1、第十三章 异常分娩,山东省千佛山医院郭伟,第三节 胎儿异常,知识要点 持续性枕后位是最常见的头位难产 高直后位和前不均倾位一旦诊断，宜尽快行剖宫产结束分娩 臀位经阴道分娩时容易发生多种新生儿并发症 要重视忽略性横位的预防，防止子宫破裂 巨大胎儿阴道分娩时应注意可能发生肩难产，其发生率与胎儿体重成正比,胎儿异常包括胎位异常和胎儿发育异常： 胎位异常包括：持续性枕后位/枕横位、胎头高直位、前不均倾位、面先露、臀先露（臀位）、肩先露（横位）和复合先露等。 胎儿发育异常包括：脑积水、无脑儿、巨大胎儿与肩难产等。,一、胎位异常,（一）持续性枕后位、持续性枕横位 【定义】分娩过程中，胎头可以枕后位或枕横位
2、衔接，临产后强有力的宫缩多能使胎头枕部向前旋转135或90，以枕前位娩出。部分胎儿在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位（persistent occiput posterior position）或持续性枕横位（persistent occiput transverse position）。在头位难产中发生率最高。,1、病因 （1）骨盆异常 最常发生于男型肌类人猿型骨盆 （2）胎头俯屈不良 （3）子宫收缩乏力 （4）其他 前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段肌瘤等均可妨碍胎头内旋转，造成持续性枕后位/枕横位。 2、分娩机制 （
3、1）持续性枕后位 1）胎头俯屈良好 胎头下降至前囟抵达耻骨联合下方时，以前囟为支点，胎头继续俯屈，使顶部肌枕部自会阴前缘娩出，继之胎头仰伸，由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏，此为最常见的分娩方式。,2）胎头俯屈不良 鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前缘娩出前囟、顶部肌枕部，然后胎头仰伸，使鼻、口、颏由耻骨联合下娩出。 （2）持续性枕横位 枕横位胎头可向前旋转90以枕前位娩出，部分枕横位于下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45而形成持续性枕横位，虽然能经阴道分娩，但多数需用手或胎头吸引器或产钳转成枕前位娩出。 3、诊断 （1）临床表现 临产后常出现协调性
4、宫缩乏力肌宫颈扩张缓慢。枕后位时枕骨位于骨盆后方持续压迫直肠，产生肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全即过早使用腹压，易引起宫颈前唇水肿和产妇疲劳，导致产程延长或胎头下降停滞。若在阴道口看到胎发，多次宫缩、屏气不见胎头下降时，应想到可能是持续性枕后位。,（2）腹部体征 腹形扁平，胎背偏向母体后方或侧方，对侧触及胎儿肢体。若胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方触及胎儿颏部。胎心位于脐下一侧偏外方。 （3）肛查及阴道检查 枕后位时，盆腔后部空虚，胎头矢状缝在骨盆斜径上，前囟位于骨盆前方，后囟位于后方。枕横位时，胎头矢状缝位于骨盆横径上，囟门位于骨盆腔一侧，阴道检查可借助胎儿耳廓及耳屏位置判定胎位，若耳
5、廓朝向骨盆后方和侧方，诊断为枕后位和枕横位。 （4）B超 4、对母儿影响 （1）对产妇的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力，产程延长，常需手术助产，易发生软产道损伤，增加产后出血继产褥感染的机会。胎头长时间压迫软产道，造成软组织缺血、坏死，形成生殖道瘘。,（2）对胎儿及新生儿的影响 常引起胎儿窘迫、新生儿窒息和产伤，使围生儿死亡率增高。 5、处理 （1）第一产程 加强支持治疗，保证产妇充分的营养、水分和休息。 （2）第二产程 宫口开全后，胎头双顶径已达坐骨棘平面一下，可尝试徒手旋转胎头至枕前位。如旋转成功，可行阴道助产或自然分娩。如向前转动困难，可向后旋转成正枕后位，再行手术助产。如胎头位置较高
