1、外科营养支持,河北省乳腺中心 宋振川,由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响围手术期病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力和术后恢复过程等。,TPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (total enteral nutrition)全胃肠营养 PN ( parenteral nutrition)胃肠外营养IVN (intravenous nutrition)静脉营养 EN (enteral nutrition)肠内营养,外科营养-基本概念-英文
2、缩写,营养支持的适应症当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就必须进行营养支持 当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养 在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养 当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病人实施营养支持,营养支持的目标,纠正营养物的异常代谢 提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细
3、菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合,营养支持的方案,能量的供应 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1,营养支持的方案,能量的供应 氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ) 碳水化合物的供应 ( 4-5g/Kg ；50%) 脂肪的供应 ( 1-3
4、g/Kg ；40-60%) 维生素的供应：抗氧化维生素的补充 (Vc200-300mg/Kg),营养支持途径,肠内营养肠外营养,肠内营养,优点：维持病人的营养状态；维持内脏生理功能；保护胃肠道正常菌群和免疫系统；利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；营养成分全面、价格低廉；工艺简便、符合生理,肠黏膜屏障,机械屏障完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液；化学屏障肠腔内的化学物质，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、胆盐、溶菌酶和Ig-A等生物屏障肠道的正常菌群及其产物免疫屏障肠黏膜分泌的Ig-A、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等,肠内营养的制剂：整蛋白制剂（非要素膳）短肽或氨基酸为主的
5、制剂（要素膳）膳食纤维：是指不能为人体消化酶所水解的植物多糖和木质素的总称。主要在盲肠发酵，为结肠提供能量，促进肠道菌群繁殖、增加粪便体积，降低胆固醇以及与多种化学成分结合并促进排出。适用于不耐受葡萄糖、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻病人。,肠内营养的适应症,当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法和不愿经口摄食，或摄入的食物不足以满足生理需要，同时小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可采用肠内营养。无法经口进食、摄食不足或禁忌：口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。胃肠道疾病：胃肠道瘘；炎性肠道疾病；短肠综合征；急性胰
6、腺炎；手术或检查前的肠道准备胃肠外疾病：辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病,肠内营养途径的选择,鼻胃管、鼻肠管咽造口胃造口空肠造口,肠内营养的并发症,喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔 误吸 腹胀、腹泻 便秘 长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎,肠外营养（静脉营养）,外科病人营养状况判定,目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的，方便而又准确的统一标准，一般仍有赖于病史，体格检查和某些测试方法来做出判定。,外科病人营养状况判定,1.病史：进食少，腹泻，呕吐，慢性出血营养不良（贫血、水肿） 2.体重对比：病前、后的体重对
7、比。 条件：在没有水肿前提下体重减轻30%重度营养不良体重减轻20%中度营养不良体重减轻15%营养不良 3.血浆蛋白测定白蛋白35g/L营养不良白蛋白21g/L重度营养不良变化较慢，一般经达二周以上才显著。,外科病人营养状况判定,4.特定检查： （1）三头肌皮皱厚度：测定机体脂 肪贮存的一个指标 （2）上臂中部周长：代表全身脂肪,肌肉情况。 （3）肌酐/身高指数：判断肌肉量 （4）血清转轶蛋白：反应内脏蛋白情况,外科病人营养状况判定,（5）淋巴细胞总数：周围血液淋巴细胞总数 （6）细胞免疫状态的测定：用多种抗原皮内注射24-48h后观察风团大小，5mm者为营养不良反应低下。 （7）氮平衡试验：
8、观察病人营养摄入情况和分解代谢的演变。氮平衡：24h摄入氮量-24h总氮丢失量（如为负数即负氮平衡）,检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 20%50% 30%39% 13mm 上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50% 30%39% 18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80% 40%59% 2,000 12002000 9001200 -15g,营 养 指 标,营养液要求,1应每日供热一般病人20-30kcal/kg/d，危重病人30-40kcal/kg/d，供氮0.2-0.24g/kg体重，氮：热=1g：150-200kcal（628-837kj）
9、 2氨基酸与葡萄糖应同时进入，保证其为机体充分利用，否则做为热能浪费掉。 3氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量：1：2,营养液要求,4应用葡萄糖时应同时应用胰岛素1：8（g）（防血糖） 5定期补充脂肪乳剂，保证必需脂肪酸的供给。 6含有适量的电解质、微量元素，维生素。,营养液要求-热量,体温上升1热量增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%,营养液要求-水,婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。,营养液要求-糖,代谢率：小儿 0.21-0.63g/kg.h（5-15g/kg.d）成人
10、 0.25-0.5g/kg.h （6-12g/kg.d）胰岛素：糖相当于1 IU：4-10g糖应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25-30%。,营养液要求-脂肪,目的：提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。 特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。 组成： 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270-380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml
11、。 由0.5-1g/kg.d起，每1-2天提高0.5g/kg，总量不超过3-4g/kg.d 输注时间4小时 占总热卡的20-40%，最好50%。（最佳比例无定论）,营养液要求-氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）作用合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。 正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L,氨基酸,1、中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷） 2、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉） 3、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病 4、谷氨
12、酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨,营养液要求:电解质-钠,总量为45-50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞内液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.5-9g（76.5-153mmol） 尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。 TPN时钠40-120 mmol/d，量出为入。 在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。,营养液要求:电解质-钾,总钾48-54mmol/kg，98
13、%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。80-90%肾排泄，8-10mmol粪排，6-8mmol汗排。不摄钾时肾能排钾10-30mmol。 低钾时每日补6-8g，严重时可达20g。 输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。 TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 - 7.5g KCl）,营养液要求:电解质-钙,总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。 成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1g CaCl2）及维生素D200IU。 尿钙13372mg/d，汗液15mg/d。 血清总钙正常值：2.1-2.55 mmol/L
14、。 （血气钙离子参考值 1.12-1.32 mmol/L）,营养液要求:电解质-镁,体内总量12-24g，正常值0.8-1.2mmol /L（2-3 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验 PN时每天补镁量12-14mmol（1.4-1.7g MgSO4 ，5-7ml25% MgSO4 ） 胃肠道丢失增加时补镁量增加，1-2g/d可预防低镁。 补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。,营养液要求:电解质-磷,总量400-800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.87-1.46mmol/L（2.5-4.
