1、特殊类型双胎妊娠的监测,海医附院 金松,多胎妊娠概述,怎么多了一个？,定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿。发生率：1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)发生原因：遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用辅助生育技术,双胎的发生过程,第3天桑葚胚 第47天早期囊胚 第813天晚期囊胚,图示 双胎的形成,双合子，双受精卵,单合子,双绒毛膜的,单绒毛膜的,双胎妊娠类型,双卵双胎 单卵双胎 （1、蜕膜 2、绒毛膜 3、胎膜）双胎的胎盘与胎膜示意图,双卵双胎的胎盘及胎膜示意图,桑椹期 受精后3日 （早期囊胚） 1836%,受精后 第48日 （晚期囊胚） 66%,受精后 第913日 （羊膜囊形成后） 1%,
2、单卵双胎的胎盘及胎膜四种类型,联体双胎,受精第13日后 （原始胚盘形成后）,双胎妊娠的两种诊断,膜性诊断,卵性诊断,双胎的 绒毛膜和羊膜的 组成形式,双胎形成于 单卵受精还是 双卵受精的胚胎,双胎间的血液循环,双绒毛膜双羊膜双胎：有一个融合的胎盘，但血液循环不相通。 单绒毛膜双胎：80-100%胎盘间存在血管吻合，数量上差异。,类型,胎盘深部 绒毛组织床,胎盘胎儿面,A-V,V-V,A-A,第三循环,共有 绒毛地带,或,（接合，相接）,Twins with two separate placental masses can still be monochorionic and therefor
3、e have vascular anastomoses,American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006,pathogenesis of bipartite placentation in MC twinning ： not clear,单绒毛膜双胎双向胎盘 的发病机理不明,双胎妊娠的诊断及B超应用的优势,（1）病史：有家族史，用促排卵药物或辅助生殖技术的妊娠者。（2）临床表现：早孕反应较重等。（3）产前检查：子宫大于相同孕周的单胎妊娠（20孕周后明显），妊娠晚期扪及多个肢体或2个较小的胎头，在不同部位听到两个速率相差大于10次/分，相隔一个
4、无音区的不同胎心。（4）多普勒胎心仪：12孕周后听到两个不同频率不同的胎心音。（5）B超：最早在5孕周可明确2个孕囊，7-8孕周后可明确2个胚胎各自心血管搏动。,B超： 早期两个妊娠囊，两个原始心管搏动中晚期两个胎头和胎体超声多普勒：12周后两个频率不同的胎心,多胎妊娠超声表现,看到一个找两个； 看到两个找三个！,强调：在妊娠早期还需完成双胎妊娠的膜性诊断，预测双胎胎儿特殊异常的风险性。,妊娠中晚期膜性诊断,双绒毛膜双羊膜囊 (dichorionic diamniotic twins)（DD）,双羊膜囊(dichorionic diamniotic twins),声像图上，越早期的妊娠囊越能清
5、晰显示出分开的两个妊娠囊（图5-2-1a)。即使两者种植部位较靠近，但仍能见到两个妊娠囊。随着妊娠的进展，7一8周后，妊娠囊越来越大，互相靠拢，强回声的绒毛膜环在底蜕膜处越来越增厚，逐渐形成胎盘；其余部分则越来越变薄，最后形成平滑绒毛膜。如果两个卵裂球种植部位相距较远，以后声像图上可以见到两个分开的胎盘，附着在宫壁的不同部位（图5-2-3 ) ;如果两者种植部位较靠近，两个胎盘可以互相融合成一个，但在胎盘融合处形成一个“三角形”结构，向羊膜腔方向突起，并与相隔的胎膜延续。这一隆起称“人字缝尖”或“双胎峰”(twin peak)（图5-2-2，图5-2-4，图5-2-5a) ,“双胎峰”意味着两
6、个胎盘互相融合。然而，极少数情况下两个胎盘融合在一起，但并不出现“双胎峰”（图5-2-6),双绒毛膜双胎(DD)征,MD VS DD,10W,7W,征 VS T征,6W,单绒毛膜囊、双羊膜囊双胎 ( mouochorimuc diamuiolic Iicills) MD,单绒毛膜囊、双羊膜囊双胎 ( mouochorimuc diamuiolic Iicills),是单卵双胎的一种，孕体植入子宫内膜后，内细胞团分离成两个早期声像图下仅见一个妊娠囊以后在一个妊娠囊内出现两个羊膜囊、两个卵黄囊及两个胎体。在绒毛膜腔消失之前，有时能见到两个羊膜囊悬于绒毛膜腔，（图5-2-7）但由于羊膜内壁极薄，不易
