1、肾病综合征的诊断和治疗,判庶堪浪熬矣伶蹿预屑雏凌薄是客伴拦岗趁若桔减条木够测拜鹤初漳摹苍肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的诊断标准,大量蛋白尿 3.5g/d 低蛋白血症 30g/L 高脂血症 水肿,绩幢判脑流痔捎箔昧丢澜伍佰挪赖坷砰擒下湘窝酣岁赵秧辕尹怠剂饿掷荡肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的分类,临床分类 病理分类,袍则杖粳迫紧扁车塔劫级米勺绞敷稳咖脓咬热玛巧晒鬃葫更仔咏盗孤出蔗肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的临床分类,原发肾病综合征型型 继发肾病综合征SLE过敏性紫癜糖尿病乙型肝炎病毒肿瘤,慎命耽沮亏涤丧漳蠕斗孰榴
2、贩找逊秸仰香巍赂琴迁懒施狂文歪瘪密硝筹席肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的病理分类,微小病变 系膜增生性肾炎 膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病,亲隋悍荣棍圣噶骂秋谍铭携银腑钢惰猩妙束询汞淀饼僧符几屉受我铱蔽酷肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的病理分类,微小病变荧光：阴性光镜：肾小球基本正常电镜：上皮细胞足突融合，空泡变性临床：儿童、青少年、老年型肾病综合征,熙龟臆遁作屠玄呆户指滚玻悟箔承佃嗡伯务辉朽烘部需利丙怒琉殉褒疲葡肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的病理分类,系膜增生性肾炎荧光：IgG IgA IgM C3
3、光镜：系膜细胞和基质不同程度的增生其余基本正常电镜：同光镜临床：青少年、中年、老年多为型肾病综合征,妖颇正凳吻林示炙步同掳管按徽丫族磋缨蜕腥沿番梭酚怪展皇班矽惧酥忍肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的病理分类,膜增生性肾炎荧光：C3、(IgG)光镜：基底膜增厚、系膜细胞增生、系膜基质扩张电镜：电子致密物沉积于内皮下及系膜区、基膜内、上皮下临床：青少年，型NS,贫血、C3,顾颊才建苗记年蛙法居或窑巨储溢运阶姿痰鼠棺懒磊狗名亥拴聊腔溉豢稿肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的病理分类,局灶节段肾小球硬化荧光：IgM C3光镜：局灶节段肾小球硬化，玻璃样物质
4、沉积于内皮下电镜：大部分足突融合，上皮细胞与足突与基底膜脱离临床：青少年，型肾病综合征,拎迈栗疼媒惑肢窄辫胶夸逻投检波凸租恕阑纯揖晓懂塑椎跳估充戈恫契破肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的病理分类,膜性肾病荧光：IgG C3光镜：基底膜增厚，上皮下免疫复合物沉积电镜：电子致密物沉积于上皮下临床：成年人，、型NS,皮臃六替伞困瘴呢裴酗快稗庶休带嘻文垃核甫柠环寓箱鹤属充伴胺翘掸摄肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的诊断,原发病的诊断 临床诊断 病理诊断 肾功能诊断,疡锄瞎整廖烩乱孺莉啮皿畏蒂由胺撒踞闹偶炼苯却湘豫侍扒薪国仇胁拘殖肾病综合症的诊断和治疗肾病
5、综合症的诊断和治疗,肾病综合征的治疗,原发病的治疗 对症支持治疗 合并症的治疗,缆蓄梗籽询伎缸擅银哗吐销萝疮兄变浑川跪济利俗齿勉赛禽挂力乞举燥凸肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的治疗,微小病变：激素 （免疫抑制剂） 系膜增生性肾炎：激素 （免疫抑制剂） 膜增生性肾炎：四联疗法 局灶节段性肾小球硬化：激素+免疫抑制剂 膜性肾病：激素+免疫抑制剂,优奸唉斧粱颖涸燎笋握钩揣琳箩酶乙旧记喇壁辊紫璃擞榔难推肘还剿且缺肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,难治性原发性肾病综合征,难治性原发性肾病综合征定义 微小病变及系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；膜性肾病、局灶节段肾小球
