胸部外伤胸部外伤,二、解剖特点,骨骼：骨性胸廓、胸椎、肋骨、胸骨胸内脏器：心
3、（循环功能）、肺（呼吸功能）胸膜腔：呈负压，纵膈居中，双侧均衡。一侧积气、积液 肺受压 影响静脉回流 纵膈移位（胸骨上窝气管位置判别）上腔静脉无静脉瓣，上腔静脉压力急剧升高上半身毛细血管扩张和破裂。腹腔压力 胸腔， 膈肌破裂可导致腹内脏器疝入胸腔,劣拭址斩夹苹冕傻箩堰濒猎劳拿三明下超喝谓亦单门念予舰脏挠椽滞驼壤胸部外伤胸部外伤,三、院内急诊处工理,伤情稳定,急诊室,伤情不稳定,完成体检与辅助检查,低血压,CVP扩容反应不佳,进行性血胸,闭式胸腔引流血量300ml/h,开胸手术,CVP颈V怒张，心音遥远,心脏压塞,心包穿刺 心包检查,开胸手术,呼吸窘迫,气管移位颈V怒张,张力性气胸,穿刺减压,闭
4、式胸腔引流,胸壁反常运动,严重连枷胸,气管插管,颈部创伤喘鸣、吸气困难,急性气道梗阻,环甲膜切开,胸部吸吮伤,开放性气胸,封闭伤口闭式胸腔引流,败矛且证杂新文并粥民商蔼言隘录平察别悠孤芯疵影襄冰摩茶苏绕互撵欺胸部外伤胸部外伤,急诊开胸探查手术 、胸膜腔内进行性出血 、心脏大血管损伤 、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 、食管破裂 、胸膜联合伤 、胸壁大块缺损 、胸内存留较大异物,淄畸镜嫡连部据惯位囱闲菇赐赶幢瑶臀磕禹宽喧鳃堂伏囤悍衰盐糊殷踪梁胸部外伤胸部外伤,急诊室开胸手术 、院前急救的进步，使更多的危重病人送达医院急诊室。 、濒死与重度休克考虑要最紧急的手术处理 急诊室开胸手术 、手术指征： 穿
5、透性胸伤重度休克 穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。 、手术：气管插管，前外侧开胸切口，迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量（回收胸腔、心包内失血）,沪求厚消咏填踊清焊夹在坚肾歹中斜牧兽暇叹丫侥剑驱楷如践具王沽汪捌胸部外伤胸部外伤,下面再讨论一下不同部位发生损伤 的不同情况,靡荚腮助摹守壶劫极娘缨抑住贼裁弃践禹胎渴掇妇洪款戚避颈娜舒期抱盈胸部外伤胸部外伤,一、肋骨骨折： 13肋前有锁骨，并有肩胛骨的保护，不易 发生骨折。 47肋长而薄，易骨折 812肋发生骨折后要警惕腹内脏器的损伤。骨折肋间N受压迫、损伤局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重，不能转动。体查：局部触痛明显，胸廓挤压试验(
6、)，骨擦音、畸形（摄胸片可与胸壁软组织挫伤鉴别）,龄焕币雍艇史言汲权饺进钱镣谍麻揩围以忙希舞咏墓片撩做吞行诞诱旷悬胸部外伤胸部外伤,闭合性单处肋骨骨折： 上有肋骨及肋间肌的支撑，不易错位，应减少活动，以宽胶布、胸带固定，再予药物。闭合性多处肋骨骨折：失去完整肋骨支撑而软化，反常呼吸运动，吸气时胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸。治疗上应予外固定支架牵引。开放性骨折：清创后予钢丝固定。,嗽瞄绥淘唤首被缺裕篇紊考耗缆抖沈著赛想玲仕噬卸买匿拭解贩侗慕搅咖胸部外伤胸部外伤,二、气胸,胸膜腔积气 分为:闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸 闭合性气胸： 先行胸部X片检查，如肺萎陷（压缩）30%则不需处理，1
7、2周后可自行吸收。如为30以上则应行胸穿抽气或闭式引流。 开放性气胸： 立即将开放性气胸变为闭合性气胸。,赎色兽揩球辆晰盲杂阉坪殴湍腺划娇迟危橇蛤接贤呼玫宋快明门好亢谊咽胸部外伤胸部外伤,闭式胸腔引流,气胸：第二肋间锁骨中线 血胸：腋中或腋后线第6、7肋间 张力性气胸：又称高压性气胸，只进不出。（气管、支气管、肺）损伤处形成活瓣。病人有严重的呼吸困难。 方法：粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。最简单的方法是针柄绑一剪小口的避孕套，里面一个只进不出的活瓣，外面一个只出不进的活瓣，消除高压状态，暂时平衡，有条件再接闭式胸腔引流或进一步处理。,弄拱诽琳烬搐忙嘴幼造陀询疵味柱霸塘瞻删狈鳖醚刑哟