6、，疑头盆不称或徒手旋转胎头失败时，需行剖宫产结束分娩。禁止使用中位产钳。 （3）第三产程 胎盘娩出后应立即静脉或肌内注射缩宫素，及时修补软产道损伤，产后应给予抗生素预防感染。,（二）胎头高直位 【定义】胎头呈不屈不伸姿势以枕额径衔接，其矢状缝位于骨盆入口前后径上，称胎头高直位（sincipital presentation）。枕骨位于母体骨盆耻骨联合后方者称高直前位，又称枕耻位（occipito-pubic position）；正位于母体骨盆骶岬前方者称高直前位，又称枕骶位（occipito-sacral position），以前者多见。 1、发生原因 （1）骨盆异常 以扁平骨盆多见。 （2）
7、胎头大小或形态异常 胎头过大、过小或呈长圆形时。 （3）胎膜早破 （4）腹壁松弛及腹直肌分离 2、分娩机转 高直前位时胎头极度俯屈，以枕骨下部为支点，待姿势纠正后，按枕前位机制分娩；高直后位时，多需剖宫产。,3、诊断 （1）临床表现 孕妇耻骨联合处疼痛，早期即出现屏气感。常伴有胎膜早破，宫颈扩张慢，产程延长或停滞。高直前位时，产程图显示活跃期早期宫口扩张延缓和/或阻滞，胎头入盆后，其过度俯屈姿势纠正，可顺利分娩。高直后位时由于胎头不能入盆，宫口常停滞于35cm，严重者导致先兆子宫破裂甚至子宫破裂。 （2）腹部检查 高直前位时，胎背靠近母体腹前壁，几乎触不到胎儿肢体，胎心位置较高位于腹中线。高直
8、后位时，胎儿肢体位于母体腹前壁，耻骨联合上可触及胎儿颏部。 （3）阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆入口前后经上，前囟位于骶骨前，后囟位于耻骨联合后方为高直前位，反之为高直后位。,（4）B超检查 显示胎头双顶径与骨盆入口前后经一致，高直前位时在母体腹壁正中探及脊柱反射，高直后位时在耻骨联合上方探及眼眶反射。 4、处理 高直前位时，给予充分的试产机会，如失败再行剖宫产，高直后位一旦确诊应行剖宫产术。,(三)前不均倾位 【定义】胎头以枕横位入盆时，若胎头双侧顶骨同时入盆，称均倾位。若抬头侧屈，以前顶骨先入盆，矢状缝靠近骶骨，称前不均倾位（anterior asynelitism）。若胎头以后顶骨先入盆，
9、矢状缝靠近耻骨联合，称后不均倾位(posterior asynelitism)。 1、原因 头盆不称、骨盆倾斜度过大、骨盆入口狭窄、悬垂腹时，胎头向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，形成前不均倾位。 2、分娩机转 后不均倾位试，后顶骨先入盆，滑入骶骨凹陷，然后前顶骨滑至耻骨联合后方，成为均倾位。前不均倾位时，前顶骨先入盆，落于耻骨联合后方。由于耻骨联合后方无凹陷，后顶骨无法越过骶岬入盆，故需剖宫产术分娩。,3、诊断 （1）临床表现 胎头迟迟不衔接，绝大多数宫口开大至35cm即停滞，常并发继发性宫缩乏力和胎膜早破。由于前顶骨嵌顿于耻骨联合后方压迫尿道和宫颈前唇，可早期出现尿潴留、血尿和/或宫颈前唇水肿
10、。 （2）腹部检查 在临产早期，耻骨联合上方可触及胎头前顶部。随产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠，前肩高于骨盆入口处，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。 （3）阴道检查 前顶骨紧嵌于耻骨联合后，后顶骨架于骶？上，使盆腔后半部空虚，胎头矢状缝在骨盆径偏后方。胎头受压过久可出现产瘤。 （4）产后诊断 胎头娩出后，可通过查看胎头水肿部位,确诊前不均倾位。前不均倾位时，胎头水肿位于对侧顶骨，即枕左横位的胎头水肿位于右顶骨，枕右横位的胎头位于左顶骨。 4、处理 一旦前不均倾位确诊，除个别骨盆宽大、胎儿偏小可以短期试产外，其余均应尽快行剖宫产术结束分娩。,（四）面先露
