1、妊娠合并感染性疾病,温州医科大学附属温岭医院 林 干,内容,淋 病 梅 毒 尖锐湿疣 生殖器疱疹,生殖道沙眼衣原体感染 支原体感染 获得性免疫缺陷综合征,以通过性行为 为主要传播途径的一组传染病乙类传染病: 梅毒 淋病 艾滋病妊娠期孕妇因体内环境改变，免疫功能下降，易受各种病原体感染，感染后绝大部分病原体可通过胎盘、产道、产后哺乳或密切接触感染胚胎、胎儿、新生儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎、出生缺陷或新生儿感染,性传播疾病 Sexually Transmitted Diseases STD,淋病,淋 病 gonorrhea,由淋病奈瑟菌（简称淋病）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表
2、现的STD 发病率居我国STD首位 淋菌为革兰阴性双球菌，对柱状上皮及移行上皮黏膜有亲和力,流行病学：传染源,人是淋球菌的唯一天然宿主，因而已感染了淋球菌的患者是其传染源（包括有症状的和无症状的）。临床上5%20%的男性和60%的女性感染者呈无症状经过。,传播途径,直接传播：性交 ，主要局限于下生殖道。 间接传播： 比例很小。接触染菌衣物、毛巾、床单、浴盆等物品及消毒不彻底 的检查器械等,对母儿的影响,妊娠早期 淋菌性宫颈管炎感染性流产，人工流产后感染 妊娠晚期淋菌性宫颈管炎胎膜早破羊膜腔感染综合症 分娩后 易发生淋病播散，引起子宫内膜炎，输卵管炎等，严重者可导致播散性淋病 胎儿 宫腔感染,产
3、道感染 早产、胎儿宫内感染、宫内生长受限，宫内窘迫、死胎、死产,淋病对新生儿影响,淋菌结膜炎淋菌眼眶蜂窝织炎 角膜溃疡、角膜穿孔 虹膜睫状体炎、全眼球炎 淋菌肺炎、败血症,临床表现,主要有阴道脓性分泌物增多，外阴瘙痒或灼热，偶下腹痛 体征：宫颈水肿，充血等,实验室检查,分泌物涂片，革兰氏染色 在中性粒细胞内见到革兰阴性双球菌淋菌培养诊断淋病的金标准核酸扩增 PCR,诊断依据,1、流行病学史：有多性伴、不安全性行为、性伴感染史。有与或淋病患者密切接触史，新生儿的母亲有淋病史 2、临床表现：小便不适，脓性白带，应高度重视。 3、实验室检查：涂片有初步诊断意义， 培养阳性可确诊。,治疗原则与方法,原
4、则：及时、足量、规范化用药轻症：大剂量单次给药重症：连续每日给药合并衣原体感染的治疗性伴侣应同时治疗 药物： 首选：头孢曲松钠、头孢克肟,注意事项 注意多重病原体感染，特别是沙眼衣原体的感染，同时使用阿奇霉素或阿莫西林； 孕期禁用喹诺酮及四环素类药物。 治愈标准 临床症状和体征完全消失 治疗结束后分泌物涂片及细菌培养连续3次均为阴性,预 防,孕期筛查 高发地区，高危孕妇产前常规筛查 新生儿预防性治疗 0.5%红霉素眼膏，预防性抗生素 头孢曲松,小结,由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染 易导致感染性流产，甚至发生播散性淋病，胎儿易发生宫内感染和早产 分泌物淋病奈瑟菌培养为诊断金标准 治疗首
5、选第三代头孢菌素。新生儿需预防用药。,梅毒,梅 毒 syphilis,由苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性STD，临床表现复杂，几乎可侵犯全身器官，造成多器官损害,病程,入侵人体后经过2-4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，形成硬下疳，称为一期梅毒 硬下疳后梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液扩散至全身。经过6-8周，几乎所有的组织及器官均受累，称为二期梅毒 二期梅毒的症状不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，称为潜伏梅毒 抵抗力下降时，再次出现症状，称为二期复发梅毒,梅毒的自然病程,性接触 梅毒螺旋体 人体破溃的皮肤粘膜 24周硬下疳一期12周 近卫淋巴结34周二期 血液 6月2年三期 未经
