1、,人格与性张玑晴神-food1 谢 斌2007年6月,大 纲,人格障碍定义与分类临床特征诊断鉴别诊断治疗,性张玑晴神-food1定义与病因性身份障碍性偏好障碍性指向障碍治疗,什么是人格障碍,定义人格 (Personality),独特性：认识环境、建立关系、看待自我 发展性：先天素质、后天环境共同作用 恒定性：适应环境、处理事物的方式,定义人格障碍 (Personality Disorder),持久(Persistent)，普遍(Pervasive)，成问题(Problematic)的行为方式 通常表现为认知（自身、他人或事物）、情绪反应（强度、范围、稳定性、适当性）、人际关系或者冲动控制等方面
2、的异常偏离 自身痛苦且社会适应不良 常合并有其他精神障碍或物质滥用,共同特征,以人际关系的问题最为突出；长期、持久地给他人造成麻烦和困扰 无论患者具有何种特质形态，这些形态总会在每一新的情境中以相同的方式表现出来，导致同样的适应不良行为重复出现 患者往往抗拒改变，既不会主动需求帮助，也不采纳别人提出的建议或要求 周围的人常常会受到患者人格问题的影响，从而损害到婚姻关系、家庭生活或职业功能,现行的人格障碍分类,各型人格障碍的患病率,各型人格障碍的性别差异,A组,奇特/古怪,偏执性人格障碍 (Paranoid P.D.),主要特征：广泛的猜疑和不信任他人 患病率：0.5%-2.5%（社区）2%-1
3、0%（门诊）10%-30%（住院） 男性女性 家族史（遗传易感素质）,偏执性人格障碍（续）,童年期：孤独、缺少同伴、社交焦虑或恐惧、过分敏感、言辞刻薄 成年期： 猜疑被伤害、欺骗 不信任人 善于记仇 对自己的评价不切实际 固执、情绪化、易推诿、善讥讽和批评他人 随年龄增长渐趋缓和 成因：将潜意识中的性或攻击冲动通过投射的防御机制转向他人,分裂样人格障碍 (Schizoid P.D.),主要特征：观念、外貌和行为奇特，人际关系有明显缺陷，且情感冷淡 患病率：0.5%-1% 男性女性 遗传学上与精神分裂症有一定联系,分裂样人格障碍（续）,儿童少年期：孤僻、少同伴、社交焦虑、成绩下降、耽于奇特的幻想
4、 成年期： 孤独、退缩、被动、与家庭和社会疏远 独来独往，极少主动去与别人接触 面部表情少，兴趣爱好贫乏，情感冷淡 言语结构松弛、离题或模棱两可,分裂样人格障碍（续）,成因： 生物学因素：可能由于大脑中与情感表达相关的边缘系统神经递质功能异常 心理社会因素：儿童青少年期养育方式异常（如父母教育方式矛盾、经常指责批评或者拒绝等，导致少儿无法对父母形成安全的依附关系，甚至不再依附，此性格一旦建立，可能持续终生,B组,戏剧/乖僻,反社会性人格障碍 (Antisocial P.D.),主要特征：行为不符合社会规范、社交严重不良 患病率：1.9%-2.9%（社区）3%-30% （门诊） 60%以上（特殊
5、人群） 男性女性 家族史（遗传易感素质）,反社会性人格障碍（续）,18岁前：各种品行障碍表现 成年后： 无视他人的或公众的利益、权益和感情 不择手段满足自己一时的快乐和欲望、忍耐力低 缺乏周密的计划，不计后果 缺乏责任感、漠视规章制度 经常欺骗说谎或暴力攻击 缺乏罪责感和悔恨感，屡教不改,幻灯1 - 0%,幻灯5 - 25 %,幻灯10 50%,幻灯15 75%,幻灯20 100%,面部表情的识别,35,反社会人格障碍者的面部表情识别差异,36,反社会性人格,21岁后趋向缓解，缓解率随着年龄增长增高（蜡烛现象） 50%在30岁以后不再符合此诊断标准 80%在45岁以后不再符合此诊断标准 20%
