1、急性肺栓塞诊治进展,解放军九七医院心血管内科 项军,历史回顾,1846年，著名病理学家 Rudolph Virchow首次指出肺动脉血凝块来源于静脉血栓。,Rudolph Virchow,提出血栓形成的3个基本要素为：高凝状态 Hypercoagulability血流淤滞 Stasis to flow血管壁损伤 Vessel injury,embolism,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembo
2、lism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动 脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,历史回顾,1935年，McGinn 和White等报道9例大面积PE患者出现：休克、晕厥、颈静脉怒张并发现5例心电图表现 SQ T,1938年，Westermark发现PE时胸部X线有“楔形阴影”结合前人病理学研究提出“肺梗死”概念,1956年，Aitchison首用肺动脉造影诊断PE，显示右肺上叶无造影剂充盈。60年代末肺动脉造影成为诊断PE的“金标准”。,1971年，利用肺通
3、气灌注扫描进行了PE诊断，典型征象：肺段分布的灌注缺损并与通气显像不匹配。,1983-1989: PIOPED 2001-2005: PIOPED 2006-2009: PIOPED ,Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) 肺栓塞诊断的前瞻性研究,1983-1989: PIOPED ,Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) 肺栓塞诊断的前瞻性研究,Sponsored by ：National Heart,L
4、ung,and Blood Institute(NHLBI),2006-2009: PIOPED ,2001-2005: PIOPED ,评价了肺通气灌注扫描对急性肺栓塞诊断价值,评价了CTA/CTV对急性肺栓塞诊断价值,比较MRI和CT血管造影对PE诊断的敏感性和特异性 评价MRI对PE诊断的效果,指南发布,ACCP肺栓塞专家委员会关于静脉血栓栓塞性疾病诊断与处理意见,AST急性静脉血栓栓塞症的临床实践指南,急性肺栓塞诊断与治疗指南,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南,2008年，欧洲心脏学会（ESC）发表了 急性肺栓塞诊断与治疗指南（修订）,1996年，美国胸科医师学会（ACCP）,1999年，
5、美国胸科学会（ATS）,2000年，欧洲心脏学会（ESC）,2001年，中华医学会呼吸病学分会,流行病学特征,高发病率高误、漏诊率高死亡率,Epidemiology,Third most common acute cardiovascular disease After coronary ischemia and stroke Rate is 98 (nonfatal) and 107 (fatal) events per 100,000 persons in USA 0.2% Over 300,000 hospitalizations and 50,000 deaths per year M
6、ortality increases with age and male sex 40% (idiopathic / primary PEs) have increased incidence of developing overt cancer (9.1%-11.5% will HAVE occult cancer at time of PE diagnosis) 10-20% of persons with PE have genetic thrombophilic disorders Patients with PE are at increased risk (1.5X) of dea
7、th within 6 months of diagnosis,资料来源:全国 PTE-DVT 协作组统计的PTE病例,我国多家大型医院PTE的诊断病例,PE发病率估计,http:/ pulmonary embolism/stats-country.htm,大于300万,临床误诊与漏诊情况,统计显示：漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。,死亡率,不治疗PTE死亡率2530； 经治疗死
8、亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55%,临床表现症状,最常见的是呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18）,临床表现体征,呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期
9、杂音,ECG SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,CXR,Hamptons Hump,Prominent PA,Westermarks Sign,Westermarks Sign,Hamptons Hump,临床症状体征和常规实验室检查不能确诊或排除急性肺栓塞，但能增加可疑指数。,PE诊断方法评价,ELISA法： D-dimer为纤维蛋白降解产物，血栓性疾病时升高； 敏感性高(95),但特异性差（40%）并随年龄下降； 阴性预测值高，正常时基本可以排除PE， NPV 92% 。,D二聚体（D-Dimer),V/Q显像,PP
10、V 88%（84-91%）,PIOPED ,V/Q with Large Defect,V/Q with Multiple Defects,PE诊断方法评价,60年代被确立为“金标准” 系有创性检查，死亡率0.2% 目前临床少用，因CTA可提供相似或更好的信息 优点：可同时行血流动力学检查,肺动脉造影,CT/CTA/CTV,敏感度83-90%，特异性96%,PIOPED II,可为首选的影像学检查方法,亚肺段病变易遗漏,Contrast Pulmonary Angiography,Contrast Pulmonary Angiography,Selective Angiography with
11、 Clot,CTA.,Infarct,CT Pre and Post Lytic Therapy,Echocardiography 53,Transthoracic echocardiography is not sensitive as screening test to rule out PE 47 However, echocardiography is a very sensitive indicator of massive or unstable PE Echocardiography should be done on any patient with suspected mas