6、治疗或治疗量不足，1/3患者发生,感染分期 早期梅毒：病程在2年之内，传染性强 一期梅毒（硬下疳），二期梅毒，早期潜伏梅毒(感染在1年内） 晚期梅毒：病期在2年以上，传染性弱， 皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒，心血管、神经梅毒，内脏梅毒，晚期潜伏梅毒,传播途径,1.性接触：占95%。未经治疗的患者，感染后1年内最具传染性。病期超过4年基本无传染性。 2.胎传：多发生在妊娠4个月以后，导致早产、死胎或分娩出梅毒儿。病期4年的未经治疗梅毒妇女，妊娠后仍可传染胎儿。 3.间接感染：接吻、哺乳、污染的衣服、毛巾餐具、牙刷、便具、剃刀、烟嘴、医疗器械、输入梅毒患者的血清及产道传染。,对胎儿新生儿的影响,流产早
7、产死胎死产,妊娠2周起梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产 妊娠16-20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起死胎、死产或早产 导致不良围产结局的因素：早期梅毒（特别是二期梅毒），RPR或VDRL=1:16，孕早期未及时诊治（如治疗后30d内分娩）,梅毒对胎儿的影响,对胎儿新生儿的影响,先天梅毒儿 早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大 晚期：出现在2岁以后楔齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋,临床表现,早期：硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害（如梅毒疹、扁平湿疣、脱发） 晚期：永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官,梅毒体征,诊
8、断,临床表现及体征 实验室检查病原体检查：暗视野显微镜或直接荧光抗体 血清学检查 筛查试验：非特异性，VDRL、RPR 证实试验：特异性，FTA-ABS、TPHA 脑脊液检查 用于诊断神经梅毒,包括脑脊液非螺旋体试验、细胞计数及蛋白定量 需要进行脑脊液检查的包括：神经系统及眼部症状和体征；治疗失败；人免疫缺陷病毒HIV感染；非螺旋体试验抗体效价=1:32（明确病期1年内者除外）非青霉素治疗（明确病期1年内者除外）,脑脊液检查,一般原则：妊娠合并梅毒的治疗原则为及早和规范治疗。 首先青霉素治疗有双重目的，一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防或减少婴儿患先天性梅毒 妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染 妊娠
9、中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈,治疗,处理,首次产检时进行梅毒筛查，高危孕妇妊娠末3个月及临产前再次筛查 青霉素首选 早期 足量 规范 妊娠早晚期各进行一个疗程的治疗。妊娠早期后发现的梅毒，争取完成2个疗程，中间间隔2周 血清学孕妇分娩新生儿均应采用非梅毒螺旋体试验进行定量评价。 随访23年血清滴度6月内下降4倍,早期梅毒 苄星青霉素240万u qw x 1-2次 晚期梅毒 苄星青霉素240万u qw x 3次 神经梅毒 青霉素G 300-400万u ivgtt q4h10-14d，之后继续用苄星青霉素240万U,im,qw，连续3周或普鲁卡因青霉素240万u，im，qd，加丙磺舒50
10、0mg，qiw 10-14d,药物治疗,如过敏，首选脱敏和脱敏后青霉素治疗 先天梅毒 如脐血或新生儿血中RPR或VDRL滴度高于母血的4倍普鲁卡因青霉素5万u/(kg.d) im10d脑脊液正常者，苄星青霉素5万u /(kg.d) 单次肌注,药物治疗,青霉素过敏者：首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素，脱敏无效者可选用头孢类抗生素或红霉素治疗。对胎儿治疗疗效不确切。分娩后选择强力霉素治疗。,特殊问题,吉-海反应：为驱梅治疗后梅毒螺旋体被杀死后释放出大量异种蛋白和内毒素，导致机体产生强烈变态反应。 表现为：发热、子宫收缩、胎动减少，胎心监护暂时性晚期胎心减速等，早产、死胎、或死产发生率高 对
