1、1,病态窦房结综合征的进展苏州大学附一院心内科汪康平,2,SAN解剖生理特点 （1）,3,SAN细胞组成和特点,P细胞 T细胞 名 称 起搏细胞 移行细胞 位 置 SAN中央 边缘 纤 维 较少 较多 功 能 发放冲动 传递冲动 病 变 自律性降低、丧失 传出阻滞 ECG 窦缓、窦静止 窦房阻滞,4,SAN的血液供应,SAN内小动脉分布面积，8倍于心房壁小动脉，血供丰富 SAN动脉60%起源于RCA，40%起源于LCX 下壁MI伴急性窦缓，提示RCA阻塞，SAN动脉是右冠的第1分支，表明梗塞位置高，面积大 前侧壁MI伴急性窦缓，表明LCX近端有阻塞,5,下壁MI伴SSS,RCA主干阻塞，供血中
2、断，乙酰胆硷释放，窦缓，HR50bpm，CO，BP，晕厥，阿托品可改善症状 下壁MI发生窦缓多见，是前壁MI的3倍,6,SSS的主要病因 （2）,7,缺血性SSS,Schulman报告21例，CHD占1/3 Rubenstein报告56例，CHD占40% 国内56例接受起搏治疗的SSS作CAG20例冠脉显著狭窄，但未累及SAN动脉的近端，而在远端。其中12例作PTCA+stenting，心肌缺血和心功能改善，SAN 功能难以恢复,8,9,10,特发性SSS,SSS原因不明 无心脏增大 无ST-T改变 无心功能不全 无缺血表现，ECT显示，91%心肌灌注正常 Evans尸检8例4例SAN萎缩3例
3、SAN纤维化1例淀粉样变性,11,特发性SSS发生率,北京地区报道171例中，特发性占22% Rubenstein 56例中占45% 苏州医学院60例中占41.6%,12,结内和结外SSS的电生理和临床特点,临床与EPS 结外组 结内组 年龄 53.211.5 60.613.1 5基础心率(bmp) 58.37. 4 57.510.5 4药 SNRT(ms) 2320 570 26601160物 前 CSNRT(ms) 1360 590 13201110阻 后 SNRT(ms) 明显缩短,达正常范围 无差异滞 CSNRT(ms) 明显缩短,达正常范围 无差异固有心率 正常 明显异常病情 较轻
4、较重自主神经影响 较大 较小病因 迷走张力异常增高 SAN纤维化,13,14,病理与临床联系 （3）,15,SAN的病理特点,Thery对111例SSS作病理检查：SAN纤维化90%，仍能维持正常窦律SAB（慢性）：85%纤维化（新生）：50%纤维化BTS：85%纤维化,16,SSS的心房病变,SAN纤维化波及心房传导性与不应期不一致快速房性心律失常,17,SSS的交界区变化,纤维化波及交界区传导细胞减少70% Rubenstein 56例SSS，28%伴AVB，波及HPS，全传导系病变 Sutton报道，17%有AVB，以后新发生的概率为2.7%/年 Andersen认为SSS的AVC是稳定
5、的，AAI起搏后，AVB发生率0.6%/年,18,临床特点 （ 4 ）,19,SSS发病的平均年龄,老年人SAN胶原弹力纤维随年龄而增多 Thery报告：年龄60岁组，纤维组织60% Rubenstein提出，有临床症状的SSS平均年龄在65岁,20,SSS的病程,病程长，发展缓慢，一般在10年以上 早期SAN受损少，无症状/或症状轻/间歇出现症状 随着SAN细胞不断，纤维组织不断，出现窦缓、SAB、窦静止,21,SSS的症状,脑供血不足的症状头晕、反应迟钝、瞬间记忆障碍黑蒙、眩晕（6-11%）晕厥（40-60%）阿斯综合征严重窦缓、窦静止、BTS,22,心电图特点（ 5 ）,23,ECG-1