6、未缓解者则将形成严重的社会适应问题 社会经济状况较差者、女性、以及起病年龄较低者预后较差,冲动性人格障碍 (Assault P.D.),主要特征：行为和情绪具有明显冲动性 患病率：0.9% （终生患病率：6.8% ） 男性女性 多为继发性,冲动性人格障碍（续）,行为不可预测，不计后果 好争吵攻击， 易失控和爆发愤怒 做事缺乏连贯性，反复无常 冲动性攻击行为一般持续时间不长（30）事后感到缓和或释放，此后懊恼或迷惑 间歇期基本正常，人际关系好于反社会性人格 可有发育延迟历史、中枢神经系统异常等,表演性人格障碍 (Histrionic P.D.),主要特征：过分感情用事或以夸张言行吸引他人注意 患
7、病率：1.5%-3%（社区）10%-15%（门诊、住院） 女性男性 家族成员中有此人格者较一般人群多 心理因素为主,表演性人格障碍（续）,人格不成熟、情绪不稳定 难以保持长久的社会联系和人际关系、不体谅他人 试图操纵别人，或试图得到别人的保证和赞同 对人过分亲热，但持续时间不长 自我中心、不能耐受寂寞 言语观点夸张、追求新奇 易受暗示、依赖性强 可能有各种躯体不适或病症，但与解剖/生理规律不符,表演性人格障碍（续）,成因： 可能与先天的焦虑倾向有关 心理动力理论：对性的潜意识冲突的防御表现 家庭问题：通常父亲在诱惑性和苛刻两种形象之间摇摆，而母亲通常专断跋扈,边缘性人格障碍 (Borderli
8、ne P.D.),主要特征：人际关系、自我认知和情绪活动不稳定，易走极端 患病率：1%-4.5%（社区）8%-10%（门诊）15%以上（住院） 约75%为女性 一级亲属中该型人格者较正常人群高5倍以上，物质依赖、反社会性人格、心境障碍的比例也较高,边缘性人格障碍,情绪不稳定 人际关系易走极端 不顾后果冲动行事的倾向 缺乏预见和解决问题的能力 缺乏对挫折的耐受力 自我意识、目的性和个人偏好紊乱 惧怕孤独或被遗弃 持久地感觉空虚 自杀倾向,C组,焦虑/恐惧,依赖性人格障碍 (Dependent P.D.),主要特征：缺乏自信、在社会生活中缺少独立性患病率：占精神科门诊和心理咨询者的2.5%女性男性
9、在多子女家庭中幼子（女）较易形成这类人格障碍与遗传、心理因素有关与早期母子分离可能有关,依赖性人格障碍,过分强烈地需要他人的保证 难以打消疑虑 有寻求经常接触的倾向 对他人的帮助过分讨好地表示感谢（因而使他人自我感觉良好） 回避作出决定或长期难以作出决策 问题出现越来越多,强迫性人格障碍 (Obessive-Compulsive P.D.),主要特征：过分要求秩序严格和完美，缺少灵活性、开放性和效率 患病率：1.5%-6.5% （社区） 男性女性 可能与遗传和心理因素有关（ 72%的强迫性神经症患者病前有强迫型人格）,强迫性人格障碍 （续）,按部就班，生怕遗漏某一要点 沉浸于琐碎事务中无法脱身
10、 过分仔细和重复 追求完美 责任感过强，苛求，无法与人合作，不接受别人的批评和帮助 经常处于紧张、焦虑状态 顽固、一本正经、缺乏幽默感、犹豫不决、冷酷,人格障碍的识别,人格障碍的诊断标准,症状标准 个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：（1）认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；（2）情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；（3）控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；（4）人际关系的异常偏离。,人格障碍的诊断标准,严重标准 特殊行为模式的
11、异常偏离，使病人或其他人（如家属）感到痛苦或社会适应不良。 病程标准开始于童年、青少年时期，现年18岁以上，至少已持续2年。 排除标准人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。,最适标准,人格障碍 最适标准反社会性 违法、攻击、冲动、不负责任的行为（不能维持长久的工作或学习）强迫性 完美主义，因此妨碍任务的完成（不安全感，穷思竭虑，反复核查，惟恐疏忽）表演性 一旦不引人注目就会显示强烈的不满情绪（情感反应强烈易变，完全按个人情感判断好坏）分裂样 对人（包括对家人）冷淡无情；离奇的思 维或言语，行为或外表奇特古怪,最适标准,人格障碍 最适标准偏执性 毫无根据地猜疑别人会利用、伤害或欺
