1、2018/10/26,1,1,脑瘫外科手术概况,一病区 强锋 左冠超,2018/10/26,1,2,脑瘫总的治疗原则,脑瘫总的治疗原则应该以康复治疗为主，手术治疗通过解除痉挛、纠正畸形为康复治疗提供条件或起辅助作用。病例选择和术前全面临床评估是决定预后至关重要的因素，可以最大限度地改善症状，避免引发新的缺陷或畸形对于复杂的涉及多个关节痉挛的患儿，一般采用腰骶部脊神经手术，痉挛缓解率可达95%以上，但手术创伤较大，发生严重并发症的机会较多。目前我国脑瘫的综合外科手术治疗达到国际先进水平。主要创新之处：,2018/10/26,1,3,目前对传统的腰骶段脊神经后根选择性部分切断术（SPR手术）进行多
2、项改进，行限制性、跳跃式椎板切除，大大减少了椎板切除范围，手术均在高放大倍数手术显微镜下进行，应用先进的神经肌电生理刺激仪精确确认各脊神经后根行高选择性切断，随着科技的发展软性神经内窥镜应用到SPR手术中，可以更准确识别脊神经的前后根，发现神经共干、出口异常等变异，进一步缩小椎板切除范围，将手术创伤和并发症降到最低,2018/10/26,1,4,SPR术,SPR手术是“高选择性脊神经后根切断术”的英文缩写。研究证明，痉挛性脑瘫是因为大脑皮质中的上运动神经元受损后，失去了对脑干网状结构中抑制区的始动作用，使与抑制区相拮抗的界化区兴奋性增强，致使其所支配的肢体肌张力增高。,2018/10/26,1
3、,5,在参与肢体痉挛的神经环路中，神经后根中的Ia纤维起主要作用，是导致痉挛的“祸根”。SPR手术就是密切结合患者肢体痉挛程度，经过仪器测定，寻找出这类“祸根”，然后有选择地将其切断，彻底解除肢体的痉挛状态，降低过高的肌张力。,2018/10/26,1,6,多种周围神经选择性部分切断术,多种周围神经选择性部分切断术（又称显微缩小术）。针对单纯膝、踝、肘或腕、指关节痉挛的患儿，采用周围神经显微缩小术具有手术切口小、时间短、创伤小、出血少的优点, 尤其适用于症状和体征比较单一、局限的痉挛型脑瘫患者,疗效满意,总有效率达99%以上，病人通常第2天即可下地活动, 大大缩短了住院时间, 减少了住院费用.
4、 另外对于已有肌腱挛缩和骨关节畸形的患者，在行骨科矫形手术之前先行周围神经显微缩小术，可以增进后者的疗效并预防复发。,2018/10/26,1,7,双侧颈动脉鞘交感神经切除术，,对于存在斜视、流涎、言语不清、手足徐动、扭转痉挛等复杂症状的严重混合型难治性脑瘫患者采用双侧颈动脉鞘交感神经切除术，可获良效。,2018/10/26,1,8,此外,在应用各种外科术式综合治疗脑瘫的过程中, 探讨出一整套针对每个病人不同情况详细术前临床评估、选择合适术式进行个体化、规范化治疗的方案, 并强调术后坚持长期正规康复训练的重要性, 是保证疗效、防止复发的关键.,2018/10/26,1,9,显微神经外科手术均在
5、精良的手术显微镜放大下进行，可将手术创伤和术后并发症降至最低，疗效满意，与康复治疗相结合，能在最大程度上为脑瘫患儿缓解痛苦，带来希望。,2018/10/26,1,10,典型的临床体征,2018/10/26,1,11,图示1马蹄内翻足及病理症,2018/10/26,1,12,图示2交叉腿现象,2018/10/26,1,13,图示3大腿外展受限、马蹄内翻足,2018/10/26,1,14,图示4膝关节屈曲痉挛、马蹄内翻足,2018/10/26,1,15,图示5肘、腕、指痉挛性屈曲,2018/10/26,1,16,SPR术,2018/10/26,1,17,图示1体位和切口,2018/10/26,1,