6、,窦性心动过缓最早、最常见占SSS 的60-80%HR多数50bpm，尤其40bpm往往伴有黑蒙、晕厥,24,ECG-2,频发SAB约占SSS的20%以-型多见，-型少见往往伴有交界逸搏，逸搏心律，逸搏-夺获心律无逸搏者往往出现脑症状,25,ECG-3,窦性停搏长间歇2s，其间无P波长间歇与窦性周长不成倍数Holter监护中，间歇2s者占52.6%间歇3s者占0.3%往往伴有交界性/室性逸搏未及时出现逸搏者，可伴严重症状,26,ECG-4,房早后代偿间歇明显延长房早后恢复周期比基础室性周期延长， 提示SACT延长，SANERP单个房早足以引起窦性停搏，反映SAN起搏 和传导功能均有明显障碍,2
7、7,28,ECG-5,房颤（房扑）慢性房颤是严重SSS的基本心律之一35%伴有房间阻滞83%左房直径55mm伴AVB时，心室率缓慢（30-50bpm）房颤出现前/终止后，可有窦缓，长间歇电击后不能恢复为窦律，或能恢复窦律，但不能维持，易复发,29,ECG-6,交界心律伴/不伴缓慢的窦性心律交界逸搏周期1.5s，逸搏心率35bpm，为交界性自律性低下，提示双结病变,30,ECG-7,BTS过缓性心律失常之一 SB、SAB、AR、JE、VE，以SB多见快速性心律失常之一 AT、AFL、AF、SVT、VT，以AF多见过速均在过缓的基础上发生慢性AF、AFL，可掩盖缓慢性心律失常仔细询问AF、AFL前
8、是否有心动过缓的病史,31,SAN功能测定 （ 6 ）,32,阿托品试验-方法,2mg 观察1 2 3 5 10 15 20 30 HR 3内最快 正常人注后，一般增加40-50bpm，或比一基础心率增加40-50% 30-60 恢复，降至原水平,33,阿托品试验-阳性标准,心率90bpm，有晕厥者，提示迷亢、结外SSS,34,阿托品试验-阳性率,国内报道156例其阳性率为94% Rosen观察正常人静注阿托品后心率均100bpm，而SSS者则100bpm,35,阿托品试验-评价,阿托品试验简单易行 敏感性：89%；特异性：80% 单项阿托品试验阴性，不完全排除SSS，也有假阴性 单项阿托品试
9、验阳性，也不一定全是SSS，有报道：10名运动员，阿托品试验，5名心率阿托品试验阴性者,36,SSS电生理检查 （7）,37,SNRT-机理,SAN起搏功能受抑 高频刺激 细胞膜离子交换机能延迟发放冲动 心内神经末稍 泵出Na+ K+起搏后间歇 释放乙酰胆碱 细胞膜电位负值SNRT 基础周长 4相斜率 与阈值电位距离自律性,38,SNRT-刺激方法,调搏频率自自身基础频率10次开始 S1S1分级递增至文氏点、2：1阻滞点 一般最适频率在130-150bpm 每次刺激1min 起搏终止后至少记录10个心搏 有晕厥史者、SNRT过长时，应及时起搏,39,SNRT-测量方法, 自超速起搏终止的最后一
10、个脉冲至窦性P波起点的间期为SNRT SNRT各种刺激频率所得的SNRT不同，应取其最大值（SNRT max）,40,SNRT-阳性标准, 正常值 1400ms SNRT 2000ms具有诊断意义，严重者可达69秒， 文献报道，有长达23秒者 SNRT 交界逸搏间期，快速起搏终止后，如果为首的是交界性逸搏，未逆行激动心房，其后有窦性P波，则SNRT 交界逸搏间期,41,SNRT-阳性率, 阳性率3593%； 假阳性30% 假阴性5%。,42,SNRT与CSNRT, CSNRT=SNRT-SCL（窦性周期长度）由于SNRT受自身心动周期影响较大，正常人也可出现SNRT延长，故应以SNRT减去SC
11、L校正之如SNRT 1600ms，SCL 1200ms，则CSNRT为400ms，在正常范围内 CSNRT 550ms为异常。 CSNRT敏感性为43%，特异性为96%，可使误诊减少。,43,SNRT-继发性延长,心房调搏后，第25个心动周期中有长间歇 继发性延长可能与乙酰胆碱延迟释放有关 明显的继发性延长，可发生在SNRT无延长者，可能起因于SAB69%的继发性延长者有SAB92%的SAB者有继发性延长 继发性延长周期，常 自发窦性周期 阿托品如能消除继发性延长，支持继发性延长起因于SAB,44,SNRT的表现形式,SNRT延长窦性抑制，首先出现交界逸搏，JRT延长呈交界逸搏心律 TRT 5
