1、如何预防静脉血栓？,提纲,流行病学病理生理临床表现诊断与危险分层治疗预防,定义,肺栓塞 (Pulmonary Embolism)肺血栓栓塞 Pulmonary Thromboembolism深静脉血栓形成Deep Venous Thrombosis,静脉血栓栓塞症 Venous Thromboembolism,流行病学,常见的，潜在致命性的心血管急症VTE发病率108180/100,000 (欧美)白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民美国每年诊断 650,000例PE美国每年因PE死亡150,000200,000人死亡人数可能超过MI和Stroke,流行病学,住院病人发病率更高（0.4%）发
2、病率随年龄逐渐增加，特别在60岁以后男性发病率高于女性，但女性在围产期年龄发病率高于男性50%DVT患者V/Q显像存在异常，但无PE症状尸检结果提示易被误诊 (25%存在PE，8%为主要死因),自然病程,外科术后VTE高发期为术后前2周，尤其是未行抗凝治疗的患者其中多数并无任何临床症状DVT出现后3-7天为PE高发期5-10%的症状性PE可在1h内发生休克或死亡，另有50%患者可出现右心功能受损征象80%患者在PE发生后28天内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或CTEPH (0.5-5%),病理生理,Rudolph Virchow, 1858三联理论: 高凝状态 血流瘀滞 血管受损
3、,危险因素,高凝状态恶性肿瘤非恶性高凝状态怀孕或妊娠后 ( 24 hr 下肢骨折，使用石膏或外固定长时间(6h)或长距离制动旅行(5000公里) 静脉损伤气管插管近期创伤 (特别是下肢和骨盆),病理生理,肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉收缩期供血减少或者停止，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡,病理生理,30-50%肺血管床受阻后才会发生血流动力学改变急性PE时，sP
4、AP最高可达70 mm HgmPAP最高可达40 mm Hg在PE发生2448小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症,临床表现,80%以上肺栓塞患者无任何明显症状 肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 有时昏厥可能是PE的唯一或首发症状 应与心绞痛、主动脉夹层，脑卒中及肺炎等鉴别,临床表现,症状 比例 体征 比例 呼吸困难 80 呼吸急促(20次/分) 70胸痛，胸膜炎样 52 心动过速(100次/分) 26咳嗽 20 DVT征象 15咯血 11 发热 7出汗 27 紫绀 11胸痛，胸骨后 12晕厥 19,临床表现,肺梗死三联征: 咯血,
5、呼吸困难, 胸痛临床少见! 仅在不到20%的患者中存在,诊断检测,影像学胸片通气灌注CTPAMRA肺动脉造影超声心动图,实验室检查血常规 D-Dimer动脉血气分析BNP、TnT,补充检测 EKG 氧饱和度检测,诊断 - 胸片,理论上“应行胸片检查以发现 Hamptons hump 征或Westermark征”实际上绝大多数PE的胸片均无特异性改变,诊断 - 胸片,结果 比例 心影扩大 27% 肺不张 23% 膈肌抬高 20% 肺动脉扩张 19% 胸膜积液 18% 胸膜浸润 17%,诊断 心电图,最常见异常发现心动过速或非特异性的 ST/T 改变急性肺心病或右心劳损波形肺性P波或II导联T波高
6、尖 电轴右偏 RBBB S1-Q3-T3 (仅在20%的PE患者中出现),诊断 心电图,S1,Q3T3,诊断 - 指尖氧饱和度,理论上“ PE患者可能有低氧血症!”事实上多数PE患者指尖氧饱和度测量正常,而大多数氧饱和度不正常的患者并不存在PE,诊断 - 动脉血气分析,理论上动脉血气分析测量动脉氧分压正常可排除PE. PE可出现低氧血症和低碳酸血症实际上肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度,诊断 - 超声心动图,PE患者均应行超声心动图以明确右心负荷,诊断 - 辅助检查,WBC 部分患者WBC可高达20,000Hgb/Hct 一般不影响血
7、红蛋白含量BNP和肌钙蛋白,诊断 - D-dimer,纤维裂解产物循环半衰期4-6小时 定量分析80-85% 敏感性和 93-100% 阴性预测价值假阳性孕妇 产后 80 years 毒血症 出血 结缔组织病 急性心梗 肝功能异常,诊断 - D-dimer,D-dimer定性 床边红细胞粘附检测 “SimpliRED D-dimer”定量 推荐VIDAS D-dimer, 第二代ELISA test，敏感性高 阳性 500 ng/ml 国内主要使用乳胶凝聚法测量,诊断 - 肺通气灌注显像,Xe-133或Tc-99m 标记的溶液或碳微颗粒常用的排除PE方法1个以上的节段性灌注缺损提示可能存在PE
8、，如结合高度可疑临床表现可基本诊断PE放射暴露量较螺旋CT少 1 mSv vs 2-6 mSv (spiral CT),诊断 - 肺通气灌注显像,诊断 - 肺通气灌注显像,正常可排除 PEV/Q高度可疑结合高危临床表现可诊断V/Q低度可疑结合低度可疑临床表现可排除部分患者 (仍有15%V/Q低度可疑患者存在PE)V/Q中度可疑则需要进一步检查予以明确 (结合临床表现可能性有16-66%可能存在PE),诊断 - CTPA,优点快速 可确诊 敏感性(83%)和特异性较高(96%)缺点射线量大 对比剂肾病 难以确定亚段动脉以下栓塞情况,诊断 - CTPA,诊断 - CTPA,真正无创方法 可评估右心
