1、子宫腺肌症的诊断和介入治疗,王斌,定义,子宫腺肌症又称内在性子宫内膜异位症，是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起的一种良性病变。子宫腺肌症因其产生的痛经、月经增多、不孕等症状常给患者带来极大的痛苦，故又被称为慢性癌症。,流行病学,多发生于3050岁经产妇， 发病率约， 约患者合并子宫肌瘤， 约15-40%患者合并子宫内膜异位症， 0无临床症状。,病因,子宫腺肌症的病因目前尚未完全明确，大多数人认为与妊娠和分娩对子宫内膜造成的损伤有关系，另外炎症或持续高水平雌激素的刺激也可能是本病的重要病因。,病理,1 弥漫型异位子宫内膜弥漫性生长于子宫肌层，使子宫呈均匀性增大，肌层增厚，尤其后壁为甚。 2 局
2、限型在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。 与子宫肌瘤的区别: 腺肌瘤周围无包膜存在，与四周的肌层无明显分界，难以将其自肌层剥出。,临床表现,1、月经异常：经量增多，经期延长，约 2、痛经：多为继发性、进行性加重，约0 3、子宫呈均匀性增大（球形）或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。 、盆腔可能存在的其它内膜异位症病灶，如卵巢巧克力囊肿，腹膜内膜异位症结节等。,影像学检查,（一）B超声检查表现为： 1、子宫均匀增大。 2、子宫内膜线常前移或稍弯曲。 3、子宫切面回声不均匀：可在肌层中见大小不等的无回声区，见到种植内膜所引起的不规则回声增强。 （二
3、）MRI 弥漫型子宫肌腺症表现为子宫联合带均匀或不均匀增大，厚度大于12mm则针对较可靠。局限型子宫肌腺症表现为子宫肌层内的类圆形或不规则形的低信号肿块，类似于联合带信号，在T2W1上其内可见斑片状的高信号影，为异位的腺体囊状扩张或出血所致。,血清学检查,血清CA12535U/ml为异常,鉴别诊断,1、子宫肌瘤：肌壁间子宫肌瘤，B超声像不同，子宫肌瘤多为低回声或等回声，有明显边界。 2、子宫肥大症：常有月经过多，但多无痛经或下腹痛。多发生于多孕多产者。,治疗,治疗目标:减轻痛经,减少月经量,改善不孕状况 目前尚无根治性药物,1、GnRH-a：“药物性卵巢切除” 是促性腺激素释放激素激动剂, 长
4、期连续应用，垂体GnRH受体被耗尽，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著下降至绝经后水平，出现暂时性绝经。 此疗法用于年轻有生育要求者，或有子宫切除禁忌证者，停药后复发。,2、达那唑（Danazol） ：假绝经疗法 17-睾酮衍生物。主要阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，与靶器官性激素受体相结合，导致患者暂时闭经，使子宫内膜萎缩。 用法：口服200mg/次，每日23次，从月经第一日开始，持续用药6个月。口服副作用大，可以阴道局部使用，剂量减少至1/3-1/4。,3、高效孕激素的局部应用：宫腔内放置左炔诺孕酮缓释系统曼月乐 疗效：
5、减轻痛经，减少月经，治疗子宫内膜增生过长 、非甾体类抗炎药物：吲哚美辛、萘普生或布洛芬对症治疗缓解症状。 、全子宫切除术：卵巢是否保留取决于患者年龄和卵巢有无病变。 、子宫内膜去除术：宫腔镜下子宫内膜切除或其它子宫内膜去除术，可减少月经量，但不解决疼痛问题。,传统采用药物疗法或手术治疗，但由于药物疗法的副作用及停药后的复发，以及手术需切除子宫，使得部分患者特别是有生育要求的患者很难接受。,介入治疗,方法 1.术前检查：行心电图、血尿常规、肝肾功能及宫颈刮片检查。所有患者行彩超检查明确诊断，术前取下节育环。 2.适应证：无绝对禁忌症，凡是诊断明确，3个月以上药物治疗效果不佳的患者、不愿意妇科手术
6、切除的病人均可作为介入治疗适应证。妇科炎症较大未控制者，疑有子宫肌腺病恶变者，造影剂过敏者视为相对禁忌证。,3. 操作技术局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，送入5F子宫动脉导管至左侧髂内动脉造影，明确左侧子宫动脉起始走行情况。在超滑导丝导引下将导管超选插入左侧子宫动脉主干远端，在透视下缓慢推注栓塞剂进入子宫动脉,当子宫动脉血流明显变缓或有血管铸型时停止注射,造影显示子宫动脉血流停滞，左侧子宫动脉栓塞成功。然后将导管超选插入右侧子宫动脉行同样的栓塞治疗，术后抗感染治疗37天，并对症治疗腹部疼痛及发热等相应并发症。,介绍,子宫腺肌症的介入治疗机理是通过栓塞子宫动脉造成子宫内的病灶坏死
7、吸收。具体可分为几个方面：,1 ）子宫动脉栓塞后，异位的内膜和增生的结缔组织因缺血、缺氧发生坏死，然后逐渐溶解、吸收，使病灶缩小甚至消失。病灶缩小后其释放的可使子宫收缩的刺激性物质如前列腺素等减少，从而痛经症状得以改善。由于病灶缩小使子宫变软，子宫的体积和宫腔的面积相应减少，月经量也相应减少或恢复正常。,2 ）异位的内膜发生坏死后，坏死部分闭合，子宫肌层因体积减小而压迫关闭原来的微小通道，正常的子宫内膜失去了进入肌层的通道，从而大大减低了复发的可能性。异位内膜的坏死使局部的雌激素及其受体数量减少，打断了子宫腺肌症蔓延的恶性循环，使复发的可能性减小。,3 ）子宫动脉栓塞后，虽然正常的子宫内膜功能
8、层也会出现轻度坏死，但在血管复通或侧枝循环建立后可重新生长并恢复正常功能。而异位的内膜由于缺少基底层的支持，这种坏死是不可逆的，所以当栓塞的血管复通或侧枝循环建立，缺血缺氧状态改善后，已坏死的病灶不能重新生长。,介入子宫腺肌症介入治疗的副反应及术后并发症:术后17天可出现栓塞后综合征，表现为发热腹痛腹胀恶心呕吐等，均需要对症处理。术后可有月经一过性月经紊乱，一般经过24个月可恢复正常。,介入治疗子宫腺肌症具有创伤小痛苦少症状缓解迅速，不易复发，并发症少等优点，特别是保留了子宫和生育能力，这对于维持患者的内分泌功能及身心健康有着重要作用。它的推广应用为子宫腺肌症的患者开辟了一条有效的治疗途径。,
