1、2型糖尿病的治疗,糖尿病的现状、诊断及分型 糖尿病的病因、发病机理和病程 口服降糖药 胰岛素 联合治疗,目前全球糖尿病患者已达1.8亿左右 在过去的25年中糖尿病的患病人群已经急剧上升了近8倍，目前我国约有4000万名糖尿病患者，已成为仅次于印度的第二位糖尿病大国。 在京、沪、港和穗等大城市的成年人群中，其发病率已经接近或超过10%.,现 状,糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正 中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes So
2、ciety, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准,糖尿病的诊断中国糖尿病防治指南,诊 断 标 准,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。 空腹指至少8小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量,口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟
3、、1小时、2小时及3小时取血。 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克。 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定 如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下：,7.0(126),6.1(110),6.1(110),空腹 或 荷后2小时 或 两者,糖尿病,静脉,毛细血管,静脉,血浆,全血,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),10.0(180),11.1(200),11.1(200),临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病
4、因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,糖尿病分型,环 境 因 素,摄食过多 缺乏活动 吸烟 药物,肥胖,遗传因素,遗传因素,环 境 因 素,胰岛素抵抗(肌肉和肝脏),-细胞功能缺陷,糖调节受损,2-DM,2型糖尿病发病机理,2型糖尿病的病理生理示意图,2型糖尿病致病机理之一,胰岛素抵抗肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱高胰岛素血症对其他组织、代谢的不利影响存在游离脂肪酸(FFA)升高,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical
5、Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,口服降糖药物,1。磺酰脲类(SU)作用机制： 刺激胰岛素释放，不刺激合成 增强细胞对刺激物的敏感性 外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄 取，降低血糖,磺酰脲类(SU),磺酰脲类(SU)作用机制示意图,磺酰脲类(SU),适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者,磺酰脲类(SU),副作用 低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系
6、统反应：头晕、视力模糊、共济失调，不常见,常见的磺酰脲类降糖药,第一代(60年代) 甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860)氯磺丙脲chlorpropamide妥拉磺脲tolazamide醋酸已脲acetohexamide第二代(70年代) 格列本脲glyburide（优降糖）格列吡嗪glipizide（美吡达）格列齐特gliclazide（达美康）格列喹酮Gliquidone（糖适平）第三代(90年代) 格列美脲Glimepiride（亚莫利）格列波脲Glibornuride（克糖利）,常见的磺酰脲类降糖药及作用特点,作用快而强,60,34,1、2,格列美脲,作用最强，价格便宜,50,
7、1016,2.5,格列苯脲,作用较强，快速短效,90,24,5,格列吡嗪,作用平和，肾病可用,5,13,30,格列喹酮,作用时间较长,70,1012,40、80,格列齐特,作用平和，价格便宜,100,38,500,甲磺丁脲,作用特点,低血糖,肾排率,半衰期（h）,mg/片,药名,应尽可能用一天一次的磺酰脲类降糖药物！,患者的顺应性研究,为什么选择一天一次？,2。苯甲酸衍生物类,作用特点： 非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同 作用机制及副作用与磺脲药相似,苯甲酸衍生物类,与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短 恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理性 控制餐后高血糖的效
8、果更好食物吸收后低血糖发生率较低 控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强 细胞选择性较强 瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者,苯甲酸衍生物类,适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者,常见的苯甲酸衍生物类药,60mg、120mg,唐力,那格列奈,0.5、1、2,诺和龙、孚来迪,瑞格列奈,mg/片,商品名,药名,3.双 胍 类,作用机制 抑制肝脏的糖异生作用 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸产生乳酸 不刺激胰岛素分泌，能增强胰岛素与其受体结合及作用，一定的胰岛素增敏作用,双胍类作用示意图,双 胍 类
