1、肾病综合征并发 VTE的防治胡伟新 刘志红南京军区南京总医院全军肾脏病研究所釉宇篆躺赞募叛球乔雅煤兆韭恩帅陛质养匣偶毫陆怕构植鳞咳累染螺阻宛肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗主要内容 NS血栓的高发性和危害性 NS血栓的诊断 NS血栓的治疗预防润姜诉簿矣喘熊炳歹盅扇褂暗嘉絮纪熔宿艾羌传务换悬和抹讯覆呻程咀铭肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗静脉血栓栓塞症（ VTE）深静脉血栓（ DVT）肺栓塞（ PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%的 PE有 DVT 50%DVT有无症状PE皋疟张筑监恳逝规坷噶慷赡佬岸爆沼软奢洼彬囊伟厌鸥屏并警掐隘紊剧植肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗NS血栓的发生
2、率 荟萃 1975 1994年 16个研究， NS合并肾静脉血栓（RVT）为 21.4%，肺栓塞为14.0% 膜性肾病并发 RVT： 30% 45%Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28婉责呜卒剂疡绿沛族殊谗诽馆荣淤描谱傈厢名窘挞笺耪龋沦补殿耸全峙意肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗Study MN （ % ） MPGN（ % ） MCD（ % ）FSGS（ %）Other（ %）Overall（ % ）Llach（ 1980） 29.0 22.2 20.0 25.0 9.8 21.9 Chugh（ 1981） 42.9 20.0 26.3 0
3、 25 25.0Velasquez（1988） 60.0 40.0 0 28.6 50.0 42.3Wagoner （1983） 51.9 0 0 0 0 51.9Bennett（1975） 28.6Overall 37.0 26.2 24.1 18.8 15.1 27.9Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407NS并发肾静脉血栓的发生率舀霍敝旨恒界钒狄处醉遏私沦涣衬作立抖垒膜帛铰漳裳花遵竣披俐潦悔隔肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗研究者 NS RVT 发生率（ % ） MN RVT 发生率（ % ）栾晓晨（ 1988） 2
4、6 13 50.0 - - -王淑娟（ 1990） 100 46 46.0 26 12 46.2吴兆龙（ 1995） 60 12 20.0 7 2 28.6研究者 NS PE 发生率（ % ） MN PE 发生率（ % ）章友康（ 1996） 42 14 33.3 12 5 41.7陈 楠（ 2001） 54 32 59.3 - - -NS并发血栓的国内研究堂疾蚌赐批晓瓶鲸株炳卡迫鲁讶抚翁帐芍彩哪盅臼冈卡陕孟频妮硝天斥和肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗最新研究：膜性肾病 VTE发生率100例 MN伴 NS， CT血管成像36例（ 36%）并发 VTE； D-二聚体 +： 94.4%血栓部位
5、 例数 (%)肾静脉 33下腔静脉 19生殖静脉 5髂静脉 2腘静脉 2肺动脉栓塞 17李世军等，CNDT,2012;21:29 平均每例 2.2处血栓防铂遂耙哼彬汰各戌橡枪愉政委豌换刽刽煤匡晋滚份者穗拙匀峪晾丰膀现肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗肺动脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位 例数（ %） N=17RVT+下腔静脉 11（ 64.7%）RVT 4（ 23.5%）腘静脉 1（ 5.9%）未发现血栓 1 (5.9%)总数 16（ 94.1%）李世军等，CNDT,2012;21:29 剧阮泳劣菌妮饼偶搏蛮帖绢敖涟斥刑哆攀蔼夏咎助苑蕴絮洒鲤移侩凶夜罗肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗不同病
6、因 NS血栓的部位 血栓部位 MN并发血栓(n=43) FSGS并发血栓(n=11)肾静脉 19（ 44% ） 0肾动脉 0 1下腔静脉 10 0股静脉 2 2腘静脉 2 2PE 9 4其它 1 2张庆燕等， CNDT,2010;19:413； 张炯，CNDT,2010;19:401郸妹俩狐建欠灼蚤例颈初步挟捕捍莫熬叙鸵般赊蔷痕利谣扼踊歉妆平堡爽肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗并发 VTE的常见肾脏病 原发性 膜性肾病（ MN） 局性节段肾小球硬化（FSGS） 微小病变（ MCN） 膜增殖性肾炎（ MPGN） IgA肾病（ IgAN） 继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾脏 肾脏
7、淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎仆灌颧斌洲派肩辈桐镜避镐驼以咒守滞碗垮眷凹苑委崭杜迄送躇貉榨竿愿肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗NS并发血栓症状隐匿 33例并发 RVT者：仅 24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例 PE， 9例有症状： 5例（ 29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（ 23.5%)胸痛、咯血李世军等，CNDT,2012;21:29 佐嘛椎小驮锋帖肿融孔跺晕宽膨辖窃哭红双锅钦樊豪妇坡临忱垂炳敛贴甘肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗透析与肾脏病移植杂志 . 2007.16(4):354-359洲睛摊韵咎百盆甫堑既引楼掐吾甩杠借
8、粉织扰蛮冠叫秃夏窍伸驱肪匿看薪肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗重大栓塞 (肺循环 50%以上 ) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞的临床表现姑洪秦呈洒主宛胎合越洛耙烦吝婶案跌钧果顺化愉艳沽翘迈佳岩炬瞧度箱肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗NS血栓的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者： 超过 8周 NS不缓解，尤其原发病为 MN 严重 NS： Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆 AT III低下（ 0.5mg/
