1、急危重症 快速识别与处理,无锡市惠山区人民医院 王开成,2015-11-18,惠山区人民医院,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,*,急诊：临床医学的最前沿,病人病情急：危在旦夕？危在分秒！家属心情急：心急如焚医生反应急：分秒必争抢救过程急：生死时速治疗转归急：生死立现纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！医护人员：如履薄冰，如临深渊！,*,有请当事人：天天面对,患者家属医生院长/行政值班科室之间熟人/本院职工会诊专家/外院,*,医闹/黑社会媒体政府卫生局公安警察法院,内容提要,为什么要快速识
2、别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,*,*,首要思路：降阶梯思维,“降阶梯式”思维是指在临床做鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。,“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，减少误诊、漏诊，提高医疗质量 。,*,急诊医师必须掌握技能,心肺复苏,气道管理,呼吸支持,肾脏替代,四项技术,ATLS,病情判断,沟通技巧,其 他,救 命 治 病
3、安 全,循环支持,急诊医师必须具备的能力 -敏锐的观察力,善于观察病情轻重 善于观察病情真伪 善于观察病人及家属的要求 善于观察病人及家属对医生的理解程度 善于观察病人家属对病人的态度 善于观察病人家属之间的合作关系,*,急诊医师必须具备的能力 -全面分析能力,摆脱专科的思维局限 摆脱依赖性思维的局限 打破科室界限 采取否定式思维 摆脱单一医学模式的思维局限，广泛考虑社会因素及心理因素,*,急诊医师必须具备的能力 -强烈的自我保护意识,认识病人对医护人员的依赖性 认识医学科学的风险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强 认识社会对医疗服务要求的增加 认识各种社会矛盾在医学领
4、域的体现,*,急诊医师必须具备的能力 -强烈的自我保护意识,避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象 要努力取得病人的信任 理解其他医生解决问题的思路 不做不负责任的回答 不做完全肯定的回答 不做完全否定的回答 让病人及家属参与你的医疗决策,*,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,*,目标：四到位-防范纠纷的关键,记录到位技术到位沟通到位流程到位,*,质量好服务好,病人满意,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴急危重症的快
5、速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,*,“急危重症”通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。急危重症救治工作的内容是对患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,*,1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性
6、、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,*,4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。 7、严重的酸碱平衡及代谢紊乱严重的酸血症、碱血症、高/低钾血症、高/低钠血症、高/低血糖症及其并发症等。,*,有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R
7、梗阻） B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml） C1： Cardiopalmus 心悸 或者C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,*,急危重症的快速识别 要点生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,*,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。 1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低
8、体温。 2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,*,4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,*,生命八征（1）,*,血 压 BP blood pressure,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 Ppulse,5、神志（C）：正常神志清
9、楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 6、瞳孔（A）：正常直径2-5mm毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,*,7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者肾功能衰竭。 8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染
10、可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。,*,生命八征（2）,*,皮肤粘膜 skin & membrane,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 Uurine,瞳 孔 A apple of ones eye,综合评分系统 危重患者的评价,主要症状、体征 急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价评分（APACHE）A项：急性生理学评分（APS）（见图） B项：年龄评分（见表） C项：慢性健康状况（CPS）GCS评分（见表）,*,年龄（岁）44 45-54 55-64 5-74 75分值（分） 0 2 3 5 6慢性健康状
11、况（cps）指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊手术者加5分，选择性手术加2分。器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾免疫抑制状态,*,年 龄 记 分 表,意识障碍 GCS昏迷分级计分法,14-15分为正常8-13分为意识障碍7分为浅昏迷3分为深昏迷,*,*,APACHE II总分A项B项C项，其中A项APS（15GCS评分）APACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢性病的基础上， 不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而且未手术者的死亡率也较 后者高。,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键
12、常见急危重症的范畴急危重症的快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,*,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身情况综合分析，必要时生命支持治疗,*,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,*,先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体
13、位 立即开放气道 给予有效吸氧 B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,*,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,*,患者病情按轻重缓急分为五类,*,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分
14、钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,降阶梯思维与先救命后治病,*,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,视当时急诊情况适当延时 诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂
15、危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,2、最基本的五项急救措施适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液 （6）常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,*,3、广义的ABCD“通用”
16、急救流程：适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工/机械辅助呼吸 C.循环：血流动力学（心脏 + 血管 + 血液）D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,*,*,A,第一步判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步呼 吸Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步循 环 Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评 价 Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,通用的急诊施救措施与流程,4、狭义
17、的ABCD急救流程（最新建议CAB）仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,*,5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是： （1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能3项a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管） （2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项d. 止血e. 包扎f. 固定g. 搬运,*,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、面罩呼吸气囊循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常、心脏辅助脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,*,review,为什么要快速识别与处理？ 急字当头 首要思路：降阶梯思维 迅速处置 目标：四到位 防范纠纷 常见急危重症的范畴 脏器衰竭 急危重症的快速识别 生命八征 急危重症的处理技巧 救命治病,*,*,谢谢！,