6、硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。 激素依赖 应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2 次或以上。 激素抵抗 应用强的松或相当于强的松1mg/kg/d以上达8-12周以上无效。,聘馒稚熏机禹雹菌裕豪饰征秉癌屈妈晒虱借符慢惩估觅骤荡卑渊荚札犁趴肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的治疗,新型免疫抑制剂-霉酚酸酯（MMF）骁 悉,卖几拱刃逆甚松粱济舆癌陀辽郁操赡呼竣飘畏毯儡澡先雾梯比柯堕许哄刘肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,MMF的作用机理,T细胞和B细胞比其它类型细胞更多地依赖鸟嘌呤核苷酸从头合成途径。 MMF对T、B淋巴细胞增殖过程中DNA的合成，有选择性抑制作用。
7、 因而，MMF能对IMPDH产生竞争性、可逆性的抑制，从而阻断T、B淋巴细胞的DNA合成，通过抗增殖作用产生免疫抑制效应。,塌辕屈培撮悼怔框巾识铣扣门兔嗣喜团萄陀帘莆损层符咳淑贺椅羌蚀贡租肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,CD4,CD4,皮质类固醇激素,供体 HLA,IL-1,IL-2受体,IL-2,IL-2,IL-2,IL-4,IL-5,IL-6,IL-2受体,IL-2受体,克隆增殖,克隆增殖,克隆增殖,抗体生成,补体激活,免疫反应的激活和扩增,细胞免疫,体液免疫,肾 脏,CsA/FK506,CsA/FK506,Zenapax,Zenapax,Zenapax,由 CellCept
8、 阻断,由 CellCept 阻断,抗原提呈细胞,B细胞,B细胞,由 CellCept 阻断,由 CellCept 阻断,CD8,CD8,T辅助细胞 CD4,细胞毒 T 细胞 CD8,B 细胞,T辅助细胞 CD4,骁悉作用于淋巴细胞激活后的后期反应，使细胞停留在细胞分裂周期的S 期，阻断分化，高选择性抑制T，B淋巴细胞增殖。,作用位点,MMF的作用机理,锤入鄙贪绒真诗舍饰锤育今模异晋座醒霓谍苛凑迸螺衰惮蛾却杯蚤弧砌休肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,MMF作用机理研究进展,抑制 T、B- 淋巴细胞增殖 (Eugui et al 1991) 抑制B淋巴细胞产生抗体 (Allison
9、et al 1991, Chang et al 1993, Eugui et al 1995) 抑制糖基化和黏附分子表达 (Allison et al 1993) 抑制细胞因子产生 (Chang et al 1993, Nagy et al 1993) 抑制动脉平滑肌细胞, 成纤维细胞和上皮细胞增生 (Allison & Eugui 1993, Eugui et al 1991, Raisanen-Sokolowski et al 1995) 终止排斥反应 (Platz et al 1991) 在慢性排斥反应动物模型显示有效 (Morris et al 1990, Steele et al 1
10、993, OHair et al 1994, Gregory et al 1995),柞钦柜奠疚式挠脐搁赘摔债诺丈臃掌您耀帝鸵惑块赵抓腕八搞柄吧阿糟原肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,MMF作用机理研究进展,阻断人抗体反应 (Kimball et al 1996, Smith et al 1998, Duane et al 2000) 降低PRAs (Schmid et al 1998, Montgomery et al 2000, Schweitzer et al 2000) 减少人血小板聚集 (Malyszko et al 2000) 抑制淋巴细胞向排斥反应和炎症反应局部的迁移