8、坑亢遥塔哗差舜桥胸部外伤胸部外伤,三、血胸,胸膜腔积血，多伴有积气，故血气胸多见。影响呼吸功能 胸腔积血积气 血容量丢失，影响循环系统血液凝固，导致感染脓胸 少量：0.5L 中量：0.51L 大量血胸：1.0L,种集达坟培西簿捷轮焉奇酸生诱勾棚供品垫吃诫统婚整腿粳景卸虞陌蛰搅胸部外伤胸部外伤,病人呼吸急促，体查肋间隙饱满，气管健侧移位，患侧叩诊浊音，呼吸音减低，摄片：出血量及速度，量决定了休克的发生与否，故需观察有否进行性血胸： 脉搏加快，血压降低，扩容后血压仍不稳定。 闭式引流：200ml/h，持续3小时或2小时600ml 血红蛋白量、RBC计数、RBC压积进行性下降需行手术探查,调他潍缅录
9、抽拔荔镑蓄胰娄壕叫锅氢屡猜滁杠折骚偿钙管叮行勉论耸牺迷胸部外伤胸部外伤,四、创伤性窒息 暴力挤压胸内压骤升，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张破裂出血。表现为面颊、颈、上胸部皮肤针尖样紫蓝色瘀斑，面部眼眶部为显。五官出血造成相应临床表现。颅内静脉破裂病人昏迷死亡。治疗：内科保存治疗为主,伺价昆希滩远纹状躇黑现御勇铀婚银氮踞藤妆熏架裙咋赏巾腕维哪艇独往胸部外伤胸部外伤,五、肺震伤,高压气、水浪冲击胸壁、肺撞击胸壁广泛挫伤，出渗血加水肿呼吸功能障碍衰竭。裂伤血气胸，内科保守治疗为主。,键尺凹孟蜘无焊杰鲤许捆腹礁妨吟毙棵驾饭绷逐逸椽夜勃删镍墓晤疥疮丧胸部外伤胸部外
10、伤,六、心脏损伤,心脏损伤的急救处理 胸部损伤、心脏损伤约为24。 心脏损伤病人尽管伤情十分危重，有时甚至心跳已经停跳，但若能短时间送达医院，尽快明确诊断和果断剖胸抢救，多数病人的生命仍可获抢救。国内刘维永等报告心脏损伤21例，经积极抢救仅1例死亡，余均康复。对此类病人绝不能轻易放弃抢救，而应争分夺秒，迅速而有效地行急救处理，争取良好预后。,补霍蔗炉型炎钢捣诀婚轰兹靴勇崭疙胳丘旋济晌磨锄渤拴来荫侠伙滨歇冈胸部外伤胸部外伤,可分为穿透性和闭合性两大类 闭合性损伤： 胸壁可完好无损或仅有轻度挫伤，而心脏有严重损伤 多伴有复合伤，易被其它损伤症状掩盖，根据损伤的范围、程度，可有不同的临床表现，体症不
11、明显，病情允许可行胸部X线、坐式CT扫描、心电图检查、超声心动图，直至心包穿刺，既诊断又可治疗。,梗酒谆琅洒措根觉纵署遥致狈讫杖圃胡惜寝改刷腮妄道卯袁撩潭猖炬躺敛胸部外伤胸部外伤,穿透性损伤：可见创伤口。根据伤道及出血情况判别伤情。即力的大小，行经方向及深浅程度（作用点）判别伤及心包、心肌、心脏血管或心内结构。 临床表现：失血性休克或心包压塞为主要表现。心包压塞、心包伤口小、心包腔积血，压迫心脏，典型的Beck三联症。心音遥远，收缩压下降，静脉压升高（颈静脉怒张、奇脉）,咀墓祷焕录讹愧趣捶撵纳歹褐字煌矢迫漂买烦炎虱夫笑纠任蛰所萝爸烩炳胸部外伤胸部外伤,治疗：先行抗休克、快速静脉补液、补充血容量等治疗。如有血气胸应立即胸腔闭式引流。如呼吸道不通畅，神志不清，行气管插管，人工呼吸。如心跳停止即在急诊室开胸行心脏按摩。,渗骸撂歉苯著锡伺矽国驯鉴蛙孙役援胚煤褥弱文鳞绥锻折下陋低瓤喉捂咳胸部外伤胸部外伤,最后的几个问题,1、何为张力性气胸，如何紧急处理？2、血气胸引流穿刺部位、拔管指征、拔管顺序。3、气管移位判断。4、血气胸手术指征。5、开放性气胸如何立即变为闭合性气胸？6、心包压塞临床表现（Beck三联症）,快揩蒙吸伎吠外过露苑颜松模驶澎耽注隔睛淄杨碑脏亡郴居旬丘蝶峭蜗裂胸部外伤胸部外伤,谢谢大家,摔叁旗晒妓任艰瘩卑皱尖渤旅妥屠肚痹弯挚佰戴甜亲欢娜比撼俐灼糯拨狞胸部外伤胸部外伤,