11、【定义】胎头以眼面部为先露，以极度仰神姿势通过产道，称面先露（face presentation）,又称颜面位。发生率约0.8-2.7，经产妇多见。以颏骨为指示点，有6种胎方位：颏右前、颏右后、颏左前、颏左后、颏右横、颏左横。颏前位最多见。 1、病因 阻碍胎头俯屈的因素如骨盆狭窄、头盆不称、脐带过短、脐带绕颈、胎儿先天性甲状腺肿等，均可影响胎头俯屈，导致胎头极度仰神。经产妇腹壁松弛或悬垂腹时，胎背向前反屈，胎儿颈椎及胸椎仰神形成面先露。无脑儿因无顶骨，可自然形成面先露。 2、分娩机转 颏前位时，胎头以前囟颏径衔接于骨盆入口斜径上，下降过程中，以颏部为支点，向前旋转45，使颏部朝向正前方。胎头继
12、续下降，颏部自耻骨联合下方娩出，并以颏部为支点俯屈，娩出胎儿。,颏后位时大多数胎儿能经内旋转135后以颏前位娩出。颏横位时，大多数可以向前旋转90以颏前位娩出，而持续性颏横位不能自然娩出。 3、诊断 （1）腹部检查 胎儿呈反屈状，胎体较伸直，宫底较高。颏后位时因胎头极度仰神，在耻骨联合上方可触到明显高出的枕骨隆突，枕骨隆突与胎背间有一明显的凹陷。颏前位时因胸部贴近腹壁，在孕妇下腹部胎儿肢体侧可闻及清晰的胎心音，颏后位时胎心音较遥远。 （2）肛查及阴道检查 可扪及胎先露高低不平，形状不规则，如胎膜已破可触及面部器官，需与臀先露、无脑儿鉴别。面先露与臀先露的鉴别要点：面先露时口与两颧骨突出点呈三角
13、形排列，而臀先露时肛门与两坐骨结节,呈直线排列；手进入口腔时可触及牙床，有时有吸吮动作，而进入肛门时有括约感，并可带出胎粪。通过触诊胎儿下颏位置，可进一步明确方位。 （3）B型超声 可明确区分面先露与臀先露和无脑儿，并探明胎方位。 4、对母儿影响 （1）对母体的影响 颏前位时，胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，易引起宫缩乏力，导致产程延长。由于颜面部骨质不易变形，易发生严重软产道裂伤。颏后位时导致梗阻性难产，若不及时处理，可造成子宫破裂。,（2）对胎儿及新生儿的影响 由于产程过长，胎头在产道内受压过久，可引起胎儿窘迫、新生儿窒息和颅内出血。新生儿面部高度变形，出现严重水肿、淤血甚至破裂，因
14、口唇肿胀较甚，常有吸吮困难，严重者出现喉头水肿影响呼吸，头部呈仰神状态可达数日。 5、处理 颏前位时，如无头盆不称，可经阴道试产。如出现继发性宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩。出现第二产程延长时，可行产钳助产，但需作充分的会阴侧切。颏后位或颏横位需转为颏前位方可经阴道分娩，否则需行剖宫产术分娩。如合并胎儿畸形，可在宫口开全后行穿颅术结束分娩。,（五）臀先露（臀位） 【定义】臀先露（breech presentation）是常见的一种异常胎位，约占分娩总数的34，经产妇多见，分娩时小而软的臀部先行娩出，而后出胎头无明显变形，可导致娩出困难。脐带脱垂也较多见，围生儿病率及死亡率均较高。以骶骨为指
15、示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。 1、病因 妊娠30周以前，胎儿臀先露较多见，30周以后多可自然转成头先露。临产前仍为臀先露的原因可能有： （1）胎儿宫腔内活动度过大 如羊水较多、经产妇腹壁松弛或早产，胎儿在宫腔内活动频繁，易形成臀位。,（2）胎儿宫腔内活动受限 如多胎妊娠，羊水过少，子宫畸形如单角子宫、双角子宫，胎儿在宫腔内活动受限，影响胎儿转成头先露。 （3）胎头衔接受阻 骨盆狭窄、胎儿过大、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔、胎儿畸形（如无脑儿、脑积水）等，均影响胎头入盆，形成臀先露。 2、分类 根据胎儿双下肢姿势可分为3种类型：单臀先露（frank breech p