12、骗他（脱离实际地好争辩与敌对，固执追求个人不合理的权益）冲动性 （不能控制不适当的发怒，易与人争吵或冲突）边缘性 竭力避免真实或想象中的被遗弃依赖性 个人生活的大多数重要方面需要他人为其承担责任,辅助检查,心理测验 传统工具* 投射测验（罗夏墨迹、主题统觉）*多相问卷调查表（MMPI、MPDS、MCMI） 成套检查工具* NEO-PI、NEO-PI-R、PAI、TPQ、PDQ-IV、,鉴别诊断,分裂性人格与精神分裂症详尽病史了解、深入全面的检查、严密的分析、必要时随访 恒定性与阶段性 有据可查与脱离现实 特征性症状有、无与片段、长期 药物有效与无反应,鉴别诊断,偏执性人格与偏执性精神障碍理智判
13、断、全面调查、客观分析所有资料 想法的现实程度 想法的坚信程度 要求解决问题的方式和程度,鉴别诊断,强迫性人格与强迫症了解日常生活习惯、详细询问病史、调查社会适应功能受损情况 起病时间界限 表现的广泛性与局限性 症状强度及对社会功能的影响程度 自觉痛苦的有无或强度,鉴别诊断,边缘性人格与抑郁症详细了解个人历史，尤其是人际交往情况及其与情感危机的关系 是否惧怕孤独 情绪低落持续时间长短 对挫折的耐受程度,辅助检查,MMPI（1943, 1989）, MMPI-（1992）： 567个条目，16岁以上、初中以上文化程度使用 效度量表(7个)：？, L, F, K, VRIN, TRIN, Fb 临
14、床量表(10个)：疑病(Hs)，抑郁(D)，歇斯底里(Hy)，心理病态(Pd)，男性特质-女性特质(Mf)，偏执(Pa)，精神衰弱(Pt)，精神分裂(Sc)，轻躁狂(Ma)，社交内向性(Si) 两点组合模式 MMPI-A（1992）： 478个条目，适合14-18岁使用 MCMI- （Million临床多轴检查问卷）（1994） 175个条目，28个量表，18岁以上、初中以上文化程度使用,辅助检查,定式诊断工具 国际人格障碍检查（IPDE） DSM-III-R人格障碍定式访谈（SIDPD） 人格障碍诊断性访谈（DIPD） DSM-III-R定式临床访谈（SCID）,辅助检查,神经生物学检查 电
15、生理：EEG、BEAM、BEP等 结构性成像：CT、MRI等 功能性成像：SPECT、PET等 其他：5-HT、NE、性激素、甲状腺激素、血脂等,人格障碍的干预,人格障碍治疗的进展,初级阶段: 1990年以前 精神分析为基础的治疗 环境疗法: 主要在司法机构中开展 除有关精神病态的少数评估外，极少开展评估工作 中级阶段: 1990年至今 治疗方法大量涌现 目前已有至少12种较为成熟的治疗方法 治疗结局的研究开始出现 高级阶段:今后发展 整合的，折中的治疗模式,治疗原则,采用个体化的治疗策略社会、家庭、心理和生物学等多种疗法的整合，目的重在改善不良的社会适应行为,当今治疗的整合趋势,普遍性机制
16、程式化疗法 相似性理论,心理社会治疗,建立良好互动的医患关系 教育、训练和安排 适当的管理辅以环境（食物）改善、家庭干预以及社交技巧训练等 支持性心理治疗、认知行为治疗、集体心理治疗等,药物治疗,按照不同的生物学维度或人格特征“谱系（分组）”选择适当的药物，而非针对某一具体的诊断亚型 情感不稳定症状：“心境稳定剂”类的锂盐、卡马西平等，以及单胺氧化酶抑制剂类药物等 冲动-攻击症状：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）类药物等,改变的阶段,安全: 通过干预保证患者和他人的安全 自制: 通过干预使情感和行为的不稳定能得到制约 调控: 通过干预减少症状，控制情感和冲动，提高对情感和冲动的自我管理能