9、功能 研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳,诊断 磁共振肺动脉造影（MRA）,诊断肺动脉造影,“金标准” 须在导管室进行 表现为血流截断或充盈缺损在急性PE中有一定风险（右心衰或出血）应用较少,肺动脉造影 - 肺栓塞,急性肺栓塞,慢性血栓栓塞性肺高压,临床诊断可能性- Wells 评分,危险及严重程度分层的诊疗策略,寻找其他病因,危险及严重程度分层的诊疗策略,治疗,危险程度分级,治疗,目标:防止住院死亡减少VTE事件的复发降低长期死亡率和并发症,治疗 - 一般治疗,密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗绝对卧床至达到抗凝治疗有效(
10、保持INR在2.0左右)保持大便通畅，避免用力应用抗生素控制血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染动态监测心电图、动脉血气分析,治疗 - 呼吸循环支持治疗,对有低氧血症的患者给予吸氧当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响,治疗 - 呼吸循环支持治疗,对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。对于
11、液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内/4小时。,治疗 - 针对血栓治疗,高度疑诊或确诊PE的患者应立即予抗凝治疗溶栓治疗外科取栓介入导管溶栓，碎栓,治疗 - 早期抗凝治疗,是降低住院期间死亡率的关键措施,溶栓适应症,高危患者中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速且但无明显出血风险,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩
12、压180mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓; (16)年龄75岁。,急性肺栓塞溶栓的给药策略,抗凝治疗-普通肝素,予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1h-1持续静脉滴注 开始治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次 警惕肝素诱发血小板
13、减少症（HIT）,抗凝治疗-低分子量肝素,根据体重给药，每日皮下注射12次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数 注意监测肝功能,抗凝治疗-磺达肝癸钠,间接Xa因子抑制剂每日1-2次，每次2.5mg皮下注射肝功能影响较小出血风险明显小于低分子量肝素,抗凝治疗-利伐沙班,直接的Xa因子抑制剂口服不需要监测INR价格较高,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中
14、也进行，当血流动力学改善后就应终止操作 围术期死亡率较高（20%）,腔静脉滤器-适应证,下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症 下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发 广泛、进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病 滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18% 肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100% 国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20% 外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少
15、 外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓 单独应用抗凝治疗疗效较差,VTE的预防,机械方法抬腿 弹力袜间断下肢加压装置 药物普通肝素低分子量肝素新型抗凝药物 腔静脉滤器,长期治疗: 2008 ACCP指南,对于继发于一过性（可逆）危险因素的肺栓塞患者，我们推荐华法林治疗3个月优于更短的疗程 (1A)。 对于无诱发因素的肺栓塞患者, 推荐华法林治疗至少3个月 (1A)。 对于第一次发生无诱发因素的肺栓塞患者，并且无明显出血的风险，并且可以得到很好的抗凝监测, 我们推荐长期治疗的方案 (1A)。,小结,VTE和PE为常见心肺血管疾病，易被漏诊而导致患者猝死，目前在我国尤其严重 诊断主要依赖影像学，各省市建立肺栓塞诊治专科中心和防治网络，基层医院应规范按照PE诊断量表来综合分析 抗凝溶栓治疗可大大改善患者短期及长期预后，但应把握好适应证 多学科联合，提高对PE的警惕,
