1、癔症,宣城中心医院 鲁世华,癔症一词目前尚无令人满意的定义，常被滥用和误用。在国际疾病分类(ICD10)和精神疾病诊断统计手册(DSMIV)中，采用分离性障碍和躯体形式障碍来概括原来称为“癔症”的情况，但我国学者多数仍沿用癔症，又称歇斯底里(hysteria)，是一类由精神因素、内心冲突或情感体验、暗示或自我暗示，作用于个体引起的精神障碍，主要表现有解离症状和转换症状两种。“解离”指对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合。“转换”症状指生活事件或处境引起情绪反应，转化为躯体症状，情绪反应反而不明显。这些症状均不能查出临床相应的器质性损害作为病变基础。癔症的诊断。,病因和发病机制
2、癔症的病因不明，发病与精神因素和患者的性格特征有关。各种不愉快心境，如愤怒、惊恐、委屈等，常是初次发病的诱因，以后因联想或重新体验初发作之情感可再发病，多数由于暗示或自我暗示引起。癔症患者的性格特征为感情用事、情绪不稳、暗示性强、心胸狭窄、富于幻想、好表现自己和自我中心的倾向。有人称为“歇斯底里性格”。另外，社会文化因素，如风俗习惯、宗教信仰、生活习惯等，对本病的发生、发作形式及症状表现等也有一定影响。,临床表现癔症好发于青春期，女性多于男性，文化程度较低者发病较多。本病大多突然发作，多数呈反复发作，症状带有夸张性，表演性，往往在周围人多时症状加重。临床表现甚为复杂、多样，一般可归纳为以下两种
3、类型。 (一)癔症性精神障碍 1情感爆发 2意识障碍 3癔症性痴呆 4癔症性遗忘 5癔症性神游 6其他,(二)癔症性躯体障碍 1运动障碍 癔症性痉挛发作 癔症性瘫痪 癔症性失声 2感觉障碍 (1)视觉障碍 (2)听觉障碍 (3)感觉缺失 (4)感觉过敏 (5)感觉异常,特殊表现形式 (1)流行性癔症 (2)赔偿神经症 诊断和鉴别诊断 (一)癔症的诊断要点 1发病与精神因素密切相关 2患者常有癔症性格特征。(二)鉴别诊断,治疗 1心理治疗(1)暗示疗法 1)觉醒暗示 2)催眠暗示 (2)催眠疗法 (3)解释性心理治疗 (4)分析性心理治疗(5)行为治疗(6)家庭治疗,2药物治疗 当患者处于癔症性
4、精神病状态或痉挛发作时，很难接受系统性心理治疗，此时最好以药物治疗作为紧急处理。3物理治疗 对转换性瘫痪、耳聋、失明、失音或肢体抽动等功能障碍，采用针刺或电兴奋治疗可取得良好的治疗效果，但在治疗过程中应同时配合语言暗示。对于转换性木僵状态患者，给予大强度针刺或电兴奋治疗可使患者的意识状态恢复正常。,癫 痫,癫痫(Epilepsy)是一组由神经元突然异常放电所引起的短暂大脑功能失调的慢性综合征。根据异常神经元放电所涉及的部位，以及放电扩散的范围不同，临床上可有短暂的运动、感觉、意识、自主神经等障碍。这种发作性异常放电是不伴发热的；一次突然异常放电所致的神经功能障碍称为痫性发作(Epilepic
5、Seizure)。,病因癫痫可分为原发性、隐源性和继发性三种类型。(一)原发性癫痫 (二)隐源性癫痫 (三)继发性癞痫 1局限或弥漫性脑部疾病(1)先天性异常，脑穿通畸形、小头畸形、先天性脑积水等。,(2)头颅损伤，颅脑外伤和产伤。 (3)炎症，中枢神经系统细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体感染，以及AIDS的神经系统并发症。 (4)脑血管病，脑动静脉血管畸形，脑动脉粥样硬化、脑栓塞、脑梗死和脑出血后，以及脑动脉硬化性脑病等。 (5)颅内肿瘤，原发性脑胶质瘤，脑膜瘤，以及脑转移性肿瘤。 (6)代谢遗传性疾病，如结节硬化症，脑面血管瘤病，苯丙酮酸尿症等。 (7)变性病，如阿尔茨海默病(AD)等。,
6、2全身或系统性疾病 (1)缺氧，CO中毒，麻醉意外等。 (2)代谢及内分泌障碍，高尿素氮血症、肝性脑病、低血糖、碱中毒、甲状旁腺功能亢进，水潴留等。 (3)心血管疾病，心脏骤停、高血压脑病。 (4)高热，发热惊厥。 (5)子痫。 (6)中毒，酒精、醚、氯仿、樟脑、异烟肼、卡巴唑、重金属铅、铊等中毒。,癫痫发作受许多因素影响若能对这些因素加以调整，可减少或有利控制发作。 1)年龄 2)睡眠与觉醒周期 3)月经和内分泌 4)遗传因素,癫痫分类：I部分性发作(partialseizure) 或称局灶性发作、局限性发作A纯部分性发作1运动症状的发作a.局灶性运动性发作b.局灶性运动性发作逐渐扩延(Ja
