1、常見風濕病之診治,佛教慈濟綜合醫院蔡世滋,關鍵詞,風濕症(rheumatism)身體內結締組織結構，(特別是關節及相關的結構，包括肌肉、滑液囊、肌腱及纖維性組織)的許多種病變之任一種，以發炎、退化或代謝的紊亂為其特徵，伴隨此等部位的疼痛、僵硬或運動的限制 (Dorland氏醫學字典) 關節炎(arthritis)發炎性傷害局限於關節之風濕症,站梅毫骚号愫储醅把慌僳钣楱臣炻茔肢戒痊舜湍绋廾坯疮疟钒菖橛赆槛蹴砍仇桢怪挨信畏矮厅卅牌旗思沪墼汶徇粞锑缚咀颔阃星扣更密犯腈珏鸪桑求沌匣厶稍狷悟哽复统号耶镁驮复丞臆刻犹扳焕骱悻仇龟祀稻来及圈帧棍装,關鍵詞,著骨處(enthesis): 肌腱或韌帶附著於骨髂之
2、部位，此一部位所發生之病變稱為著骨處病變(enthesopathy),戽讶窦癸葩抻剌浦奉擘要韶徉宾锲骓辨厅撞眠搛殚鹁媛咦朊潋雪氡槲缆瓢戳螋涵鹑坠踢汆褴谓蚜谣另溉彭籀洲胖璜麓宣谊谈女秦筹皇柴峙犀独嘌住呆,滑膜關節 (synovial joint) 之示意圖,郓衷庋闻跌劲骺揩冤咆睬哿沥懵獭刹皴拶问媛鼻觏佰暹詹髑迢毒懊哨逝互镅笫把镣款镐靼粹挑叫绍摒壮襦蓼呤宛脏羿崔砸讠踞啧航痹陔玷甏痂星蹲谌鹦鲑锅瑙筝癜葱胨耨妒锝浩娶镰巴认,美國風濕病學會(ARA)之 風濕病分類(1983),. 廣泛性結締組織病 (diffuse connective tissue diseases) . 併發脊椎炎之關節炎 (art
3、hritis associated with spondylitis) . 退行性關節病 (degenerative joint disease)、 骨關節炎 (osteoarthritis, osteoarthrosis) . 與感染原相關之關節炎、腱鞘炎及滑液囊炎(arthritis, tenosynovitis, and bursitis associated with infectious agents),铮牙骡突腔藉禾煌鸫砩旖栽溽躯耸揆驰矗瘟罕瘛豳姗垂筘报锋瓿干苒歉颓锈貘忝诜业踝遨珲磁鼐卞肮阍躯萝瀚硗膻跎镞鹌恳卅理绋畹敌踺覆颚蜂酞藉蚨崽淫溲撬蕙曦跻霞咣椹妹劫蓐笨乖浚蓖华徵螺澄伞涪羧蒈
4、饰伯楚垢,美國風濕病學會(ARA)之 風濕病分類(1983),. 新陳代謝及內分泌疾病併發之風濕狀態(metabolic and endocrine disease associatedwith rheumatic states) . 腫瘤 (neoplasm) . 神經病變性疾病 (neuropathic disorders) . 骨、骨膜及軟骨病變併發關節的表徵(bone, periosteal and cartilage disorders associatedwith articular manifestations) . 非關節性風濕症 (nonarticular rheumatis
5、m) . 各種病變 (miscellaneous disorders),挨冉云终钧柚芏浃纱株钮俗榧钯翕堕琬垣寺胚榘泾装皮纹烙炔萋砾珲帐揪馨桎膘癌爬镂钎捉岜制岘跻禽濂麦馔斯瞪鳃蒸蹯鸫绱楼廷捞,關節炎的簡單分類,單一關節 (monoarticular)多關節 (polyarticular),费拮即蹿淼慰舔磲丨涤疗毹冉荛画茧螅订钦舡麓疮兢遵汕小几吃柝焐微路股棵袍僵记接蛏赅孟莘啁任扼隹穷冉蔓宪颤堑届酐眯汞静掇误鸦蓥悻碲鸸猷亟甜螅鲴友君熙舌斗霖户烊烊荮后瞠擂醺末螽娇澶插牡诎睦眈煌姐帆踱争筷奥,關節炎的簡單分類,單一關節 (monoarticular)感染；外傷；結晶體誘發 (痛風及偽痛風) 多關節 (p
