1、头痛的针刀治疗探讨,柳百智,头、颈部疼痛是临床上比较多见的一种症状，其病因比较复杂，既有局部软组织损伤引起的，又有皮神经卡压引起的，既有局部的病变引起的，又有远部疾病放射过来的。,解剖学基础与颈源性头痛的关系 1,高位颈神经包括第颈神经，与头痛关系密切。原来一直认为第颈神经为运动神经，不含有感觉纤维。近年来的研究发现第颈神经在寰椎后弓上方发出第颈神经后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。,解剖学基础与颈源性头痛的关系 2,高位颈神经包括第颈神经，与头痛关系密切。原来一直认为第颈神经为运动神经，不含有感觉纤维。近年来的研究发现第颈神经在寰椎后弓上方发出第颈神经后支
2、，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。,解剖学基础与颈源性头痛的关系 3,第2颈神经从椎板间隙中出来，其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。,解剖学基础与颈源性头痛的关系 5,来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第13颈神经后根传入纤维在颈髓12后角内联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部，受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似
3、鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。,解剖学基础与颈源性头痛的关系 6,第、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。,头颈部触诊的主要目的是寻找压痛点,1头部触诊,一手固定头部，另一手的指腹由前向后，由左至右依次触摸头皮各层的活动度，局部有无虚肿、有无压痛。头皮各层软组织粘连时，其活动度减小。皮下组织、帽状腱膜等软组织肿胀时，检查者手下有松软(虚肿)感。颅外软组织对疼痛均较敏感，局部病变时，压痛明显。,例如，各种原因致使颅外血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在血管受损部位可有压痛，其中以颞浅动脉、耳后动脉及枕动
4、脉最为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕肌、颞肌等受损时，局部亦有明显压痛。,颅外神经穿行部位的病变对神经的卡压，局部可有压痛并向神经支配区域放射，如额部的滑车上神经、眶上神经，颞部的耳颞神经，顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经等。,例如，各种原因致使颅外血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在血管受损部位可有压痛，其中以颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉最为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕肌、颞肌等受损时，局部亦有明显压痛。,颅外神经穿行部位的病变对神经的卡压，局部可有压痛并向神经支配区域放射，如额部的滑车上神经、眶上神经，颞部的耳颞神经，顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经等。,2颈项部触诊注意从以下几个部位进行,
5、（1）棘突：嘱患者取坐位，使颈部略前屈，检查者用左手掌托住患者的前额部，用右手拇指先触到C2棘突作定位。因为C2棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序向下触摸，C35棘突比较小，不易触摸清楚。C67棘突和T1棘突比较大，则容易触清。C24棘突常呈分叉状，,当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。如患椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。触摸时注意检查棘突是否偏斜，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重测定压痛点是位于浅层还是位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患。,（2）棘突间 见于棘间韧带损伤，可能为扭