16、resentation）,又称腿直臀先露，最多见，胎儿的双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀为先露；完全臀先露（complete breech presentation）,又称为混合臀先露，胎儿的双髋、膝关节屈曲，先露为臀和足；不完全臀先露（incomplete breech presentation）,胎儿以一足或双足为先露者称为足位，一膝或双膝为先露者称为膝位，较少见，易发生早产、胎膜早破、脐带脱垂等。,3、诊断 （1）临床表现 孕妇常感季肋部胀痛，临产后由于胎臀或胎足不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致使产程延长。 （2）腹部检查 子宫呈纵椭圆形，宫底部触及圆而硬、有
17、浮球感的胎头，腹部一侧触及髋而平坦的胎背，肢体位于对侧，耻骨联合上方触及宽而软、形状不规则的胎臀。在脐旁一侧或脐上方可闻及响亮的胎心音。 （3）肛门及阴道检查 可触及不规则、较软的胎臀或触到胎足、胎膝，而不是光滑而硬的胎头。若已破膜，阴道检查能直接触到胎臀、外生殖器及肛门，应注意与面先露鉴别以及有无脐带脱垂。若触及胎足时，应与胎手相鉴别。 （4）B型超声检查 除可确诊臀先露、明确臀先露的类型外，尚可明确胎儿有无畸形，并可根据胎头双顶径、胸围、腹围估计胎儿大小。,4、分娩机转 以骶右前位为例叙述臀先露的分娩机转 （1）胎臀娩出 临产后，胎儿以股骨粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径，下降达骨盆底时向前旋
18、转45，使胎儿的粗隆间径于母体骨盆前后径一致。胎臀继续下降到达耻骨联合下缘，以前髋位支点俯屈，使后髋自会阴前缘娩出，然后前髋娩出，胎儿腿、足相继娩出。 （2）胎肩娩出 胎儿臀部及下肢娩出后，胎体外旋转，双肩径衔接于骨盆入口右斜径上，沿此径线下降。胎肩达骨盆底时，向前旋转45，双肩径与骨盆出口前后径一致。胎体侧屈，使后肩及后上肢娩出，然后前肩及前上肢娩出。 （3）胎头娩出 双肩娩出时，胎头矢状缝衔接于骨盆横径或左斜径上下降，内旋转90或45使矢状缝于骨盆出口前后径一致。枕部至耻骨联合下，以此为支点娩出。,5、对母儿影响 （1）对母体的影响 臀先露时前羊膜囊受力不均，易造成胎膜早破和脐带脱垂。由于
19、产程延长和胎膜早破，产后出血、产褥感染增多。由于较小的胎儿部分先通过产道，产道扩张不够充分，易造成复杂的宫颈。阴道裂伤，甚至子宫下段裂伤。 （2）对胎儿及新生儿的影响 臀先露分娩时围生儿死亡率是头先露的38倍，脐带脱垂发生率为头先露的520倍。造成围生儿死亡的主要原因是早产、先天畸形和产伤。由于脐带脱垂。受压，易造成胎儿窘迫和新生儿窒息。如有胎儿后出头困难，易致新生儿窒息、颅内出血，甚至死亡。助产不当易发生骨折、臂丛神经损伤等。 6、处理 （1）妊娠期 妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，,不必急于处理。若30周后仍为臀先露应予纠正，纠正的方式有以下几种： 1）膝胸卧位 应在早、晚空腹时进行
20、。 2）激光照射或艾灸至阴穴 3）外倒转术 是借助外力旋转胎位的方法，适用于腹壁松弛或上述方法无效者。以在妊娠3637周时进行为宜，最好能在B型超声监护下进行操作。有胎心异常、瘢痕子宫、胎膜已破、前置胎盘或胎盘附着于子宫前壁、羊水过多或过少时，禁止行外倒转术。 （2）分娩期 臀先露孕妇宜在预产期前1周入院，根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，提前决定分娩方式。由于臀位分娩时产伤及围生儿死亡率、患病率均较高，近年来国内外臀位剖宫产率逐渐升高。,1）剖宫产 指征：骨盆狭窄或软产道异常；估计胎儿体重超过3500g,或超声检查胎头双顶径大于9.5cm；胎头