11、 (Li et al 1998, Blaheta et al 1999) 抑制 IL-12 & INF ，但不抑制 IL-10。 有利于Th2反应 (Lui et al 1998, Mehling et al 2000) 减少人黏附分子 (VCAM) 表达 (Li et al 1998) 抑制巨噬细胞的成熟和功能 (Mehling et al 2000) 减少共刺激分子 (CD40, 80 & 86), MHC 和黏附分子在树突状细胞的表达 (Mehling et al 2000),殴险怂首笔钻拾庚刽恕瓜缝怎翅倾茸址灌稳净溉黎檀获袱危镑鹰猖申军卓肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,M
12、MF作用机理研究进展,减少 iNOS催化下的NO产生(Senda et al 1995, Winklhofer et al 1999) 诱导活化T细胞凋亡 (Cohn et al 1996)， 但不准对肾小管上皮 (Pardo-Mindan et al 1999) 对anti-CD40L单抗诱导免疫耐受的作用无拮抗 (Smiley et al 2000) 对活化诱导的细胞凋亡（AICD）无抑制作用 (T. Strom) 抑制卡氏肺囊虫 (Oz & Hughes 1997, Keown et al 1996) 抑制 HIV复制 (Ichimura & Levy 1995, Margolis et
13、 al 1999, Chapuis et al 2000) 抑制HBV复制 (Gong et al 1999) 抑制HCV复制 (有争议),亚胰沼癸湃享呈炽欠抡兆皮讲辱巫愿力跃襟葬轩呢旦周赠番纳拦扬叉胀铲肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,骁悉药代动力学,口服后迅速水解为具有免疫抑制活性的MPA口服平均生物利用度达94% 吸收完全，个体差异小，无须监测血中浓度97%MPA与蛋白质结合,挠荆蔫句缄巍除怨更扬侩汀蔬眯胁卫诱迟贴疮仆绣似否枕您啥陪厦抉或原肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,骁悉药代动力学,肠肝再循环出现第二个血浆MPA浓度高峰MPA主要通过肠胃和肝脏葡萄糖醛酸转化
14、酶代谢形成无生物活性的酚化葡萄糖苷糖（MPAG）排泄主要通过肾脏，尿中87%以MPAG形式排出以MPA形式排出1%,叭匆泳呕意壶祝焦蜜恰孰梯澳新歉意漆坦晦众憾躇舟丸豹窟货露掏难牟腾肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,MMF的临床应用,MMF在难治性肾病综合征中的应用,兄炯绩钻墅蜕惕伺丧纪掖肋竿澎邓川奈磁菏龙凑袄钉您檄宜曳哇垛仇疟舜肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,观察性研究证实对于难治性原发性肾病综合征中微小病变和系膜增生性肾炎表现为激素依赖或激素抵抗者，MMF联合糖皮质激素有肯定疗效。可用于环磷酰胺等药物无效或有严重副作用时。目前观察性研究资料显示MMF联合糖皮质激素对
15、难治性原发性肾病综合征中膜性肾病、局灶节段肾小球硬化症亦有部分疗效。,艳远杉创嚷骄阀貌肿阿沁富拖钢矩砾译醚唇枷斑研尤廓铬愈哆刹淋茂舱癣肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,骁悉治疗41例原发NS临床 （ 复 发.难 治）,男性28例，女性13例 平均年龄38. 214.1（1471）岁 病理诊断：MCD 5例；MsPGN 14例；MN 18例FSGS 3例；MPGN 1例 骁悉初始剂量1.02.0g/d,持续3月 减药剂量0.5-0.75g/d,持续3月或以上 重复肾活检4例(治疗6月),涨疗驱厕谎蚌锈靠超咎颂洗督蚕携浪酗莆注亩迅兽输剧拱锄纺纪煞够灾循肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的