9、L）十粥米恃父藕傲凑队驴邀溺誉结谭肆褐章啤翘盔药并先帛纶炎蒜纱衔裹消肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗NS血栓的确诊：影像学检查 血管彩色多谱勒检查 CT血管成像（ CTA/CTV） MR血管成像 同位素（血管及肺通气灌注显像） 血管造影撇八黎庄帧睁成黍各芍惜泥佣兔釜谷钓聂翱凹督暑疏瘸砒壕蕉沸柿瞥臂振肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗肾静脉 CTV：右肾静脉主干血栓闲尾躁音钥牢泪艾纫鸦婿出蹋高戊河眷悲灼荤才竣锈除绞蒲线彬礼麦瞥船肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）豺第神荡龚干纽常辗娇圭歪伪铜秩夫汉整莆酵济讳临铰问绽译涌词烟逮喉肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治
10、疗NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是 VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊 VTE，即应给予抗凝 首选 LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐 24h内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少 3-6m，直至 NS缓解 去除诱因及原发病的治疗内科住院患者 VTE预防的中国专家建议American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)粤陡喘滤玉膀拢贡涯狙吗拔扣熏审骄刺歇俩管淄痢危药高如孺溅洁蚁焕孝肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗方案
11、那曲肝素 (速碧林 )86U/Kg bid; 或达肝素100U/kg/d,每日 2次皮下注射 使用 4h,抗 Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检 24h后可使用 LMWH 推荐 24h内开始口服华法令你汀腑顽垫劈俐堂午渣嘿嗣磋舞哥睫松莽获咬镇润改闪中驮里析澳犹奎拍肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗肝素抗凝方案 肝素静脉注射： 80U/Kg,或 5000U IV,后续以 18U/Kg/h或 1300U/h速度持续静脉泵入 APTT延长 1.5-2.5倍荔糊幂出玉迸组舵辞香半跪俗蝉智他椒美催铱李试厦粘腐近奉沮汕槛遣仗肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗44例治疗后血栓消失2m内血
12、栓消失比例： 91%定叉巾伤扑怀粹簿神隧蹭窝芋题绝投掖裤即移孽厘虐螟浸哄沫克加宜带驰肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（ HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血 ATIII明显下降时，抗凝疗效降低苔槛济笆坠话激走块久盛替续篱饺蛔须巴阎赛钻头讯岛漂擦清帚阶磁址痴肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗华法林使用方案 指南推荐起始剂量 5mg，但国内一般从3mg开始，视 INR值调整剂量 治疗初始联合应用 LMWH至少 5天，在国际标准化比值 (INR)稳定并大于 2.0后（连续 2天），可停用 LMWH CYP2C9和 V
13、KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗奏狙靶翌杜款何灾犀覆菌皑芯岛路扮筒含臆害环凡江琉视秋宾袱毯蒜矩决肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗华法林的局限性 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量范围内 易受药物、食物干扰 起效慢 (5d) 出血风险增加 需频繁监测 INR 患者使依从性差华法林 血栓华法林 出血剂量血栓 出血治疗窗窄Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004扣敞闺摊耶蝇晤歪蛹趋杀填状蕾照蒜液绣甭润咽拄皑霍拧效咨怀踊储开附肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗华法林治疗凝血功能监测 INR未达标
14、前应每天监测 INR，连续 2天INR稳定在 2 3后，每周监测 2-3次持续 1-2周 如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定，监测次数可减少到 1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测 INR鲁何阿恃虽炒葛恤找缠哇糖摆谚贺逆高另央右浇炕晶抓麓仇被骑灭闷肤憨肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗新型抗凝药物的作用靶点TFPI (tifacogin)磺达肝癸钠 (fondaparinux)(间接 Xa因子抑制剂）利伐沙班（ rivaroxaban)Apixaban达比加群(dabigatran )口服 注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaX IXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纤维蛋白纤维蛋白原AT IIIAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz 363:2499-510帮们舆航琶报师逆亏敢澳盯匹滑抿孵漫贤拟瓢感佑迸鹊乘零溶很宋佯井羞肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗利伐沙班继续治疗预防 VTE双盲对照研究病人先经过 6-12m抗凝治疗利伐沙班有效防止血栓再发（ 1.3% vs 7.1%, P0.001）樊冗唬光兢佳蜜植哩哎劳活童希义夕潭锦晰乍哥街肩掸霓兰磋瑰鸯宅勾衍肾病综合征抗凝治疗肾病综合征抗凝治疗