21、过度仰神；不完全臀位；高龄初产；有难产史或新生儿产伤史；有胎儿窘迫征象；发生脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全者。有研究显示，对于胎龄较小的低体重儿，剖宫产分娩的围生儿预后并不优于经阴道分娩。 2）阴道分娩 决定阴道分娩后，应作如下处理： 第一产程 产妇取侧卧位，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，一旦破膜，应立即听胎音。当宫口开大45cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道，为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴后，可使用“堵”外阴方法。宫口开全不应再“堵”，以免引起胎儿窘迫或子宫破裂。,第二产程 接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应做会阴侧切术。有3种娩出方式：a、自然分娩，多见于经产妇、宫缩强、骨盆宽大、胎儿较
22、小者。b、臀助产术，最常用。助娩上肢的方法有滑脱法和旋转肢体法。脐部娩出后，一般应在23min娩出胎头，最长不能超过8min，以免脐带受压时间过长。c、臀牵引术，胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大。只适用于急性胎儿窘迫、脐带脱垂、宫口已开全或近开全时。但大多数学者认为，只要有剖宫产机会，应尽量避免选择臀牵引术。 第三产程 积极抢救新生儿窒息，防治产后出血，检查并缝合软产道裂伤，给予抗生素预防感染。,（六）肩先露（横位） 【定义】胎体纵轴与母体纵轴相垂直，先露部为肩时称为肩先露（shoulder presentation）,又称横位。以肩胛骨为指示点，分为4种胎式，即肩左前（LScA）、肩右
23、前（RScA）、肩左后（LScP）、肩右后（RScP）。 1、原因 骨盆狭窄。前置胎盘、子宫畸形、子宫肌瘤或盆腔肌瘤、双胎、羊水过多，经产妇腹壁松弛等，均可使胎头衔接发生阻碍，或使胎儿在宫腔内的活动范围过大而导致横位。 2、诊断 （1）腹部检查 子宫呈横椭圆形，子宫底较正常同期妊娠低，子宫横径宽，宫底处及耻骨上空虚，在腹部一侧触及胎头，对侧触及胎臀。肩前位时，可触及较硬而扁平的胎体；肩后位时，仅可触及高低不平的胎儿肢体。胎心在脐周最清楚。,2、肛门及阴道检查 因胎先露部浮动与骨盆入口上方，肛查不易触及胎先露部。若胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝，腋窝尖端指向胎头头
24、端，据此可决定胎头位于母体左或右侧。肩胛骨朝向前方为肩前位，朝向后方为肩后位。若胎手已脱出雨阴道口外，可用握手法鉴别是胎儿左手或右手。 3、B型超声 能确诊肩先露，并确定具体胎位。 3、对母儿影响 肩先露是最不利的胎位，对母儿危害极大。 （1）对母体的影响 肩先露对宫颈口及子宫下段的贴合不均匀，易发生胎膜早破及宫缩乏力。临产后，随着宫缩增强，迫使胎肩下降，胎肩及胸廓的一部分姬辱盆腔内，胎体折叠弯曲竟不倍拉长马上只脱出于阴道口外，形成所谓的嵌顿性肩先露或忽略性肩先露,（neglected shoulder presentation）。如不及时处理，子宫收缩继续增强，子宫体越来越厚而子宫下段被动扩