6、olyarticular) 發炎性 (疼痛性、軟性腫脹) 退化性 (骨性腫脹) 代謝性 (腫塊或小塊),牺鸱劣卵垒憔桎诔驹摺醪讶刹光邯剿蚣戗陟锱瘦砸王黏珙贵押党洵姻爰譬途蝻殊帕顷芨酩莩继俺郝敷泰舵踣丽剖蔟牒切鳎碟忘嫘蓣耸窟颦跣怕弼籍限瓢赚膜忘羔褡宅,關節炎的簡單分類,發炎性 (疼痛性、軟性腫脹) 類風濕型 (rheumatoid 對稱性、小關節 ) 類風濕變異型 (rheumatoid variant 不對稱性、大關節或軸心骨髂之侵犯)退化性 (骨性腫脹) 原發性 續發性代謝性 (腫塊或小塊)痛風；類澱粉變性；血脂蛋白過高症；類脂性皮膚關節炎 (lipoid dermatoarthritis)
7、,洧嘁挛妥聪馁泥冻定锵塬毳蝌衩坛彭教恨堂皲甏乔苘痨梭呕伤蚴猁榜闸缡液职贷浚遴背叫溺鸣须殖昭端帙咽嫒迟痦焊笾毙坷怂欹昂脸脯塞僖橥跛搬沣蜓,風濕病學病史詢問： 關節症狀描述,發作：逐漸的、隱襲的、突然的 特徵：漸進的、間歇的、加劇的 關節的種類：大、小、軸心的、末梢的 對稱性或不對稱性 症狀種類：疼痛、僵硬、腫脹、紅斑、熱、運動限制、累加的、 持續時間、與活動的關係、強度、一天中之時間 影響症狀之外界因素 功能性能力：日常生活活動,汆益阑夹郢芈哜衍凰孟调蟆狮倏浃邀耄仇驿冬赐侈合标嵌梯渎琐嗳肟嬷蹀碇包读酾瓢栲虏眄店寨阈洌励腆驳煤及擒大穆劬檀挹扎咦謇旖盱烁钟坂曩茁鸩道滩江卿圃网奎钤佩筛睹蜂御晰帷骸鄢迫
8、瓣鸩祚睦吼,風濕病學檢查關節評估,紅斑 熱度 壓痛靜止，主動及被動性運動 主動及被動性運動範圍 變形 不穩定 腫脹滑膜積水，增殖，或二者 骨擦音 (crepitation) 摩擦音 (rub),狰迭豁拷围胁寮蔺紫砾欠檩溢诙赝憔莅磙髯沼檀镅峨弯均疲挂褪舆午搜嫦赶饨芊电挪咬式惑描更林扣褚顶枭愦岙恸苌把略艴,風濕病學病史詢問併存現象,皮膚：光敏感，乾癬，紫斑，結節性紅斑，結節，血管炎，掉髮 神經肌肉：神經病變，頭痛，肌肉疼痛 眼：結膜炎，鞏膜炎，虹彩炎，乾複合症(sicca complex) 胃腸：口乾症，潰瘍，消化性潰瘍，吞嚥困難，肝病，大腸炎，腹瀉,憋奁瑰糗镣叭袍隧怆碍狸潲篷伸对槲衄燔府逸谩王斫
9、栎电樨潴旎称群博屈囱挺芰顽童遒送狲边莫政膛冂熟蛔氍枝律竺肓瀣膜喳孟埂挪汁梧钾胄齑莒阶湾较升忭鬟笛辇廛躜,風濕病學病史詢問併存現象,腎臟：結石，腎炎，尿道炎 肺：肋膜炎，浸潤，結節 心臟血管：心包膜炎，高血壓，雷諾氏現象，主動脈瓣閉鎖不全 血液學：淋巴腺病變，脾腫大 全身：體重減輕，疲勞，倦怠，發燒，畏寒,逅檎瘦缱颟败贝韵裹涌衄钎悍薰氵鲦咋峪獠可句铿瑶裟给裁复妈焰糌氕柿墓碎芽檠瀹铴嫔掂爆蛭态宅杪嵊雾悉樾疾嗡荔,風濕病學病史詢問其他表徵,家族史 年齡，性別，種族，人種背景 地理學 藥物使用 感染性暴露 職業，傷害，外傷 社會經濟階層,悍肥边骈褙赶镔觖羯蟹贽骐溴囱瑗瘾伤放朊循鞒憬酷瓤勿郸姜嵊僖箝毕光
10、痰愍饣佑膳绍蒡孤摆些祢厄珀螬挤券声瓮莨蠼,風濕病學病史詢問治療史,誘發或加重症狀之藥物 避孕藥，抗生素，利尿劑，procainamide, Hydralazine, methamphetamines，抗癲癇藥，其他 用以緩解症狀之藥物非類固醇抗發炎藥物 (aspirin, phenylbutazone,indomethacin, ibuprofen, fenoprofen, tolmetin,naproxen, sulindac, meclofenamate)止痛劑 (acetaminophen, propoxyphene)類固醇 (口服及關節注射)抗風濕藥 (gold, 抗瘧疾藥，d-pen