7、被观察。以后两个羊膜间互相靠近紧贴，在与胎盘相交处无“双胎峰”（图5-2-8a,图5-2-9a,图5-2-10,图5-2-11，图5-2-14)。单绒毛膜囊双羊膜囊双胎之间的隔膜较薄，因为只有两层羊膜互相融合而成，两个胎儿的性别定相同。,10W+,11W+,11W+,单绒毛膜囊、单羊膜囊双胎 ( monochorionic monoamniotic hcins) MM,较少见，为单卵双胎在形成胚盘之后，胚盘内出现两个原条所致早孕初期仅见一个妊娠囊、一个胎盘到妊娠6周出现胚芽时，见两个胚芽距离很近（图5-2-12 a) -有时易漏诊为单胎，或使头臀长的测量发生困难随着羊膜囊越来越大，两个胎儿才相
8、对分开（图5-2-12c,图5-2-12d)单绒毛膜单羊膜囊双胎之间无羊膜隔，故两个胎儿的脐带可互相缠绕（图5-2-13)若缠绕过紧血流受阻，胎儿可发生宫内死亡同时，两个胎儿的性别也一定相同。,单羊膜双胎,http:/,6W+,6W+,6W+,6W+,MM脐带缠绕,三绒毛膜三胎,三绒毛膜三胎,11W+,分娩后检查胎盘验证膜性诊断,双胎妊娠对母亲的影响,孕妇并发症 (1) 妊娠期高血压疾病（最重要）：早，易发生子痫。 (2) 贫血 (3) 羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血综合征、胎儿畸形） (4) 胎盘早剥及前置胎盘：妊娠期高血压疾病第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后胎盘面积大,(5
9、) 胎膜早破 (6) 妊娠期肝内胆汁淤积症 (7) 宫缩乏力 (8) 胎位异常 (9) 手术产率增加 (10) 产后出血及产褥感染：宫缩乏力，产程延长，胎盘附着面大并发症多，常伴贫血，两次阴道助产,总能 相依为命？ 和平共处？,双胎妊娠对胎儿的影响,围生儿并发症 (1)早产：约50，胎膜早破/宫腔内压力过高/严 重母儿并发症 (2)胎位异常 (3)胎儿生长受限：胎儿拥挤/胎盘面积相对小。 两胎儿生长不协调：双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良双胎之一宫内死亡,(4) 脐带脱垂或缠绕 (5) 胎儿畸形：2倍，单卵双胎更多（联体双胎、无心胎） (6) 胎头交锁及胎头碰撞：胎儿较小、骨盆过
10、大、第二胎儿胎膜早破；单羊膜囊双胎 胎头交锁:第一胎为臀先露，第二胎 为头先露，分娩时第一胎头部未娩出， 第二胎头部已入盆胎头碰撞:两个胎儿均为头先 露，同时入盆,特殊类型双胎妊娠,双胎输血综合征双胎之一胎死宫内双胎发育不一致性双胎的遗传异常和特殊畸形双胎之一完全性葡萄胎双胎之一延迟分娩双胎之一胎儿畸形,孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间动-静脉血液沟通胎儿间血液发生转移。 诊断：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎两个胎儿体重相差20血红蛋白相差50g/L,双胎输血综合征,（twin to twin transfusion s
11、yndrome，TTTS),供血儿,胎盘,受血儿,体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡,体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多,B超诊断TTTS,TTTS的分级,抽取羊水,羊膜造口术,胎儿镜下激光消融术,选择性减胎,出生后诊断,脐带缠绕,双胎之一宫内死亡 发生率约为2-6%。 双胎之一胎死后，存活胎儿总死亡率为25% 早孕阶段：成为胎盘胎儿面的一个囊肿；1320周：残存骨骼痕迹或纸样胎儿，活胎死亡率低于15%。20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早产引起。 明显增加活胎患病率：DIC、继发脑部及肾脏的多囊性损害、脑白质坏死等。 理论上母体易继发DIC, 事实上多数不造成母体凝血功能变化。,双胎妊娠联体畸形,双胎之一畸形,双胎之一无心畸形,双胎之一脐动脉返流,