25、张越来越薄，可形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆。如不及时处理，可发生子宫破裂。母体手术产、术后出血和感染几率均显著增高。 （2）对胎儿的影响 由于胎先露不能有效衔接，易造成胎儿脐带及上肢脱出，胎儿窘迫、死产、分娩损伤的机会也显著增加。因此，足月活胎肩先露均须行剖宫产分娩。如发生忽略性肩先露，手术难度加大，造成严重母儿损伤，甚至死亡。 4、处理 （1）妊娠期 妊娠后期发现肩先露应及时纠正，方法同臀先露。若纠正失败，应提前住院。,（2）分娩期 剖宫产术是处理肩先露的首选方法。如为经产妇、宫口开大5cm以上，破膜时间不久，羊水尚未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，将胎儿转为臀位，待宫口开全后助产娩
26、出。双胎妊娠第一胎儿娩出后，若第二胎儿变成肩先露，应立即行内倒转术，使第二胎儿转成臀先露娩出。出现子宫先兆破裂或子宫破裂迹象，无论胎儿是否存活，子宫颈开全与否，应立即行剖宫产术。胎儿已死亡，无先兆子宫破裂者，可在全麻下行断头术或碎胎术。,（七）复合先露 【定义】胎头或胎臀伴有上肢或下肢同时进入骨盆人口，称复合先露（compound presentation）。以胎头和一手或一前壁的复合先露最常见，多发生于早产者，发病率为0.81.66。可导致梗阻性难产、产程延长、脐带脱垂、胎儿窘迫和死亡。 1、病因 当先露部与骨盆入口间留有空隙时，肢体常自先露部一旁滑出而成为复合先露。常见的原因有胎头高浮、骨
27、盆狭窄、早产、羊水过多、双胎妊娠及胎位异常等。 2、诊断 常因产程进展缓慢做阴道检查时发现，最常见头与手同时入盆。应注意与臀先露和肩先露鉴别。,3、处理 发现后，首先应查明原因，根据情况处理。如无头盆不称，可嘱孕妇向脱出肢体的对侧侧卧，严密观察胎心，脱出的肢体常可自然回纳。如胎先露已入盆，待宫口近开全或开全时将肢体上推回纳，然后自腹部压迫胎头使其下降，行产钳助产。如还纳失败、阻碍胎头下降或有胎儿窘迫、头盆不称时均应行剖宫产术。,二、胎儿发育异常,引起难产的胎儿发育异常有巨大胎儿、脑积水、无脑儿、颈部先天性淋巴囊肿、骶尾部肿瘤等。,（一）脑积水胎儿脑室内大量脑脊液（5003000ml）蓄积于颅腔
28、内时称脑积水，表现为颅腔体积增大，颅缝明显增宽，囟门显著增大，并常压迫正常脑组织。可导致梗阻性难产、子宫破裂及生殖道瘘等。发生率为0.30.8。 1、原因 TORCH感染，X连锁脑积水综合症（家族性脑积水），胎儿酒精中毒综合症等。,2、诊断 （1）腹部检查 若为头先露则在耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性的胎头，胎头高浮，跨耻征阳性。 （2）阴道检查 盆腔空虚，胎先露部过高，颅缝宽，囟门大且紧张，颅骨软而薄，触之有乒乓球的感觉。 （3）B型超声检查 可发现胎头双顶径明显增大，颅骨薄，脑室里有异常液性暗区，常合并羊水过多。,3、处理 以避免母体损伤为原则。确诊后应引产。若为头先露，待宫口开大
29、后可用较粗的长针头，刺入颅缝或囟门放出积液，使头颅缩小后娩出。如胎头位置较高经阴道处理困难者，可在B型超声下经腹穿刺放液。,（二）无脑儿无脑儿是先天性畸形中最常见的一种。特殊外观 为无颅盖骨，双眼突出，颈短。伴如有羊水过多， 常导致早产；如不伴有羊水过多，易发展为过期 妊娠。 1、诊断 腹部检查时感觉胎头较小。肛查及阴道检查触及凹凸不平的颅底骨。孕14周后B型超声检查见不到圆形颅骨光环，头端有不规则的“瘤结”。 2、处理 一经确诊应引产。分娩多无困难，偶尔因头小不能扩张软产道而导致胎肩娩出困难，需耐心等待，可行碎胎术结束分娩以免造成母体损伤。,（三）巨大胎儿与肩难产胎儿体重达到或超过4000g