15、5 mg/dL）。0.5-1 mg/dL时出现症状。 PN时补充0.15-0.5mmol/kg.d。 补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。 格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）,营养液要求:微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d 锌，总量2.3g，需要量1015mg/d 硒，总量1421 mg 锰，总量1220 g 钼，总量9mg 碘，总量30mg 铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L 氟，总量2.6g 钴，总量1.11.3mg,营养液
16、要求:维生素,部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的23倍。 感染时维生素K的补充量应增加。 高剂量抗氧化剂VitE600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。,成人每日维生素建议用量及常用临床制剂,成人不同病生理状态下每日需要,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的应用,概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液 外周TPN渗透压低于600mOsm/L混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1，2入三升袋4
17、.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.排气，摇匀混合物,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事项,混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。 钙和磷应分别稀释。 混合液中尽量不加用其它药物。 液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L,全合一主要组成,25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30
18、%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50150ml 10%氯化钾5060ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,结直肠癌化疗方案,5-Fu奥沙利铂伊立替康（CPT-11）,FOLFOX,FOLFOX1：L-OHP 130mg/ IVgtt 2h d1;CF 500mg/ IVgtt d1、2；5-FU 15002000mg/ CIV
19、 d1、2；q2w，L-OHP隔周期用一次。 FOLFOX2：L-OHP 100mg/ IVgtt 2h d1;CF 500mg/ IVgtt d1、2；5-FU 15002000mg/ CIV d1、2；q2w。 FOLFOX3：L-OHP 85mg/ IVgtt 2h d1;CF 500mg/ IVgtt d1、2；5-FU 1500mg/ CIV d1、2；q2w。 FOLFOX4： L-OHP 85mg/ IVgtt 2h d1;CF 200mg/ IVgtt d1、2；5-FU 400mg/ IV bolus d1、2；5-FU 600mg/ CIV d1、2;q2w。 FOLFOX
20、5：L-OHP 100mg/ IVgtt 2h d1;CF 200mg/ IVgtt d1、2；5-FU 400mg/ IV bolus d1、2；5-FU 600mg/ CIV d1、2;q2w。 FOLFOX6：L-OHP 100mg/ IVgtt 2h d1;CF 400mg/ IVgtt d1；5-FU 400mg/ IV bolus d1；5-FU 24003000mg/ CIV46h;q2w。 FOLFOX7：L-OHP 130mg/ IVgtt 2h d1;CF 400mg/ IVgtt d1；5-FU 2400mg/ CIV 46h；q2w。,胃癌化疗,第一代方案 第一代联合化
21、疗的代表方案为FAM方案，即5-FU+ADM+MMC，在20世纪80年代提出且曾广泛应用。 早期报道，FAM方案有效率可达50，因此一度曾被美国的ECOG推荐为晚期胃癌的标准治疗方案。 但是后来的单中心和为数较少的多中心研究均报告有效率20，而且MMC存在着延迟性和积累性骨髓抑制，显著而持久。因此，该类方案现已完全淘汰。,第二代方案,20世纪80年代末，基于 5-Fu、MTX、PDD和ADM 类，包括 EAP、ELF、ECF、FP（ 5-Fu 持续静滴）和 FAMTX 方案，化疗效果有所提高，在期临床研究有效率30%60% ，缓解期延长。随机对照的期临床试验期研究的结果很难重复，仅ECF方案被证实具有可比的有效性。,卡培他滨 希罗达,奥沙利铂 乐沙定,紫杉醇 泰素,依立替康 开普拓,多西紫杉醇 泰索帝,第三代方案,胃癌：新药单药疗效,胃癌:新药联合化疗的疗效,Thank you,