7、ckson癫痫)c旋转性发作d姿势性发作e.语言性(发声和语言中断)发作,2体感性或特殊感觉性发作(单纯幻觉，如针刺、闪光、嗡嗡声等)a体感性发作b视觉性发作c听觉性发作d嗅觉性发作e.味觉性发作f.眩晕性发作3自主神经症状发作(如上腹部不适、苍白、出汗、潮红、竖毛和瞳孔散大等),4精神症状发作a.语言障碍发作b记忆障碍发作(如似曾相识)c认识障碍发作(如梦样状态、时间障碍)d情感发作(如恐惧、发怒或其他情感状态)c，错觉发作(如视物变大)f.结构性幻觉发作(如音乐、景象),B复杂部分性发作1单纯部分性发作继发意识障碍a仅有意识障碍b.伴自动症2以意识障碍开始a.仅有意识障碍b伴自动症,C.部
8、分性发作扩展至全面性强直阵挛发作 (GTCS)1单纯部分性发作发展至GTCS2复杂部分性发作发展至GTCS3单纯部分性发作发展为复杂部分性发作，再发展至GTCS,全面性发作(generalized seizure) 是非局灶性开始的发作A.失神发作1典型失神发作(bf可能单独或合并出现)a.仅有意识丧失b.伴轻微阵挛c伴失张力d伴肌强直e.伴自动症f.伴自主神经症状,2非典型失神发作，可有：a.更明显的肌张力变化h发作的开始和或停止不是突然的B全面性强直，阵挛发作(generalized tonic-clonicseizure，GTCS)C肌阵挛发作D阵挛性发作 E强直性发作F失张力发作,不能
9、分类的发作 包括新生儿的某些痫性发作，如节律性眼球运动、咀嚼和游泳样动作等。附录A.反复癫痫发作可在以下情况下发生：1无任何明显诱因或未预料到的偶然发作2较规律的间隔性周期发作(如月经、觉醒睡眠周期等)3由饮酒、疲劳、情绪或感觉等因素引起的反射性发作 B癫痫持续状态的概念癫痫持续状态,临床表现癫痫发作大多具有间歇性、短时性和刻板性3个特点，各类发作既可单独地或不同组合地出现于同一个病人身上，也可能开始表现为一种类型的发作，以后转为另一类型，例如，在儿童期出现的失神发作可在青春后期转为全身强直性痉挛发作(GTC)；也有起初为大发作，以后发生复杂部分性发作等。现介绍临床上常见的几种发作类型。,(一
10、)全身性强直阵挛性发作1先兆期2抽搐期 强直期 阵挛期 3痉挛后期或昏睡期(二)非局限开始的非惊厥性发作或全脑性非惊厥性发作 临床主要见于儿童或少年，有以下几种发作形式： 1.失神发作 2非典型失神发作 3失张力性(松弛性)发作 4肌阵挛发作,(三)单纯部分性发作(simple partial seizure) 为大脑皮质局部病灶引起的发作，意识通常保持清醒。部分病人的单纯部分性发作可发展成全身性发作。 1单纯体感性 2单纯运动性 3扩延型(Jacksonian发作) 4其他感觉性发作 5混合性发作(四)复杂部分性发作(complex partial seizure) 又称精神运动性发作、颞叶
11、癫痫或边缘(脑)发作。,癫痫的诊断癫痫诊断主要根据发作史，目击者对发作过程提供可靠的详细描述，辅以脑电图痫性放电证据即可确诊。 癫痫的药物治疗癫痫是可治性疾病，癫痫的治疗不仅要完全控制发作，还应使患者获得较高的生活质量或回归社会。近年来抗癫痫药物(antiepileptic drugs，AEDs)治疗的进步，包括近10余年许多新型AEDs问世，药代动力学监测技术发展等都为癫痫治疗提供了条件。目前，癫痫治疗仍以药物治疗为主，常规一线药物的应用，合理使用抗癫痫新药，是提高癫痫药物治疗水平的关键。,药物治疗一般原则临床上癫痫诊断一经确立，通常应及时治疗控制发作，但由于癫痫需要坚持长期治疗，可能发生毒
12、副反应，应遵循以下原则。 1确定是否开始用药 2正确选择AEDs (1)根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型 (2)根据药物治疗反应 (3)综合考虑病人年龄、全身状况、耐受性及经济情况,抗癫痫新药AEDs研制经过20年徘徊后，1978年美国FDA首次批准抗癫痫新药菲氨酯和加巴喷丁，近10余年针对癫痫发病机制已研制出很多疗效较好、耐受性强和副作用小的新药，并用于临床。与传统AEDs相比，抗癫痫新药的药代动力学具有理想和简单的特点，并作为辅助用药对传统AEDs医治无效的难治性局灶性发作(伴或不伴继发全身性发作)获得很好的疗效。,1托吡酯(topiramate，TPM) 商品名妥泰(topamax