30、者，称为巨大胎儿（fetal macrosomia）。发生率为7左右，近年来呈逐渐增长趋势。超过4500g者占0.79%1.04%，称为特大儿。巨大胎儿娩出后，显著增大的双肩娩出困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产法不能娩出胎儿，称肩难产（shoulder dystocia）,常需手术助产。胎儿体重为4000g4500g时，肩难产的发生率为312%，4500g时为8.2%22.6%。,1、病因 造成巨大胎儿的主要危险因素是孕妇患糖尿病、超重与肥胖，其他相关因素包括：异常因素，巨大胎儿与遗传因素关系密切，父母身材高大（特别是母方）易发生巨大胎儿；过期妊娠，胎盘功能正常时胎儿继续生长发育，体重
31、随孕期延长而增加，过期妊娠巨大胎儿发生率较足月妊娠高37倍；孕妇孕产次，胎儿体重随胎次而增加，经产妇中巨大胎儿多见；羊水过多，常合并巨大胎儿。 2、诊断 （1）病史 有巨大胎儿的分娩史、糖尿病史等，或本次为过期妊娠，分娩巨大胎儿的可能性增加。 （2）临床表现 孕妇体重增加迅速，腹部过度膨大，有沉重感。妊娠晚期出现呼吸困难及两肋胀痛等症状。,（3）腹部检查 腹部明显膨隆，宫高36cm或宫高加腹围140cm者，提示可能为巨大胎儿。腹部触诊胎体大，先露部高浮，胎心音正常有力但位置较高。 （4）B型超声检查 胎头双顶径10cm，需进一步测量胸径及肩径，胸、肩径明显大于头径者发生肩难产的可能性甚大。 （
32、5）肩难产的预测 1）可通过B型超声测量胎儿双顶径、腹围、股骨长度等径线，估计胎儿体重。或根据孕妇宫高、腹围等计算胎儿体重。若估计胎儿体重超过4500g，而骨盆中等大小，发生肩难产可能性较大。 2）超声测量胎头、胸及肩的径线，如胎儿胸径双顶径1.4cm，胸围头围1.6cm，或肩围头围4.8cm，有发生肩难产的可能。,3）分娩中出现产程延长，特别是活跃期或第二产程延长时，应警惕肩难产的发生。 4）胎头娩出后，胎儿颈部立即回缩，应警惕肩难产的发生。 5）骨盆狭窄、扁平骨盆时，即使正常胎儿也可能发生肩难产。 6）糖尿病孕妇的胎儿胎体发育超过胎头，即使体重不大，也易发生肩难产。 3、对母儿影响 （1）
33、对母体的影响 巨大胎儿时易发生头盆不称和子宫收缩乏力，造成产程延长和滞产，手术产、产后出血和产褥感染发生率升高。经阴道分娩的最大危险是肩难产，其发生率与胎儿体重成正比，处理不当可发生严重软产道裂伤。产后常因盆底组织过度伸展或撕裂，导致子宫脱垂、阴道前后壁脱垂或发生生殖道瘘。,（2）对胎儿及新生儿的影响 巨大胎儿因胎体大、颅骨不易变形，导致分娩困难，常需手术助产，易引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤甚至死亡，胎儿窘迫和新生儿窒息发生率也增加。 4、处理 （1）妊娠期 孕期定期检查，进行营养指导，控制体重过度增长。发现胎儿巨大或既往有巨大胎儿史者，应检查孕妇有无糖尿病。如有糖尿病应积极治疗，控制
34、血糖，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况，择期终止妊娠。 （2）分娩期 应严密观察，进行产时监护，不易试产过久。如头盆不称，或估计胎儿体重4500g(糖尿病孕妇的胎儿4000g)，或发生产程延长或停滞同时估计胎儿体重4000g者，应行剖宫产术。阴道分娩应特别注意预防,肩难产。肩难产一旦发生，应保持镇定，首先清理胎儿口腔及呼吸道粘液，做好急救新生儿的准备，做足够大的会阴侧切，同时行下列手法助产。 屈大腿法（Mc Robert 法） 压前肩法 旋肩法（Woods） 先牵出后臂娩出后肩法 断锁骨法 Zavanelli回纳法,（3）产后 常规阴道检查，及早发现软产道裂伤并予以缝