11、孕晚期RPR=1:32阳性患者治疗前口服强的松5mg，po，qid，共4天，可减轻吉海反应,特殊问题,产科处理 24-26周超声检查注意发现胎儿梅毒征象：胎儿肝脾肿大，胃肠道梗阻，腹水，胎儿水肿，胎儿生长受限及胎盘增大变厚 驱梅治疗时注意监测和预防吉-海反应 分娩方式根据产科指征 分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染着，可以母乳喂养,特殊问题,四环素和强力霉素孕妇禁用 红霉素治疗不能预防先天梅毒 许多孕妇治疗失败与再感染有关，性伴侣必须同时检查和治疗 所有妊娠合并梅毒孕妇治疗前应同时检查HIV及其他性传播疾病,其他注意事项,治愈标准,临床治愈梅毒损害消退，症状消失血清治愈
12、治疗后2年内血清学试验阴性，脑脊液检查阴性 6个月后血清滴度未下降4倍，治疗失败或再感染，需加倍治疗剂量，行脑脊液检查,随访,随访2-3年 第1年每3个月随访1次，以后每半年随访1次 早期梅毒经足量规范后3个月非螺旋体试验滴度下降2个稀释度， 6个月非螺旋体试验滴度下降4个稀释度 多数一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内血清学试验转阴,小结,为苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性传染病；可通过胎盘感染胎儿引起先天梅毒 皮损分泌物找到梅毒螺旋体可确诊，血清学检查用于筛查和疗效评定 治疗首选青霉素，可同时治疗孕妇和胎儿。,尖锐湿疣,病因,病原体为人乳头状瘤病毒（HPV），以HPV6、HPV11型为主 H
13、PV主要感染上皮细胞，其复制需分化好的鳞状上皮 温暖潮湿的外阴皮肤粘膜交界处有利于其生长繁殖,临床特征,潜伏期3周8月 好发部位为外阴、大小阴唇、阴道、尿道口、宫颈、肛门周围 临床症状常不明显，可有瘙痒、烧灼痛见疣状突起，粉红、暗红或污灰色，表面湿润 妊娠后病灶生长迅速，可以阻塞产道；分娩后缩小或自然消退,对妊娠和胎儿的影响,可通过胎盘传给胎儿 绝大多数在分娩时经过产道感染，可引起幼儿喉乳头瘤,诊断依据,临床典型症状 组织学检查：光镜下可见到特征性的挖空细胞 HPV-DNA检测并分型,处理,妊娠36周前，病灶小且少者可局部用药，若病灶大者可行冷冻、电灼、激光治疗 妊娠近足月者，若病灶局限在外阴
14、，可冷冻手术治疗，仍可经阴道分娩；若病灶广泛存在于外阴、阴道和宫颈时，应择期剖宫产结束分娩。,治愈标准,瘤体消失，预后好，治愈率高，但易复发。治愈后反复复发者应活检排除恶变。,生殖器疱疹,生殖器疱疹,由单纯疱疹病毒引起 病原体90为HSV-II,分型,初感染的急性型 主要通过性交传播 潜伏期27日，突然发病，自觉外阴剧痛，检查见外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹，约10天后进入恢复期，病灶结痂、干燥，病程4周或更长 再活化的诱发型 症状较轻，病程短，一般一周左右消,对胎儿及新生儿的影响,妊娠20周前感染者，流产率达34 妊娠20周后感染者，胎儿发生低体重儿多，也可发生早产 经产道
15、感染的新生儿，病变常为全身扩散，新生儿病死率达70以上。幸存者20-50%出现严重发育障碍和中枢神经系统后遗症。,诊断,确诊的依据 病毒培养 免疫荧光法 血清学检测：孕妇血清及新生儿脐血清中特异IgG、IgM，脐血中HSV IgM阳性，提示宫内感染,治疗,原则：抑制单纯疱疹病毒的增殖和控制疾病感染。 原发性：阿昔洛韦400mg，3次/日，710日，或200mg，5次/日，710日 复发性：阿昔洛韦400mg，3次/日，5日，阿昔洛韦,800mg，2次/日，5日,软产道活动性疱疹病变者排除胎儿畸形后，应在未破膜或破膜4小时内行剖宫产 病变已治愈，初次感染发病不足1月者，行剖宫产结束妊娠 复发型疱
16、疹病程超过1周可行阴道分娩 分娩时避免有创操作,产科处理,对妊娠的影响,尖锐湿疣阻塞产道产后感染新生儿喉乳头状瘤,生殖器疱疹流产，死胎 早产 胎儿宫内感染 中枢神经系统疾病及后遗症 新生儿播散性病毒感染 新生儿发育障碍,小结,尖锐湿疣,为低危型HPV感染引起的生殖道疣状增生病变 可通过产道感染引起婴幼儿呼吸道乳头状瘤 组织学检查和HPV DNA检测可确诊 主要采用局部物理治疗和手术切除。尖锐湿疣本身不是剖宫产的指征。,生殖器疱疹,由单纯疱疹病毒引起的感染，表现生殖器及肛门皮肤溃疡 多数通过产道感染胎儿，引起新生儿眼、口腔、中枢神经系统等炎症 病毒抗原检测和核酸扩增试验是常用的诊断方法 治疗首选