13、) 2拉莫三嗪(lamotrigine，LTG) 或称利必通(1amictal) 3加巴喷丁(gabapentin，GBP，neurontin) 4菲氨酯(Felbamate或Felbatol，FBM) 5氨己烯酸(vigabatrin，VGB) 商品名喜保宁 6唑尼沙胺(zonisamide) 7奥卡西平(oxcarbazepine) 商品名曲莱 8噻加宾(tiagabine) 或称替力加平,癫痫的外科治疗适应证及禁忌证难治性癫痫(intractable epilepsy)又称顽固性癫痫(refractable epilepsy)，目前国内外尚无统一的定义。通常指无中枢神经系统进行性疾病或占
14、位性病变，但临床迁延，经2年以上正规抗癫痫治疗，试用主要抗癫痫药单独或合用，达到患者能耐受最大剂量，血药浓度达到有效范围，仍不能控制发作，且影响日常生活。约占癫痫病人的20-30。,癫痫源综合定位 随着现代科学技术进步，癫痫源定位手段愈来愈精确，呈非创伤性定位的发展趋势。目前常用定位技术有： (1)神经电生理学定位 (2)神经影像学定位 (3)单光子发射断层扫描(SPECT) (4)正电子发射断层扫描(PET) (5)磁共振波谱检查法 (6)脑磁图 (7)脑功能定位,癫痫持续状态(status epilepticus)是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止
15、。长时间(30分钟)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和死亡率很高，因而癫痫状态是内科常见的急症。任何类型癫痫均可出现癫痫状态，通常指全面性强直-阵挛发作持续状态。癫痫状态多发生于癫痫患者，最常见原因是不适当地停用AEDs，或急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等所致，不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等也可诱发，个别病人原因不明。癫痫连续状态或癫痫连续发作是癫痫发作连续发生，但两次发作间意识清醒。,临床表现癫痫持续状态主要分为全面性发作持续状态和部分性发作持续状态两种类型，其中全面性强直阵挛发作持续状态和单纯部
16、分性运动发作持续状态最多见。全面性发作持续状态 全面性强直阵挛发作持续状态：是临床常见的危险的癫痫状态，强直阵挛发作反复发生，意识障碍(昏迷)伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质紊乱(低血钾及低血钙等)和肌红蛋白尿等，可发生脑、心、肝、肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。脑炎、脑卒中等可出现继发性GTCS持续状态，先出现部分性发作，再泛化为GTCS,治疗及处理 1从速控制发作是治疗的关键，根据癫痫状态类型选择用药。 先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量； 发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药； 顽固性病例应多种药物联合使用； 控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服
17、抗痫药，并进一步查明病因。,(1)安定(diazepam，地西泮)：是成人或儿童各型癫痫状态的首选药 (2)10水合氯醛(chloral hydrate) (3)氯硝安定(clonazepam，氯硝西泮) (4)异戊巴比妥钠(amytal sodium) (5)利多卡因(lidocaine) (6)苯妥英钠(phenytoin sodium),(7)丙戊酸(valproicacid) (8)苯巴比妥(phenobarbital) (9)副醛 (10)氯羟安定(10razepam，罗拉西泮) (11)如上述方法均不能控制发作，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸人麻醉。,2有效的支持和对症治疗，如吸氧、