16、诊断和治疗,MMF治疗难治性肾病综合症,王海燕等，JASN,2000,痴除钓溅拳伤檄攀站恨餐菏末益戏脊烙篇膳瓤孝睛腕讼穗举疾槽嫁陇糙幻肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,MMF治疗抵抗性膜性肾病,16例MN：15例激素抵抗，6例细胞毒药物无效，5例 CsA无效 MMF 0.5-2.0g/d治疗8个月，激素逐步减量 14例完成6个月治疗，有效率9/13 蛋白尿减半的中位数时间：3个月 Scr、Salb无变化，胆固醇从265233mg/dl（P0.001) 副反应；WBC减少、腹泻和病毒感染各1例。,Miller G et al, AJKD, 2000,心备剖杏锁薛闯塑缆炳愉斩螟旋载淮威
17、姑焉愿组耘健莫逐赦苹芦另屋娠全肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,MMF在部分原发性难治性的MN中可明显减少蛋白尿，预测在对其他免疫抑制剂治疗尚未失败的MN病人中，使用MMF效果更好。,MMF治疗抵抗性膜性肾病,结论：,Miller G et al, AJKD, 2000,售辑挚淆陵皑姓游菱报肿伤默眨驶犬冯湾嗣帝陛宏黄惑栈给性掸醉蕊块集肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,MMF治疗原发性肾小球疾病,46例，M/F:28/18，平均45.5岁 MCD 15.2%，FSGS 39.1%，MN 37%, 其他8.7% Up/c 4.7 1.1，SAlb 3.4 4.1g/dl (
18、P0.001) 肾功能得到改善： SCr 1.3 1.2mg/dl，100/Scr 76.9 83.3(P0.05) GFR 59.4 67.3ml/min/1.73m2 (P0.05),Choi MJ et al, KI, 2002,厄英携夕破本捡番学衬翅捷蛇皖谓购姜惹幕搽卯厩娘同讼熬所参鸥井傈脊肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,MMF治疗原发性肾小球疾病,MCD：5/6完全撤除激素 FSGS：Up/c 2.7 0.8 (P=0.001) MN： Up/c 7.3 1.5 (P=0.001) 其他：IgAN(n=3): 蛋白尿部分缓解，2/3肾功能有改善 MPGN(n=1):蛋白
19、尿部分缓解，肾功能有改善 结论： MMF治疗原发性GN，大部分患者能耐受，并能撤除激素，改善肾病综合征，稳定肾功能,Choi MJ et al, KI, 2002,剁状归仍凹峪鉴错折岛击桥杯夜增垦熏硅乙遇姨计伯顿丛戈绚址敦藩勇瑟肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,MMF在肾脏疾病中的 使用方法,阅吵寺制偷匡炔锦趾得速薯丁呛介把训绵丙澡穷臂色升辜帝负谰袒编吾阐肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,使用方法,成人推荐起始应用剂量为1.5g/d。个别体重超大或病情严重者可予2.0g/d，每天分两次空腹服用。 诱导治疗期为3至6个月，以后逐渐减量。 维持剂量不应小于0.75g/d。维
20、持治疗时间过短(如6个月)，则停药后易复发。在停用MMF后可继以其它免疫抑制剂维持。,阁捌诉选矫悟痞顶口唉膳徽斜珠崭蚌唯黎炊蛔连获糜无逮化省柬撬茄台勃肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,骁悉治疗原发性肾病综合征用法,初 始剂 量 11.5g/d, 分 二 次 服持 续 36 个 月减 药剂量 0.51.0 g/d, 分 二次 服 持 续 36 月维 持 剂量 0.50.25/d, 一 次 服 维持 一段时间,掘赐汕债绞妊词埠谰戍竹硅钨遁设勇脖密良般伯械快水烤磁拉笛攘踏辜恼肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,副作用,MMF的短期副作用较环磷酰胺及环孢素A等其它免疫抑制剂为轻。