17、阿昔洛韦。对有活动性疱疹病变的产妇，推荐剖宫产分娩。,沙眼衣原体,生殖道沙眼衣原体感染,病原体：沙眼衣原体 感染的高危因素 开始性生活年龄小 多性伴侣 低文化程度 不用阻隔式避孕 患沙眼及重度宫颈糜烂,对妊娠、胎儿及新生儿的影响,孕妇可出现胎膜早破、早产、低体重儿 新生儿主要通过沙眼衣原体感染的产道而被感染。最常侵犯结膜，并可扩展到鼻咽部，主要表现为眼结膜炎与肺炎。,诊断,CT培养：是诊断CT感染的金标准 衣原体抗原检测法：最常用的为直接免疫荧光法 血清学检测法 核酸扩增试验,治疗,治疗孕妇：阿奇霉素1g顿服，或阿莫西林500mg口服，每天3次，连用7天。同时性伴侣治疗。治疗3-4周后复查CT
18、 治疗新生儿：CT结膜炎局部用1硝酸银液滴眼；红霉素全身治疗，50mg/(kg.d)，分4次口服10-14日，以防沙眼衣原体肺炎的发生 0.5%红霉素眼膏或1%四环素眼膏滴眼对CT感染有预防作用,支原体感染,支原体感染,人型支原体(mycoplasma hominis，MH)及解脲支原体(ureaplasm urealyticum，UU)最为常见。 MH感染多引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎 UU则引起非淋菌性尿道炎(non-gonococcal urethritis，NGU)。 机会性感染，且常合并其他致病原共同致病。,传播途径,主要通过性接触传播。 支原体可存在于女性阴道、尿道口周围、宫颈外口
19、或男性尿道口、精液及尿液中，亦可引起母儿垂直传播。 经胎盘和产道感染胎儿,诊断,支原体培养：多取阴道和尿道分泌物联合培养，可获较高阳性率。 血清学检查：无症状妇女血清中MH及UU血清特异性抗体水平低，再次感染后血清抗体可显著升高。 新生儿特异性IgM升高对支原体感染有一定预测作用。 PCR检测,治疗,孕妇-首先阿奇霉素1g顿服，红霉素0.5g口服每天两次，连用14日 新生儿感染选用红霉素2540mg（kg.d）分4次静脉滴注，或口服红霉素连用7-14天,获得性免疫缺陷综合征 acquired immunodeficiency syndrom, AIDS,Human immunodeficien
20、dy virus, HIV,妊娠合并艾滋病,为免疫缺陷性疾病，可通过母婴垂直传播 感染途径 与HIV感染者有性关系 用污染的针头、注射器 用过污染的血制品 孕妇感染HIV的高危因素 本人吸毒 性伴侣已证实感染HIV 多性伴侣,如妓女、卖淫者 有其他性传播疾病,尤其有溃疡性病灶,母婴之间的传播方式,宫内感染：HIV可经胎盘感染胎儿,使胎儿在出生前已在宫内感染。 产时感染：HIV感染的产妇,其阴道、宫颈分泌物及羊水、血液中均有HIV,胎儿经产道分娩时可被感染。 产后感染：HIV感染的产妇乳汁中常可检测出HIV-DNA,通过母乳喂养可将病毒传给婴儿。,与妊娠的相互影响,HIV感染者,其早产、低出生体
21、重儿、尖锐湿疣、产后子宫内膜炎发生率均增加。这可能主要与孕妇免疫状态低下有关。 妊娠期因免疫受抑制可能加速HIV感染者从无症状期发展成艾滋病。 HIV感染者发生母婴传播的可能性极大,故建议终止妊娠,临床表现,无症状HIV感染：无任何临床表现，HIV抗体阳性，CD4淋巴细胞总数正常，CD4/CD8比值1，血清p24抗原阴性,艾滋病临床表现,发热、体重下降、全身浅表淋巴结肿大 肿瘤：卡波西肉瘤、淋巴瘤 常合并各种条件性感染：口腔念珠菌感染、卡氏肺囊肿肺炎、巨细胞病毒感染、弓形虫感染、隐球菌脑膜炎及活动性肺结核,艾滋病实验室检查,抗HIV抗体阳性 CD4淋巴细胞总数200/mm3，或200500/m
22、m3 CD4/CD8比值1 血清p24抗原阳性 外周血白细胞计数及血红蛋白含量下降 B2微球蛋白水平增加 合并机会性感染病原学或肿瘤病理,治疗,无治愈方法 主要采取抗病毒药物治疗和 一般支持对症治疗,治疗,抗病毒药物治疗妊娠期：核苷类反转录酶抑制剂齐多夫定（ZDV）500mg/d，从妊娠14-34周直至分娩临产后：首次2mg/kg静脉注射后1mg/（kg.h）持续静脉滴注直至分娩产后8-12小时开始，齐多夫定2mg/kg，每6小时一次，直至产后6周 新生儿产后8-12小时开始服用ZDV,治疗,干扰素 对症支持治疗加强营养，治疗机会性感染及恶性肿瘤,产科处理,尽可能缩短破膜距分娩的时间 尽量避免使胎儿暴露于血液和体液危险增加的操作，如会阴侧切术，人工破膜、胎头吸引器或产钳助产术、宫内胎儿头皮血检测 建议在孕38周选择性剖宫产 不推荐HIV感染者母乳喂养 产后出血建议用催产素和前列腺素类药物,预防,无治愈方法，重在预防,谢 谢,