35、合，注意预防产后出血和感染。 5、预防 估计胎儿过大，肩娩出困难者，应即使行剖宫产。胎头娩出后，不必急于行外旋转法，更不可过度外旋转。胎头复位前，切忌牵引胎头。胎头自然复位后，胎肩衔接于骨盆入口斜径上，有利于胎肩娩出。巨大胎儿合并第二产程延长时应及早行剖宫产术。,第四节 异常分娩的诊治要点,知识要点 影响分娩的四因素中任何一个或一个以上出现异常均可导致难产 异常分娩的特征之一是产程延长和分娩受阻，因而多在产程进展中得到诊断 头位难产中往往存在两个或两个以上的分娩因素异常，其形成原因中胎头位置异常占首位 骨盆入口平面临界狭窄者应充分试产，骨盆出口平面狭窄者禁止试产 绝对性狭窄骨盆或明显畸形、明显
36、的头盆不称和严重胎头位置异常应择期行剖宫产术,产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素的异常可引起异常分娩。臀先露及肩先露为单一胎位因素异常引起的难产，易于诊断，而头位难产往往存在两个或两个以上的分娩因素异常，无法分割，因此将发生于头先露的所有难产病例总称为头位难产，较难诊断。在所有难产中，头位难产占比例最高，故防治头位难产是防治难产中最主要的部分。,（一）病因 难产的原因错综复杂，其主要原因是分娩过程中阻力增加，胎儿异常与产道异常是导致阻力增加的主要原因，阻力增加继发宫缩乏力，宫缩乏力更无法克服阻力，于是形成难产。头位难产形成的原因中胎头位置异常占首位。 （二）诊断要点 明显的骨盆及胎儿异常在临产
37、前即可诊断，处理比较明确，多以剖宫产结束妊娠。但绝大多数头位难产是在产程进展过程中逐步表现出来。 1、产前诊断 加强孕期管理和定期产前检查，孕早期常规阴道检查，及早发现可能造成原发性宫缩乏力和产道梗阻的因素，孕中晚期及时发现并纠正异常胎位、胎儿畸形，临,产前通过测量宫底高度、腹围及超声测量胎儿多个径线，尽可能准确估计胎儿体重，并注意有无头盆不称。 2、产时诊断 异常分娩的特征之一是分娩受阻和产程延长。产程中每隔24h行肛查或阴道检查，了解宫颈容受情况、宫口扩张程度、宫颈厚薄和有无水肿、胎头下降程度、颅骨重叠及水肿情况。其中阴道检查在头位难产的诊断中具有决定性意义。异常分娩常见的临床表现：胎膜早
38、破、原发性或继发性宫缩乏力、产程延长、胎头不衔接或延迟衔接、宫颈扩张延缓或阻滞、胎头下降延缓或阻滞。产程在不同阶段受阻有不同的临床意义：潜伏期延长时，应排除假临产、宫颈成熟欠佳及不恰当使用镇痛剂或麻醉剂；活跃期延长或停滞需排除中骨盆狭窄、持续性枕横位/枕后位及各种原因所致的头盆不称；第二产程延长常与持续性枕横位/枕后位有关。,（三）处理 1、剖宫产 有下列情况考虑剖宫产： 足月活婴无法通过的绝对性狭窄骨盆活明显畸形、偏斜骨盆； 明显的头盆不称； 严重胎头位置异常，如前不均倾位、额位及颏后位； 初产妇混合臀先露、足先露活臀先露伴有骨盆先兆； 肩先露； 产程进展异常经积极处理后仍无效者，宫颈口始终
39、不能开全活出现胎儿窘迫者； 胎儿特殊畸形，如联体双胎等。,2、试产 轻度头盆不称尤其是骨盆入口临界狭窄者，应给予充分试产；中骨盆平面狭窄及有妊娠合并症者，试产时应慎重；单纯性骨盆出口平面狭窄者禁止试产。 （1）一般处理 （2）按产程曲线异常处理 1）潜伏期延长 首选休息疗法，哌替啶100mg肌内注射，活地西泮10mg静脉注射，多数可进入活跃期。如仍存在协调性宫缩乏力，需应用缩宫素。下列条件下可行人工破膜：不协调性宫缩不能被强镇静剂阻断者；宫颈容受较好或接近完全容受；胎头较高，宫颈外口虽未扩张，但阵缩时羊膜囊向外膨突。 2）活跃期延长或停滞 应及时寻找病因，首先应估计胎儿大小，并了解头盆关系。如无明显头盆不称可予人工破膜，配合缩宫素加强宫缩，在有效宫缩下试产24h。如发现,胎头位置异常，可通过改变产妇体位，促进胎头旋转。如试产过程中出现胎心异常或产程无法进展，因及时行剖宫产术分娩。 3）第二产程延长 出现第二产程延长或胎头下降延缓时，要高度怀疑头盆不称。因及时做阴道检查，了解中骨盆及骨盆出口情况，并检查先露位置及颅骨重叠程度。排除明显头盆不称及严重胎头位置异常后可试用缩宫素加强宫缩，并指导产妇配合宫缩施加腹压。胎头双顶径已过坐骨棘，棘行产钳棘胎头吸引术助产。,