12、，正常人停止刺激后46个心动，恢复至刺激前的窦性周期长度，往往 5,45,SNRT的评价,SNRT是反应SAN对超速刺激的反应性 敏感性和特异性较差 SNRT延长，SAN病变可能是器质性或功能性 注射阿托品后SNRT缩短，属迷走神经张力影响SNRT延长，系A-S传导改善，A-S传入阻滞消失，SAN抑制更为明显,46,SNRT的影响因素,SNRT延长 自身心率慢，SNRT长； 起搏频率快，正常人影响甚微，SSS者，在一定范围内，随起搏频率增加而延长； 起搏时间长，SNRT可随起搏时间延长而延长； 迷走张力高，SNRT长。,47,SNRT的影响因素,SNRT不延长 起搏频率未足以抑制SAN的自律性
13、； 起搏时间不够； 由于A-S传入阻滞所致，但SNRT max可避免 传入阻滞所致的虚假结果； 最后一个脉冲发生窦折返； 情绪紧张，交感神经张力亢进； SAN无自律性降低，仅为SAB。,48,49,动态心电图检测对SSS的诊断价值,（1）Holter可记录最快、最慢心率，了解长间歇的性质、次数和程度；可确定症状与心律失常之间的相关性，发现伴随心律失常的类型。 （2）可提高SSS的检出率，如Reiffel等观察51例窦缓患者，Holter检出SSS 20例，而常规ECG仅6例。 （3）可区别良性窦缓，抑或SSS，如长跑运动员清醒时心率可慢至34bpm，睡眠中为31bpm，而无症状。,50,Hol
14、ter提供SSS的诊断线索,24h总心搏数2.0s 伴SAB/BTS/双结病变,51,SSS类型 （ 8 ）,52,SSS-类型,单纯SAN病变（A型）（1）严重而持久的窦性心动过缓，HR50bpm，尤其是 2.0s,53,SSS-类型,慢-快综合征（B型） （1）在上述各种过缓型心律失常的基础上，出现下列心律失常之一： 阵发性房颤 阵发性房扑 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速 （2）快速型心律失常：当阵发性心动过速发作终止时，在恢复窦性心律之前，出现长间歇 （3）慢性房颤之前，有明确窦性心动过缓史,54,SSS-类型,双结病变（C型） （1）交界逸搏间期2.0s； （2）交界心律 3
15、5bpm； （3）交界心律伴AVB； （4）房颤心室率4050bpm(除外药物影响) （5）阿托品静脉注射2mg后，交界逸搏频率50bpm； （6）文氏点90bpm。 （7）出现室性逸搏心律，频率25bpm,55,SSS诊断 （ 9 ）,56,临床表现 动态心电图 电生理检查,57,窦缓,58,1400ms 43bpm,59,窦房阻滞,60,61,950ms,950ms3=2850ms,p-p间隔均为950ms，长间歇为短周期的3倍，为2850ms， 提示SAB为型,62,1120ms,2240ms,63,窦性静止,64,65,窦性静止长达24sec,66,67,慢快综合征,68,69,窦缓44bpm 窦静止6.1sec 交界逸搏 短阵AFL 停搏5sec伴近似晕厥 *BTS,70,71,BTS：AF终止后 窦静止4sec,72,73,AF自动终止后停搏4.88sec,74,75,76,77,SSS的电生理检查,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,心脏固有频率测定,89,90,双结病变,91,92,5200ms,8800ms,93,94,谢谢！,