9、,适用对象 各型糖尿病，食欲较好者 体重较重者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者,双 胍 类,副作用 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻 肝肾损害：常见肝肾功能不全者 乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生, 极罕见,常见的双胍类降糖药及作用特点,副作用较大,25,降糖灵、DBI,苯乙双胍,副作用小,250，500， 850,美迪康、格华止、迪化糖锭,二甲双胍,作用特点,mg/片,商品名,药名,4. 葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制 抑制小肠葡萄糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收 降低餐后高血糖 不刺激胰岛素分泌,葡萄糖苷酶抑制剂作用示意图,葡萄糖苷酶抑制剂,适用对象 各型糖尿病 餐后血
10、糖较高者 经济条件较好者,葡萄糖苷酶抑制剂,副作用 拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻 发生低血糖需要纠正时，应使用葡萄糖，进食双糖或多糖难以纠正低血糖症 副作用较小，价格较高,常见的葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药,餐时第一口饭时嚼服,50,拜唐苹、卡博平,阿卡波糖,副作用小,0.2,倍欣,伏格列波糖,作用特点,mg/片,商品名,药名,5. 噻唑烷二酮类降糖药,作用机制及特点 通过激活核转录因子PPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌、脂组织，次要肝脏) 降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽、胰岛素原 降血糖作
11、用可维持 23 年，不减弱 HOMA 细胞功能 23 年内不下降，反有上升 明显降血游离脂肪酸作用 对血脂谱可起有利影响 多项指标提示有潜在器官保护作用 多项结局性随机对照试验已启动 适用于IGT，T2D早期，及较后期的联合治疗,噻唑烷二酮类降糖药,适用对象 各型糖尿病及血糖增高阶段者 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者,噻唑烷二酮类降糖药,副作用 低血糖发生率：0.5 水肿发生率：4.8 体重增加发生率：0.9 ALT3倍正常值发生率：0.17,常见的噻唑烷二酮类降糖药,15，30，45,瑞彤，艾汀,卡司平,吡格列酮,2，4，8,文迪雅，维戈络,罗格列酮,mg/片,商品名,药名,葡萄糖,胰岛素
12、,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服抗糖尿病药物的主要作用位点,胰 岛 素,胰 岛 素,几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段 直接降低血糖 通过降低高血糖而改善细胞功能和胰岛素抵抗 抗炎症和抗动脉粥样硬化 不刺激内源性胰岛素释放,胰岛素,应用指征 1型糖尿病 2型糖尿病 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 其他因素引起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等
13、,胰岛素在2型糖尿病中的应用指征,长期适应证 胰岛细胞功能衰竭 由于肝肾功能不全及药物的副作用，无法坚持口服药物治疗者 严重的糖尿病慢性并发症：如3期及以上的视网膜病变、临床糖尿病肾病等,胰岛素在2型糖尿病中的应用指征,短期适应证 严重急性代谢并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒 急性或慢性应激状态：严重感染、急性脑卒中、急性心血管事件、大手术、慢性活动性肺结核、慢性活动性肝炎等 “糖毒性”状态，尤对于FBG15mmol/l,胰岛素制剂分类(一),按来源： 动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素）半合成人胰岛素生物合成人胰岛素（诺和灵、优泌林）胰岛素类似物（速效 Lispro
14、、Aspart； 特慢 Glargine、Detemir）,胰岛素制剂分类(二),按作用时间：超短效胰岛素(Aspart诺和锐 or Lispro优泌乐)短效胰岛素(诺和灵R、优泌林R、RI)中效胰岛素(诺和灵N、优泌林N、NPH)长效胰岛素(Glargine or Determir 、PZI) 预混胰岛素(诺和灵30R或50R、诺和锐30、优泌乐25、优泌林70/30、甘舒霖30R等),按作用时间分类的胰岛素,14-18,10-16,双峰,0.5-1,50/50(50% NPH 50%RI),14-18,10-16,双峰,0.5-1,70/30(70%NPH 30%RI),预混胰岛素,20-
15、24,18-20,10-16,4-6,长效胰岛素(PZI),14-18,10-16,6-10,2-4,中效胰岛素(NPH),6-8,3-6,2-3,0.5-1,短效胰岛素(RI),4-6,3-4,0.5-1.5,0.25-0.5,超短效胰岛素(IA)类似物,持续时间(h),作用时间(h),峰值时间(h),起效时间(h),胰岛素制剂,更早的治疗达标 最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用 可以使不同的口服降糖药作用得以互补 可延缓疾病的进展 多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗Only approximately 25% of patients in the
16、 UKPDS treated with monotherapy achieved their glycemic goals after 9 years and required polypharmacy.5,联合治疗的潜在益处,临床治疗原则,新诊断2型糖尿病患者,超重/肥胖,体重正常,饮食控制、运动治疗23个月,血糖控制不满意,二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列酮类或 双胍类/-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,两种口服降糖药合用二甲双胍+格列酮类或 -糖苷酶抑制剂或磺脲类或格列奈类 +双胍类或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,两种口服降糖药合用：磺脲类或格列奈类+格列酮类*或 磺脲类或格列奈类+双胍类或 -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,胰岛素补充治疗：一种/两种口服降糖药*+胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）,血糖控制不满意,胰岛素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,谢谢,
