1、肺栓塞诊断和治疗的 临床思维,复旦大学附属中山医院肺科蔡映云,定义 肺栓塞 肺梗死 肺原性心脏病 急性肺心病 慢性肺心病,一.肺栓塞诊断的临床思维,（一）临床思维基础（二）临床思维要点,(一)肺栓塞诊断临床思维的基础,1.肺栓塞的临床表现 症状 体征 2.肺栓塞的实验室检查 3.其他临床表现和实验室检查,血气：为筛选性指标，特点低氧，地碳酸，肺动脉氧分压差增大，呼吸性碱中毒（20病人正常） D2聚体：为交联蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓时，血栓蛋白纤维溶解使其浓度升高，敏感高，特异性低，在手术外伤心肌梗死也升高，需肺动脉造影，D2聚体也是判断DVT复发和溶栓疗效的标 彩超：直接
2、征象肺动脉近端和右心血栓（阳性率低）间接，右心负荷重，如右心室局部运动幅度下降，右心室右心房扩大三尖瓣反流，室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽 X线：如果有肺动脉高压，肺梗死，肺缺血征象，肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出留洋扩张，肺动脉干增宽，右心扩大，非也局部浸润影，尖端指向肺门的契形，盘状不张，患侧膈肌抬高 CT：优点，部位，范围，程度。肺动脉低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之内， 心电图：V1-V4AVF ST压低和倒置，部分SQT 1导联S加深3Q/q和T倒置因急性肺动脉赌塞高压，右心负荷增加，右心扩张,1.肺栓塞的临床表现,（1）症状 呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 晕厥 惊恐不安
3、,1.肺栓塞的临床表现,（2）体征肺实变体征急性肺心病体征呼吸衰竭征心功能不全征胸腔积液征,2.肺栓塞的实验室检查,（1）动脉血气和肺功能 VD/VT VA/Q 肺容量 肺顺应性 气道阻力 PaO2 A-aDO2,(2)D二聚体,反映内源性纤维蛋白溶解 敏感性90%以上 如500g/L，可排除诊断,(3)心电图,非特异性改变 窦性心动过速 ST-T改变 右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 典型的SI QIII TIII少见,（4）超声心动图,肺动脉血栓 右房右室血栓 肺动脉高压 右房大 右室大,（5）核素肺通气/血流扫描,血流扫描正常可排除肺栓塞 确立诊断要求 通气/血流扫描 无创
4、性 作为肺栓塞筛选指标,（6）影像学,胸平片 局部肺血管纹理稀疏、消失 肺透亮度增加 肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形 气管和纵隔向患侧移位 横膈抬高 胸腔积液征 右下肺动脉增宽 肺动脉段凸出,（6）影像学,胸增强CT和核磁共振 显示肺血管栓塞的部位、形态 管壁管腔情况 显示肺动脉扩大 右室扩大,（6）影像学,肺动脉造影 敏感性和特异性高 经典的诊断方法 有创性 操作复杂 并发症,3.其他临床表现和实验室检查,基础心肺疾患 肺栓塞危险因素 肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）,（二）肺栓塞诊断思维的要点,1、有无肺栓塞 2、栓子的性质和来源 3、肺栓塞的部位、范围和程度 4、有无肺梗死 5、有无危险
5、因素 6、有无急性肺心病 7、有无心功能障碍 8、有无呼吸功能衰竭,(二)肺栓塞诊断思维的要点,1、有无肺栓塞 2、栓子的性质 血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫 3、栓子来源 下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性,（二）肺栓塞诊断思维的要点,4、肺栓塞的部位、范围和程度 肺动脉主干或分支 单肺、双肺 单发、多发 5、有无肺梗死 6、有无危险因素 凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤者如年龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、乘车船机）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜
6、炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查,（二）肺栓塞诊断思维的要点,7、有无急性肺心病 8、有无心功能障碍 肺动脉高压 右心衰竭 休克 9、有无呼吸功能衰竭 PaO2 PaCO2 pH A-aDO2,（三）鉴别诊断,1.鉴别的疾病 急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不张 哮喘 夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压 癔症,（三）鉴别诊断,2.鉴别诊断的思维 (1)症状和体征的特点 (2)伴随的症状和体征 (3)相关病史的提示 (4)有关实验室检查的结果,（四）实验室检查项目的选择和结果的分析,1、实验室检查项目的选择 先无创、后有创 先简单、后复杂 先化费少，后化费多高危因素 X线胸片 超声心动图