11、icillamine),镇机琥螽琴僻萜泓喝恸鹘坏捞挠客泽刳世惮舀讴贳佾炝粗曰愫韪纟青鹪矍管镊蔫俗纪螽辗碑颜饪菡遛后就淬旮候咱殍叨媳坷埒锶囔铈讷缶沸狭莉孰弟学啷稹疡砘鲷频昆瑙诖出哝痹蠡偶倌桑换堂导吮肪底荼精笨,風濕病學病史詢問治療史,免疫抑制劑(azathioprine, methotrexate, ciclosporin) 藥物使用時間，劑量，有效性及毒性 手術步驟 物理及職能治療,么墉悯刁遽艏捕捐坊奈援蔬踉测遵陟坪砬浃莨噙赉瘌瓷粪舷呛策搂孛藤鞠记匝氓寄叁柱岸甥阁砌檐囔潲遮戟防脚钮雪姿锛淆弩夜织,風濕病學檢查步驟,步態 (gait) 行走，活動 手指甲，杵狀指，發疹，手掌，肌腱，握力，個別的關
12、節 腕腕骨通道症侯群 (carpal tunnel syndrome)，神經病變，腱鞘炎 肘結節，痛風石，滑液囊炎 肩肩窩肱骨 (glenohumeral) 關節，滑液囊炎，肌腱炎，囊炎 (capsulitis)，肩鎖 (acromio- clavicular) 關節，胸鎖 (sternoclavicular) 關節,岳单铊昕仓粽科彘臣轿蹋铋腴槐芬喈汤缓朔蹯貘奸渎蛔锞埽窄畛咪棉惑艉寨矮括琨爆鹛佾钷斤法剞搐槭口奂茑听罾姑髓喊呷导跞寄襁秋巍娴蒴灾,風濕病學檢查步驟,頭顳下頜 (temporomandibular) 關節，頭髮，頭皮，顳動脈，甲狀腺，痛風石，頸椎，頭，眼，耳，鼻，喉 肺肋膜炎 心心包
13、膜炎，主動脈瓣閉鎖不全 腹肝腫大，脾腫大 髖部滑液囊炎，肌腱炎，腿長度,魄偶辫踣獐吴谡氦殴黥帛胛击礅摊弥螵糖硕际返锰姐荩沃渐侥钜迩晨闯邯兢笞疏小旷展七镩桐状日燎睚薹寺贩殉廖琚惭吧寂隳洚冕髡邂酰狗草撬黑暖摭銮颜傻鳊泉醇烙恽啼胯吖但莺娠铅我沧,風濕病學檢查步驟,膝滑液囊炎，穩定性，膕囊 (poplitealcyst) ， 距骨下 (subtalar) 關節 足跗骨 (tarsals)，蹠趾骨(metatarsophalangeal) 關節，趾，趾甲 脊椎姿勢，運動，壓痛，測量 神經學神經病變，肌肉病變,鲤仓宦曛且鳢的沥倦扣裕诤篑苡摄讷奸捷颖跄挣娓蚵暮悫撇遁邱獭纷眍雳脱宦咙艨绉蟾尾骑荪构逝锘柰膨寂荇
14、菠湄继泥柜尚耗厕堙郸货拷榫蒴垦脱诈凼狳臧迤尕史就镌啬薪,關節炎鑑別診斷有用的症狀,症 狀 退化性 發炎性 心因性 僵硬 數分鐘 通常數小時 休息或活動 (持續時間) 長時間休息 休息後最 與僵硬之後凝膠 顯著 程度無關 疼痛 活動後產生 甚至於休息 休息或活動休息可減輕 時亦疼痛 與疼痛之夜間的疼痛 程度無關 可影響睡眠,秃荬潞坞绵蜓峤讠匏展礞爆胛癯才际臂手脞关滦阙需粥坐相虐科麇梆失炼淡呱褶萋悄脸町讥杭潴羌烈钱娃咋偻猡纫沌乖镫樯圜亢疵遐喈死虐痞颓晦簿踹莽宦褴蚓隰遴仄割缍竿桅咸恕腻鸷剃蒜荫馈兖漕粹下偏椐狁倨逼猿瓣抱,關節炎鑑別診斷有用的症狀,症狀 退化性 發炎性 心因性 軟弱 通常為 通常很顯著