6、18,图示2跳跃式、限制性椎板切除,.,2018/10/26,1,19,图示3术中神经根分束,2018/10/26,1,20,图示4术中缝合硬脊膜,2018/10/26,1,21,图示5切口缝合,2018/10/26,1,22,周围神经显微缩小术,此外,在应用各种外科术式综合治疗脑瘫的过程中, 探讨出一整套针对每个病人不同情况详细术前临床评估、选择合适术式进行个体化、规范化治疗的方案, 并强调术后坚持长期正规康复训练的重要性, 是保证疗效、防止复发的关键.手术情况如图：胫神经（针对踝痉挛）、坐骨神经（针对膝痉挛）、肌皮神经（针对肘痉挛）、正中神经针对（腕、指痉挛）、闭孔神经（针对大腿内收肌痉挛
7、）、臂丛神经（针对肩关节内收痉挛）。,2018/10/26,1,23,图示1切口（胫神经缩小术）,2018/10/26,1,24,图示2体位,2018/10/26,1,25,图示3术中分离神经,2018/10/26,1,26,图示4术中显微操作,2018/10/26,1,27,示5显微镜下缩小神经,2018/10/26,1,28,图示6术前术后症状比较,2018/10/26,1,29,图示1体位和切口（坐骨神经缩小术）,2018/10/26,1,30,图示2翻开臀大肌,2018/10/26,1,31,图示3显露坐骨神经,2018/10/26,1,32,图示4显微镜下缩小神经,2018/10/2
8、6,1,33,图示1术中神经电刺激（胫神经）,2018/10/26,1,34,图示2术中神经缩小,2018/10/26,1,35,颈动脉鞘交感神经网剥脱术,2018/10/26,1,36,图示1显露颈动脉,2018/10/26,1,37,图示2切除外膜,2018/10/26,1,38,图示3去交感神经后,2018/10/26,1,39,脑瘫患者住院及术后注意事项（颈动脉鞘剥脱术式） 1 住院时间： 1014 天 2 术前检查：入院后第二天晨禁食水，护士抽完血后上午查心电图、胸片等术前检查，然后等待手术 3 手术需全身麻醉，术后当天禁食水，次日再逐步恢复正常饮食,2018/10/26,1,40,
9、4 术后第 1 天或第 2 天换药一次，第 7 天左右拆线 5 术后 4 天如无发热等异常即可出院，回家后拆线 6 术后第 2 天即可下地活动，并开始康复运动训练，需一直坚持至 18 岁以后，否则症状易复发或效果不好 7 术后进食时注意防止汤水污染伤口,2018/10/26,1,41,脑瘫患者住院及术后注意事项（腰骶段 SPR 术式）,1 住院时间： 15 天 2 术前检查：入院后第二天晨禁食水，护士抽完血后上午查心电图、胸片、腰部平片等术前检查，然后等待手术 3手术需全身麻醉，术后当天禁食水，次日再逐步恢复正常饮食 4 术后第 1 天或第 2 天换药一次，术后 7 天如无发热等异常即可出院，
10、术后第 10 天去当地大医院外科拆线，术后 1 年复查,2018/10/26,1,42,5 术后第 3 周后方可坐起，第 4 周后方可下地行走，但术后第 2 天即应开始康复运动训练，一开始运动量及力度亦小，以后逐步增大，需一直坚持至 18 岁以后，每天保证练 3 小时以上，否则痉挛易复发或效果不好 6 术后需订作矫型支具（腰及腿），其中腰部支具必须配带至少 3 个月以保护腰部（坐及站立行走时带），腿支具则在睡觉和休息时配带以辅助康复 7 术后卧床期间要轴线翻身以防扭伤腰部，可以仰卧、侧卧或俯卧 8 术后 37 天可能有低烧、头痛、头晕、呕吐、腰痛、下肢麻木疼痛无力等情况，属正常现象，以后会慢慢
11、消失,2018/10/26,1,43,9 手术一般不必插尿管，如术后小便困难可予下腹部热敷，必要时再下尿管；如已插尿管则可在术后第 2 天由护士拔除 10 术后卧床期间要注意防止大小便污染腰部伤口，进食易消化食物以免大便干燥,2018/10/26,1,44,脑瘫患者住院及术后注意事项（周围神经显微缩小术）,1住院时间： 1014 天 2 术前检查：入院后第二天晨禁食水，护士抽完血后上午查心电图、胸片等术前检查，然后等待手术 3 手术需全身麻醉，术后当天禁食水，次日再逐步恢复正常饮食,2018/10/26,1,45,4 术后第 1 天或第 2 天换药一次，第 14 天左右拆线（可出院后再拆） 5