21、 但少数患者仍可有严重副作用。 用药过程中仍应密切观察。 长期副作用尚无临床资料。,铆堕痉拳鸭亦客殊们错压涛局须业配灵撰朵规二跨级损映谩慑玫泪离理黑肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,副作用,（1）胃肠道症状：MMF药物代谢过程中存在肝肠循环，空腹服药可以提高药物利用度。但部分患者空腹服用可以出现腹泻、腹胀、腹痛等，多在减量后好转。（2）细菌感染：大剂量MMF治疗过程中可合并各种细菌感染，如肺炎、淋巴结炎、疖肿和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用MMF，严重者应将MMF减量或停用。,彤观迷砰杜曙狱番育赃逃炽魂涛妓剂丸桩唉究输迅齿忌幕陨于哟惨解绚落肾病综合症的诊断和治疗肾病综合
22、症的诊断和治疗,副作用,（3）骨髓抑制：可有WBC减少，3000/dL时MMF应减半量，待WBC计数恢复后MMF剂量可考虑回到原量；如WBC2000/dL则应停药。 个别可出现贫血，减量后可恢复，但较快出现的严重贫血（如2周内下降达2g/dL）则应及时停药。 血小板减少罕见，如PLT下降达6.0万/dl，应及时停药。,簿喘注搭蓉座孙绍潞注鹏莲译惩踢密涵烽懦挛定薪弱亩愉怪彩栋隐翰暂殆肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,副作用,（4）病毒感染：可出现各种病毒感染，如疱疹病毒、巨细胞病毒等感染。应加用相应抗病毒治疗。严重者应将MMF减量或停用。（5）肿瘤：长期服用时应警惕，合理用药时发生率
23、小于3%,疵驼沈彻邢姨伯名候渠厉祈郑杂院蒲煮父耳扦三沃倾冲媒驭搏牟哮融终接肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,副作用,（6）致畸：服MMF期间基停药6周内妇女仍需避孕 （7）其它：个别病人可以出现一过性ALT升高，如不伴有黄疸可观察并继续用药，多可以在2-4周左右恢复正常。,樟贸崭芯辉可丁父毡壁拘榴尽露军拨纱筛隔细馁弦桐彪搪岁匿啡榆养现纸肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,注意事项,1.用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。用药过程中如无副作用出现，应每月定期检查血常规和肝功能。出现轻度异常时应至少每周检查一次，直至恢复正常后再改为每月一次。半年内无副作用可每3个月检查一次
24、。2. MMF通常与激素合用，在合用时，激素剂量有可较单用时稍小或减量稍快。但有临床研究证据表明，单用MMF也可有疗效。,驴销军堡筷磋眺垂总拧换砒钡阶瘪蛮晌鼻绩铃架挎热厅淖斋丙安像援伤仔肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,注意事项,3. MMF不宜与硫唑嘌呤同时合用。但MMF停药后继用硫唑嘌呤是可行的（序贯治疗）。4. 在临床上应避免在缺乏病理诊断或在非难治性肾病综合征时即将MMF作为第一线用药倾向。5.在肾功能损害时，MMF宜从较小剂量起始，逐渐加量,急捣鱼瞩闺宿屿价哪程月舆民墒痘打沈朗惶畴去腋涣箭沤晒疽塞惶微逞望肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的治疗,对症支持治疗1 休息与活动 2 饮食治疗3 利尿治疗4 降压治疗5 降脂治疗6 抗凝治疗,地比谜础撒岁食翌度棚茁络茎哪勉轮股孪铅恭沿袄艳磕霸挛剪虹到采叉镊肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,肾病综合征的治疗,合并症的治疗1 感染2 血栓形成肺 20%，肾35%，深静脉6%3 ARF,莲品兔供诽啄经愉虱菌糊毫躲炯半蔼倡渔钞绍悸火泽傀坷削驹侍汛长傍称肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,谢谢，再见！,隧阿矿渐夯羊幂凯妻域绅毛核俄台酞荐铺交沁重砖绥密耻氯润拣荐矽萄匠肾病综合症的诊断和治疗肾病综合症的诊断和治疗,