12、sive or unstable PE Also critical for selecting patients for thrombolysis or other aggressive therapy 4 Right ventricular (RV) function is most predictive of outcomes About 40% of patients with PE and normal blood pressure (BP) have abnormalities of the RV Unstable patients include those with RV hyp
13、okinesis, dilation, abnormal septal motion, patent foramen ovale, free floating right-heart thrombus Large PEs predicted by 30% loss of blood flow to either lung (on V/Q Scanning) Pulmonary artery pressures can be estimated (physical exam has poor sensitivity) 56 May be used for chronic monitoring o
14、f P-HTN as well 52,Echocardiography,Echocardiography,RV greater than LV with septal shift,Echocardiography,Clot in RA,Clot in RV,Echocardiography,Magnetic Resonance Angiography (MRA),Techniques for use of MRA for diagnosing PE are evolving rapidly Estimated sensitivity 80% (100% for larger emboli),
15、specificity 95% Non-invasive with little morbidity Dynamic gadolinium enhancement is used, allowing high quality images Strongly consider prior to standard invasive pulmonary angiography,Magnetic Resonance Angiography (MRA),MRA After resolution,肺栓塞的疑似性诊断,鉴于肺栓塞有较高的漏诊率、误诊率及临床后果的严重性， 对于本症的疑似性诊断显得极为重要。,
16、根据临床情况疑诊PTE疑似诊断危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查确定诊断核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素病因诊断,诊断方案（分三步）,中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因） 特点：科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序思维框架简单明了，可操作性和实用性强适用范围广比较适合国内情况的诊断策略,ATS推荐的决策树模型诊断策略,PTE的诊治流程,PE的
17、危险分层,肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，目前的指南建议依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层，以替代既往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞等术语。危险分层指标包括：临床特征（包括休克或低血压）、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。其中，低血压或休克是判断高危（死亡率15%）的关键指标，右心功能不全或心肌损伤标记物是判断中危（3-15%）的依据。,选择治疗方案的基础,ESC对诊断方法选择的建议,高危PE初始治疗策略,高危PE初始治疗策略,1.立即进行普通肝素初始抗凝治疗(A) 2.纠
18、正低血压以预防右室心力衰竭的进展及PE的病死率C); 3.合并低血压的PE患者推荐使用血管加压药(C); 4.低心脏输出量、血压正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺(a B); 5.不推荐大量扩容(B); 6.低氧患者应进行氧疗(C); 7.心源性休克和/或低血压患者应选择溶栓治疗(A); 8.高危PE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行外科取栓术(C); 9.高危PE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择导管取栓碎栓术(bC )。,溶栓治疗高危PE的一线治疗,溶栓治疗方案,非高危PE的治疗策略,非高危PE的治疗策略,1.临床疑似的PE患者在确诊的同时应进行抗凝治疗(C); 2.非高危患者推荐使用LMWH及fon
19、daparinux作为初始抗凝治疗(A); 3.出血风险高且合并急性肾功能不全时,初始治疗推荐使用普通肝素且维持APTT在正常值的1. 52. 5倍(C); 4.普通肝素、LMWH及fondaparinux治疗5 d(A)且INR至少连续2 d达到2. 0时可使用VKA代替(C)。 5.不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗,但部分中危PE患者亦可考虑溶栓(b B)。 6.低危PE不应溶栓治疗(b)。,抗凝治疗肺栓塞的基础性治疗,ESC推荐的注射抗凝剂,长期抗凝治疗,一过性因素所致的PE,VKA治疗3个月(A)特发性PE,VKA治疗至少3个月(A)首次发作且出血风险很低者,长期服用VKA(b B)复
20、发性PE,长期服用VKA(A)长期抗凝治疗应定期进行风险/获益比评估(C);PE合并肿瘤,应使用LMWH 36个月(a B),然后长期使用VKA或LMWH直至肿瘤治愈(C)PE患者进行VKA治疗时, INR保持在2. 5左右(A),下腔静脉滤器,下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症经充分抗凝而仍反复发生PE伴血流动力学变化的大面积PE近端大块血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高压的慢性反复性PE行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例,2001年，中华医学会呼吸病学分会适应证,下腔静脉滤器,2008ESC适应证,目前不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器,但有抗凝治疗禁忌或VTE复发率极高时可使用。 妊娠妇女在分娩前几周时如有大面积栓塞史者亦可使用。 抗凝治疗后应立即移除滤器。 抗凝治疗禁忌且VTE复发率极高时推荐植入(b B) 不推荐PE患者常规使用(B)。,下腔静脉滤器,小 结,抗凝治疗是肺栓塞的基础性治疗,溶栓治疗是高危PE的一线治疗,重视肺栓塞的疑似性诊断,根据PE的危险分层选择诊断方法和治疗策略,谢谢,