12、术后 4 天如无发热等异常即可出院 6 术后第 2 天即可下地活动，并开始康复运动训练，需一直坚持至 18 岁以后，否则痉挛易复发或效果不好 7 术后需订作矫型支具以辅助康复 8 术后 7 天内有肢体疼痛、麻木等感觉异常属正常现象，可慢慢消失,2018/10/26,1,46,手术适应症, 痉挛型脑瘫或部分以痉挛型为主的混合型脑瘫，肌张力 3级或以上，痉挛较严重，影 响病人日常生活和康复训练； 肢体随意运动功能尚好，无明显肌无力、固定关节挛缩和不可逆性骨关节畸形； 痉挛状态已趋于稳定； 智力正常或接近正常以利于术后康复训练。,2018/10/26,1,47,手术禁忌症,以强直表现为主； 肌力差，
13、运动功能不良； 存在严重的固定挛缩、骨关节畸形（可行矫形手术）； 智商 50%或学习、交流能力较差。（为相对禁忌）,2018/10/26,1,48,牵张反射（痉挛程度）的评估,l HELD评分标准 l 0 无肌肉收缩 l 1 可见的肌肉收缩 l 2 持续数秒的肌肉收缩 l 3 出现阵挛 l 4 持久阵挛 l 5 强直 l,2018/10/26,1,49,肌张力评估,n 0级无肌张力的增加。 级肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。 +级肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在后50% ROM均呈现最小的阻力。 级肌张力较明显地增加
14、，通过ROM的大部分肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。 级肌张力严重增高，被动运动困难。 级 僵直，受累部分被动屈曲时呈现僵直状态而不能动。,2018/10/26,1,50,关于手术的相关问题,n,1.何种病人适合做SPR手术？SPR手术即“选择性脊神经后根阻断术”，主要的效果是缓解肌肉的痉挛状态。因此，痉挛型脑瘫病人适合做此手术。一般来讲，出生时早产和轻度窒息易造成痉挛型脑瘫；除此之外，由脑外伤、脑出血造成的愈后痉挛状态也可做此手术。,2018/10/26,1,51,n,2.SPR手术有哪些风险、后遗症以及创伤？15年的临床实践证明，只要严格掌握适应症，SPR手术无明显并发症
15、。腰部手术后对脊柱稳定性有轻微影响，但并不致出现脊柱不稳的情况，而且疗效持久稳定，无痉挛反弹的现象。,2018/10/26,1,52,n,3.手术的最佳时机和年龄段，手术前后还应配合哪些治疗？手术的最佳时机是在肢体痉挛稳定，同时未出现明显关节畸形的情况下实施；最佳年龄段是48岁。因为脑瘫患儿3岁以内其脑瘫类型还不稳定，且有可能通过康复治疗症状改善，而且年龄过小，承受手术创伤的能力较差。由于肌肉长期痉挛易造成肌肉发育迟缓而出现关节畸形，所以，尽早手术有可能通过一次手术就较彻底地改善运动功能，一旦出现关节畸形，往往还需二期矫形手术处理。如单纯从改善痉挛状态的角度，对手术年龄并无要求。脑瘫的治疗是一项系统工程，手术应在康复训练的基础上选择适当时机进行，手术必须和康复训练密切结合。,2018/10/26,1,53,n 4.不是痉挛型脑瘫能不能治疗？包括哪些内容？除痉挛型脑瘫以外，其他脑瘫病人以肌张力不稳定增高和肌肉不自主运动为主要表现，以平衡和协调功能障碍为主的混合型和徐动型脑瘫相对多见。主要病因是出生时中、重度窒息及病理性黄疸引起，此种类型的脑瘫可进行颈动脉鞘手术，以改善平衡和协调能力，改善运动状态。,2018/10/26,1,54,n,手术治疗主要包括哪些？解除痉挛的手术，即SPR手术和周围神经缩小术；各项关节矫形手术及改善平衡和协调能力的手术（颈动脉鞘交感神经网剥脱术）。,