17、力 改变: 通过干预改变导致问题行为的认知、情感和状态因素 和谐: 通过干预关注核心病理问题和塑造新的自我感受、更整合和具有适应性的自我和人际间系统,干预的序列,安全: 结构和支持方面的规定 自制: 一般支持和自制干预 药物 调控: 药物 认知-行为干预 改变: 认知、人际关系、精神动力学干预 和谐: 强化的认知和精神动力学干预,定式,非定式,性张玑晴神-food1,临床上主要包括 性身份障碍 性偏好障碍 性指向障碍,性张玑晴神-food1的解释模式,性身份障碍,特征性地表现为强烈而持久的异性身份认同，以及对自身个体的解剖性别持续不满或对自身性别角色表示厌恶 易性症（易性癖或性别改变癖）即是一
18、种典型的性身份障碍。表现为心理上对自身性别的认定与解剖和生理上的性别特征相反，并持续存在改变其性别解剖特征以转换性别的强烈愿望,性偏好障碍,对无生命物体长期而专注的性唤起幻想、要求或行为，在实际生活或想象中折磨或羞辱个体自身或性伴侣，或者与不恰当的性伴侣发生性活动，同时伴有临床上显著的痛苦或自觉对此无能为力 常见的包括恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症、性受虐症、性施虐症等,性偏好障碍,恋物症：收集异性使用过的无生命物件作为性唤起及性满足的刺激物 所恋物件均为与异性身体接触的东西，如内裤、乳罩、丝袜、高跟鞋等 通过手持、抚摩或闻嗅这些物件并手淫，或通过令性伴侣身穿这些物件来引起强烈的性兴奋
19、和性满足,性偏好障碍,异装症：收集女性服装并间歇性地着此装束，想象自己与性幻想中着此装束的女性在性交，同时手淫，以体验到强烈的性兴奋并获得性满足 在着女装和手淫时偶会以绳索类勒紧颈部或别的部位以限制呼吸，从而获得最大的性快感，由此不能自我解救时可致窒息死亡,性偏好障碍,露阴症：通过反复在陌生异性面前暴露自己的生殖器来获得性满足的行为 几乎仅见于男性 通常18岁以前起病，40岁以后有所缓解 露阴地点通常在僻静或易逃逸处 少数为当着陌生异性的面暴露生殖器，大多数是在离对方较远处，以利逃跑 事后或被抓获后感到后悔甚至痛不欲生，但露阴冲动产生时又觉难以自控,性偏好障碍,窥阴症：以暗中窥视陌生异性的裸体
20、、脱衣或性行为等来达到性兴奋，并在窥视当时或事后回忆时以手淫获得性满足，但不对所窥视的对象实施性行为,性偏好障碍,摩擦症：在拥挤场合或乘对方不备之际，伺机以身体某一部位摩擦或触摸异性身体某一部分（常为臀部或大腿），以达到性兴奋的目的 几乎仅见于男性 大多发生在15-25岁 持续至中年以后者则预后不佳,性偏好障碍,性施虐症和性受虐症：以向性爱对象施加虐待或接受对方虐待，作为性兴奋的主要手段 提供这种行为者为性施虐症 以接受虐待行为来达到性兴奋者为性受虐症,性指向障碍,起源于各种性发育和性定向的障碍，从性爱本身来说不一定异常。同性恋是最常见的性指向障碍： 在正常生活条件下，从少年期就开始对同性成员
21、持续表现性爱倾向(思想、感情及性爱行为) 对异性可有正常性行为(明显减弱或缺乏) 遗传因素所起的作用较为突出 发生率：男性1/30,000；女性1/100,000 男同性恋伙伴关系持续时间和密切程度不如女同性恋者,性变态的治疗,精神分析疗法和厌恶疗法：有助于抑制恋物症的恋物欲望 针对性的性教育和指导：有助于建立和发展正常的性指向和两性关系 性别转换手术：在一定条件下可审慎使用于易性症 苯二氮卓类：伴焦虑抑郁症者可短期使用 抗抑郁药物：伴有抑郁症状的患者 住院治疗：有强烈自杀意念者 人格矫治、生活安排、教育训练、尊重同情等均有利于改善患者的预后,小 结,行为（如人际交往行为和性行为）和对事物认知方面的偏差为主 思维、感知觉等精神活动无明显异常 社会功能受损程度较其他精神疾病轻 以认知和行为矫治等心理社会干预为主 药物治疗效果和总体预后欠佳,司法精神病学研究的 现状和热点问题,谢谢各位！,