18、吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管切开及辅助人工呼吸，维护生命体征，作好舌咬伤、摔伤和骨折的防护等。一般对症处理包括：防治脑水肿：可用20甘露醇快速静脉滴注，或地塞米松1020mg静脉滴注；控制感染：避免患者在发作时误吸，可酌情预防性应用抗生素，防治并发症；检查血糖、电解质、动脉血气等，有条件可行EEG监测；高热可物理降温，纠正发作引起代谢紊乱，如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态和肝性脑病，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并给予营养支持治疗。,急诊处理方案(1)在10分钟内应进行的急诊处理：明确癫痫持续状态诊断，确定发作类型；监测呼吸、脉搏和血压，保证生命体征平稳；保持呼吸道通畅，使患者头偏向一侧
19、，及时清理口腔分泌物和吸痰；对牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤；放置床边护栏，防止坠床；对紫绀患者用鼻导管或面罩吸氧，必要时气管切开及辅助人工呼吸；首选安定，成人首次剂量为20mg，2-3mgmin速度静脉推注，约13的患者3分钟内停止发作，45的患者5分钟内停止发作，作用时间仅维持10-30分钟，需同时给予其他抗痫药；须注意可抑制呼吸，静脉注射过快可发生呼吸骤停。,(2)在30分钟内应完成的治疗处理：苯巴比妥钠：89mgkg，肌内注射，发病前用过巴比妥类可适当减量，作为安定注射后长效维持用药，首次注射后4-6小时可根据发作控制情况酌情给予首次剂量的1312肌注，并作为维持剂量每68小时肌注一
20、次，直至完全控制发作；对呼吸中枢有较强抑制作用，不宜静脉注射，有明显肝肾功能障碍应适当减量或慎用；丙戊酸钠(德巴金)：515mgkg溶于注射用水，3-5分钟静脉注射，再按10mgkg剂量加入5葡萄糖或生理盐水500ml中，静脉滴注，最大剂量2500mgd；或任选其一；患者终止发作后可行常规或视频脑电图检查、头颅CT检查，除外颅内出血、感染、肿瘤和脑挫裂伤等。,(3)在60分钟内应完成的治疗、检查及处理：上述药物无效或疗效不佳，可给予苯妥英钠缓慢静脉注射，5-l0mg/kg溶于5葡萄糖20-40ml中，注射速度50mgmin，13的患者可在静注开始10分钟内停止发作；亦可将上述剂量药物溶于5葡萄
21、糖100ml中，缓慢静脉滴注；需注意静脉用药可导致低血压及心电图改变，应心电监护下使用；利多卡因：100mg溶于5葡萄糖20ml，以10mgmin速度静脉注射；可迅速控制发作，但维持时间较短，有效后可根据病情给予利多卡因35mg(kgh)，静脉滴注；由于对心血管系统有明显抑制作用，最好在心电监护下用药；,4副醛注射液：3-5ml静脉注射，当针头穿刺进入静脉后应立即推注，以免发生血液凝固，注射速度1mlmin，呼吸功能不佳者慎用；或或任选其一；10水合氯醛20-30ml保留灌肠，8-12小时1次，适于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类者；给予上述足够剂量药物仍不能控制发作，再用各种药物或重复剂量又担心超过安全限度时，可考虑由麻醉医师气管内插管，对患者实施全身麻醉和应用肌松剂，麻醉深度可达3期4级；对症治疗如吸痰、用脱水剂减轻脑水肿、抗生素预防和治疗肺感染等；患者发作终止可酌情腰穿、胸部x线及头颅MRI检查，有条件患者进入NCU或ICU病房监护治疗，防治呼吸系统合并症。,(4)在24小时后应进行的治疗：发作完全控制24小时后，意识清楚者可口服卡马西平0102g，3次日，或苯妥英钠01g，3次日；未完全清醒可鼻饲，一周后根据血药浓度调整剂量；适当选用钙离子拮抗剂、能量合剂和神经细胞保护剂等，癫痫状态完全控制后应进行病因诊治。,谢谢,