6、伤或“落枕”。颈、胸椎棘间有压痛性硬结或索状物见于项韧带钙化，或为吻性棘突存在。,（3）棘突旁 与腰椎不同，此处受压者是肌肉而不是神经根，故定位意义远不如腰椎，但有时可发现阳性反应物及软组织痉挛，见于肌肉筋膜损伤、慢性炎症等；局部压痛同时向同侧上肢有放射痛，可见于颈椎病。,（4）横突及横突间 两者均有重要意义。患者取坐位或卧位，由锁骨上窝沿胸锁乳突肌外缘触压横突尖前侧及后侧，同时触压横突间，由横突前结节到横突后结节之间有很多肌肉附着，又为脊神经后支的支配区，两者结合定位意义更大。,如为关节突移位（棘突必伴随移位)，则压痛点多在横突尖及横突间后侧，临床表现为脊神经后支支配区颈项疼痛；如为椎体后外
7、缘增生，椎间盘侧后突出，则以前侧压痛明显，多发生于C6、C7，并多向肩臂腋部乃至手部放射。,（5）颈椎间盘 医者以示指沿胸锁乳突肌前缘与气管间隙的深处压迫颈椎管前侧，使颈椎间盘的纤维环前部受压。如出现弥散性疼痛，并向肩部、肩胛、耳后及颞部放射，对颈椎病、颈椎间盘突出有诊断价值。,（6）颈椎椎体前方 用示指和中指在胸锁乳突肌和颈动脉鞘内侧将甲状腺、气管及食管推过中线，即可触及颈椎椎体和椎间盘的前部，如有明显压痛，提示该部可能有损伤或病变。,（7）前斜角肌 患者头向健侧并稍侧屈，深吸气后闭气，医者以示指中指在其锁骨上沿胸锁乳突肌外缘向内上方压迫，可扪及前斜角肌下端，轻轻触压以了解该肌硬度及是否有压
8、痛，由颈肋及颈椎病等引起的前斜角肌综合征，可出现放射性压痛，颈心综合征者左前斜角肌多有明显压痛，并向腋部及胸前放射。,该肌起于C36横突前结节，斜行向下止于第1肋骨上缘的斜角肌结节，臂丛神经与锁骨下动脉在其后方，该肌虽然不大，但受C38六个神经支配，临床上C27任何一节颈椎有病，均可能使前斜角肌受累，故颈椎病出现前斜角肌综合征十分多见。,8）锁骨上窝 位于锁骨上方及肩关节内侧凹陷处，其下臂丛神经受压可出现疼痛，临床如有前斜角肌压痛，此处几乎都有压痛，但此处压痛不一定有前斜角肌压痛。,（9）枕神经压痛点(相当于风池穴) 枕大神经位于乳突与枢椎棘突之联线中点凹陷处，枕小神经则在乳突后下方的胸锁乳突
9、肌后缘处。高位颈椎病特别是寰枢病变最易出现枕神经压痛。,枕大及枕小神经均来自C2、C3神经根，寰枢椎移位易造成该神经挤压。枕大神经来自C2、C3后支，支配头最长肌、夹肌、棘肌等颈枕部肌群，是3l对脊神经中最大最长者，通过颈枕部皮下，粗大而明显，受压迫机会最多。有人研究证明，枕神经受挤压是颈椎病引起头痛的主要病理学基础，其主要原发病是寰枢椎移位。,（10）椎动脉点 位于乳突尖和枢椎棘突联线中外13处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方，在枕神经之外。此点深处是寰椎与枢椎之间的一小段椎动脉，其前是寰枢关节，其后是软组织，故能被触压。椎动脉型颈椎病及椎动脉综合征，此处多有压痛或异常感觉。手法推拿如用力过猛，
10、可诱发眩晕，故此处不宜过重按压。,11）乳突后缘 压痛见于胸锁乳突肌和最长肌肌腱炎。（12）肩胛上切迹 此处压痛，且放射到肩胛背部，可见于肩胛上神经卡压综合征。,13）颈肋触诊法 颈肋一般不易摸到，触诊时让患者取坐位，头向检查侧倾斜，使肌肉放松。检查者站于侧方，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力深压，触及锁骨下动脉的搏动后，再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或压在此动脉之上引起颈部疼痛和放射性痛较常见的有两种原因，,13）颈肋触诊法 颈肋一般不易摸到，触诊时让患者取坐位，头向检查侧倾斜，使肌肉放松。检查者站于侧方，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力深压，触及锁骨下动脉
11、的搏动后，再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或压在此动脉之上引起颈部疼痛和放射性痛较常见的有两种原因，,一种是颈部肌肉、韧带附着部位的劳损和捩伤，其压痛点即在这些组织的附着部位，同时可有向上背部、肩部及上肢的放射痛，有人认为放射的距离一般不太远，很少到达前臂及手部；,另一类即神经根型颈椎病，可能是Luschka关节及关节突关节的退变、增生及错位以致直接刺激颈神经根所致，其放射距离较远，可到达手部，并常伴有麻木感检查时有不同程度的上肢感觉障碍，肌肉萎缩、肌力减退和腱反射减弱。这类症状和体征由于颈椎病发生的平面不同而有差别。,头痛的分型,1、前额区疼痛 2、巅顶区疼痛