7、 症状体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影 提示肺栓 血气分析 增强CT 塞 D-二聚体 MRI,2、实验室检查结果的分析,有无异常 是否误差所致 异常的性质和程度 测定结果的临床意义，对诊断和治疗的影响,二、肺栓塞治疗的临床思维,(一)肺栓塞治疗思维的基础(二)肺栓塞治疗思维的要点,（一）肺栓塞治疗思维的基础,1.了解病情2.了解病人3.了解治疗措施和方法,（一）肺栓塞治疗思维的基础,1.了解病情 栓子的性质、来源、部位、大小、范围 有无肺梗死 危险因素及其可逆性 心肺功能状况,（一）肺栓塞治疗思维的基础,2、了解病人 一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等 伴随症：心、肺、肝
8、、肾疾病和凝血障碍，外伤手术 伴随用药 药物过敏史,（一）肺栓塞治疗思维的基础,3、了解治疗措施和方法 溶栓疗法 抗凝治疗 介入治疗 手术治疗 循环支持（抗休克、抗心力衰竭） 呼吸支持（氧疗、机械通气） 指征、禁忌症、剂量、给药途径、疗程、考核疗效、不良反应、药物相互作用、并发症、影响疗效的因素,（二）肺栓塞治疗思维的要点,1重症监护和急救措施 2急性肺栓塞溶栓治疗 3抗凝治疗 4介入或手术取血栓 5. 防止复发,1重症监护和急救措施,监测指标： 心率、心律、呼吸、血压、 体温、心电图、中心静脉压、动脉血气 一般处理： 止痛、缓解肺血管痉挛 循环支持： 抗休克、抗心衰、抗心律失常 呼吸支持：
9、氧疗、支气管扩张剂、机械通气,2急性肺栓塞溶栓治疗,（1）指征： 肺栓塞发生14天以内并有以下一项者 超过2个肺叶血管的大块肺栓塞 休克或动脉低灌注 右心功能不全,2急性肺栓塞溶栓治疗,（2）禁忌症 绝对禁忌症 活动性内出血、近期自发性颅内出血,2急性肺栓塞溶栓治疗,（2）禁忌症 相对禁忌症 2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数10010 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,2急
10、性肺栓塞溶栓治疗,（3）药物的选择 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-t PA）,2急性肺栓塞溶栓治疗,（4）剂量、给药途径和疗程 尿激酶： 负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时 链激酶：负荷量25 万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时,持续静滴24小时 r-t PA: 50-100mg持续静滴2小时。,2急性肺栓塞溶栓治疗,(5)药学监护 疗效：症状、体征、实验室检查 不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸 实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始
11、抗凝治疗,3抗凝治疗,（1）指征：防止血栓再形成和复发 （2）禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压 （3）药物： 普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素开始应用后第13天加用华法令。两药联合应用至少45天，最后单用华法令,INR 2.03.0 肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍510天 抗凝后第13天口服华法令 3-6个月,3抗凝治疗,（4）药学监护疗效不良反应 出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素K,3抗凝治疗,（4）药学监护疗效 实验室监测 肝素：最初24小时每隔46小时测定APTT，据此调节剂量，使AP
12、TT达到并维持正常值的1.5-2.5倍。稳定后每天测一次。第35天、710天和14天复查血小板。必要时血浆肝素浓度测定 华法令：每天测INR，根据INR调节剂量，保持INR达到2.5（2.0-3.0）。以后每周监测INR 23次，稳定后，每周监测1次，直到每月测一次,4.介入或手术取肺动脉血栓,大面积肺栓塞且有以下一项者 溶栓和抗凝有禁忌症 经溶栓和其他内科治疗无效,5.防止复发,（1）防止血栓形成 医治下肢感染，防治静脉曲张，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动 （2）防止血栓脱落和栓塞 已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝，下腔静脉滤器,THANK U!,