12、 3、颞区疼痛 4、枕后区疼痛 5、全头弥漫性疼痛,前额区疼痛,（一）临床特征 前额疼痛以眶部、前额部胀痛、钝痛为主，有时有麻木痛，呈弥漫性，局部软组织损伤、远端疾病放射，还有眼、耳疾病均可引起前额区疼痛，皱眉肌是前额区的主要肌肉，损伤时痛点比较明确，远端放射痛主要以隐痛为主，呈阵发性。 眼、鼻疾病不属针刀治疗范畴，但要注意鉴别诊断，临床上可有相应脏器的病变。,（二）诊断思路 前额痛首先排除眼、鼻疾病以后，重点寻找颈部的敏感压痛点，项韧带损伤常位于项韧带上。颞下颌关节紊乱综合征疼痛可放射至额部，以双侧耳部和嚼肌区压痛最为常见。环枢关节半脱位压迫第二颈髓处的脊髓束，刺激三叉神经脊髓束，可引起前额
13、、眼眶太阳穴疼痛，痛点位于后枕部。椎动脉型颈椎病可表现为头部各个部位的疼痛。,1、局部软组织损伤：皱眉肌损伤。 2、远端疾病：项韧带损伤、颞下颌关节紊乱综合征、环枕关节半脱位、环枢关节半脱位、椎动脉型及交感神经型颈椎病。,巅顶区疼痛,（一）临床特征 头顶部疼痛疼痛根据原因可分为颅内损伤和颅外损伤，颅内损伤不属针刀治疗范围，颅外损伤疼痛可由局部软组织损伤、远端疾病放射引起。头顶部疼痛以胀痛、刺痛为多见，患者常有压迫感。,临床中单纯头顶部疼痛的情况较少，多伴有后枕部疼痛或不适，此为枕部疾病引起。局部损伤多为头部浅表损伤后，在组织修复中发生瘢痕化挛缩，如帽状筋膜挛缩 其痛点比较固定。,高血压病、五官
14、疾病、外伤血肿及脑部占位性病变均可引起头顶部疼痛，只做鉴别诊断，不属针刀治疗范围。,（二）诊断思路 首先排除高血压病、五官疾病、外伤血肿及脑部占位性病变，重点考虑局部软组织损伤疼痛。 1、局部软组织损伤：帽状筋膜挛缩 2、远端疾病：枕大神经卡压症、头夹肌损伤、项韧带损伤、椎动脉型、交感神经型颈椎病,颞区疼痛,一）临床特征 颞区疼痛常呈阵发性跳痛与胀痛，患者精神紧张、情绪激动、劳累后加重。有些患者一侧头痛剧烈，呈撕裂样，难以忍受。根据原因多考虑局部软组织损伤和远端疾病放射疼痛。,局部软组织损伤痛点多在局部，颞肌损伤痛点在颞部，皱眉肌压迫滑车上神经可诱发偏头痛发作，痛点在皱眉肌上。,远端疾病放射疼
15、痛颞区痛点模糊，在原发病部位可找到敏感压痛点。颞区疼痛常见疾病为项筋膜挛缩综合征，椎旁软组织筋膜附着处有明显压痛。寰枕筋膜慢性劳损，继发无菌性炎症、纤维化、瘢痕、挛缩，使寰枕间隙狭窄，压迫椎动脉，牵拉枕大、小神经等重要结构，引起枕颞部疼痛，并伴有头晕等症状，寰枕筋膜挛缩症的压痛点多在枕下凹。,肩胛提肌起点损伤、胸锁乳突肌起点损伤、最长肌起点损伤，均可引起颞区疼痛，压痛点在相应的肌肉附着点处。交感型颈椎病，椎动脉型颈椎病也可引起颞区疼痛，压痛点多在颈部。,诊断思路 1、局部软组织损伤疼痛：颞肌损伤 2、远端疾病放射疼痛：项筋膜挛缩、枕小神经卡压综合征、肩胛提肌损伤、胸锁乳突肌起点损伤、最长肌止点
16、损伤、交感型颈椎病、椎动脉型颈椎病。,枕后区疼痛,（一）临床特征 后枕部疼痛在临床中多见，表现为顽固性胀痛或麻痛，疼痛部位多固定不移，服用消炎止痛药物可暂时缓解，患者多长期服药。低头过久、劳累、生气均可诱发疼痛或使疼痛加重。,（二）诊断思路 1、局部神经卡压：枕下神经卡压综合征、枕大神经卡压综合征、枕小神经卡压综合征、耳大经卡压综合征。 2、局部软组织损伤：椎枕肌损伤、斜方肌颈段损伤、头半棘肌损伤 3、远端疾病放射：项韧带上端损伤、项筋膜挛缩综合征,全头弥漫性疼痛,全头弥漫性疼痛：可见于颅内或全身性的急性感染。如颅内占位性病变脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、颅内感染，如急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等
17、。颈椎病变也可以引起全头痛。,颅内或全身性的急性感染，其头痛较为剧烈，与发热同时出现，头痛随感染的好转而缓解。其中流行性脑脊髓膜炎和蛛网膜下腔出血多伴有颈部疼痛、颈项强直。全身感染性疾病如流感、伤寒、疟疾、败血症等，也会出现全头疼痛。由急性感染引起的头痛也呈搏动性。,结核性脑膜炎起病缓慢，多见于儿童与青年，起病多有为时2-3小时的结核中毒症状，可表现低热、盗汗、食欲不振、消瘦、睡眠不佳等，起病为主时以全头痛，头痛的程度较大，有的头痛剧烈伴恶心、呕吐。儿童有抽搐发作。 急性化脓性脑膜炎除头痛外，还伴有急性感染的全身症状，如高热、全身酸痛、恶心、呕吐，以喷射性呕吐为特征。,脑部占位性病变引起的头痛多呈弥漫性、搏动性，在较长一段时期内可能为轻度或中度，如果进行性加重，则提示病情恶化，症情凶险。 脑梗塞引起的头痛多发生在脑血栓形成之前不久或同时，通常头痛轻微，表现为胀痛、跳痛等。,脑出血早期可引起严重的头痛，以弥漫性全头剧烈疼痛为特征，常伴有发热、抽搐等。 神经官能症头痛的部位不很确定，但常表现为全头痛，其痛性质不一，程度可轻可重，常因精神紧张、情绪抑郁、过度疲劳或失眠等诱发或加重。,