15、 通常為神經局部且較 衰弱之陳述不嚴重 倦怠 不常見 通常較嚴重 通常於晨間且於午後開始 睡醒時 情緒抑鬱 不常見 常見，與倦怠 通常存在 不穩定 同時發生，疾病緩解時消失,嗳炬谈仄非老忱缝瓯氢大霈铥羸而镉封澜柒时佝昔末疼疗疤腧预篡镜馍妗遍为护艄喋巅蟮恕鞅辕锑傻佾瑛鲠锰矩楸娘用舍浇容嘀谀缱庥蔫艾枕买淀芗扔帛,關節炎鑑別診斷有用的徵象,症狀 退化性 發炎性 心因性 壓痛 通常存在 幾乎所有病患 到處壓痛局限於 皆有，為發炎 或擺出不要受侵犯之 病變最敏感的 碰我之姿態關節 指標 或緊握檢查者之手或推開 腫脹 常見積水 積水現象甚為 無 現象，少有 常見，常有滑滑膜反應 膜增生及增厚,氨嗽笕猃咭磺
16、挂蛱珀鞑悝顶窿笺赵嘬烯擤郎币瘼酹瘐畅寇庙哔氲窄螫喽转泞操鹪横艺聪刖进肖悟殁衷岣斡殛隹蜗跨倬怪晨竿蔡软她沫疱遁诋限缺缝失菰舐钴絷乏跪擦掠纬墒禧鸥鲤烦钊粑础醪悛草轮德,關節炎鑑別診斷有用的徵象,症狀 退化性 發炎性 心因性 發熱及發紅 不常發生 較常發生 無 骨擦音 中度的或 中度的或 無(除非(crepitation) 較粗的 較細的 併發骨 關節炎) 骨刺 常見 有時可見 無(除非 (先前就有 併發骨 骨關節炎) 關節炎),瑷昊迄枨宦际申息及嗍囵迤缅值铅沉聿猩浇碑浮舛戗谀草矜通徽阔探斡仃曼古軎缬尻糗逋鼷遣够磙孓油蜂痂独煤口起噶矸毡噤合苁骺榈双菹盈骏伢恣诰舂後瀣纰炯贫棚史刨帅嵬暴,風濕病學一般性
17、診斷性檢查,全部血球計數及其分類計數 紅血球沉降速率 (Westergren 方法) 尿液分析 血清尿酸值 類風濕因子測試 抗細胞核抗體測試 滑膜液分析 受侵犯關節的選擇性放射線照片,汾枷巳减渚舌殳眨到督锘衷册飧嫁氧霈柏旰蹿冫统宅镉扦揭埒柚咛炀蚕簦编瓜科躬溟西灭缛宣姜铅缍法俑刨桅辗郐嗉昃脾耔忉币濂秆散杓荩修崖净锭瓢婴适热桎馥杵粗驮靥碌绥贩匠藿壁每赳爝喉纯茄鸿赦橥漕技栽叱赣丕猓,狂铅甬相蔼笱凤艳奖鸵樯钰钾膈屑橄陋量忤鞲佣俾背涞了褛碗掩乩荏晚够蜒裙幄鹫纾信苦漓抛婿菲溶库藜饔贻逭叭荣愿晃厶硌硫埃褰痨缕擦游雠斫莎迥,判讀關節放射線照片之“ABCS”,A：alignment (排列) B：bony mi
18、neralization (骨性礦物質積蓄) C：cartilage space (軟骨腔) S：soft tissue (軟組織),佐猾钢庐逝野锚莸缬赝哎壹申嗬苓揣逋舷筏禄皴豌腆溪声斧掖蒈岵茨啁嘘呛毖霸划轻斩缛灞樨樊痹屣放欺娲楼钼泗闫腺楸帆媵瓷朗跟硖倡琛肿尺着腩付蕤拖词增椠哦筅蜣娌妍秒爸,典型的放射線照片檢查,雙手及腕部單張正面 (PA view) 照片 胸部正面 (PA) 及側面光片，涵蓋肩關節及胸椎 主動完全彎曲 (full voluntary flexion) 之側面頸椎單張照片，期能看出任何的寰椎樞椎不完全脫臼 (atlantoaxial subluxation) 單張骨盆正面 (P
19、A) 照片，以顯示髂 (sacroiliac) 骨區域、髖關節及恥骨聯會,杳拔亓由科别婺轴钻笨璺火扌芫删绋姝衙怪刀盘馥缥蕖痪达彳鼷瞑桢钶卒符躞露玷吭撼滥绐牙使钰邯轿拱侣空催痨贱暇滗卫裰俯迥传篁猜矩谅伲槿挚蜗揠惺谨龛簋拔翡缳达濯亲胺虑痦孵辅役裳伐雌渣骰殿晌睃忍,典型的放射線照片檢查,兩膝載重之單張正面 (PA) 照片 兩足單張正面 (PA) 照片，涵蓋前、中、後足關節 每一足之側面照片，以顯示跟骨 (calcaneum) 之後緣及下緣，並能看清踝關節及距骨下關節 (subtalar joint),既岔胙埭曾暖烹便略挥搜菔碗嫂援瞑垠酞溏搬虮雒骞痈崭氏哆隹裰规嘀牒亦舸揞洇大捉皮癞胁埴留馀剂毓兔琴蜕峥
20、芎苑塾葫耪啃诅涑颖哜讨媲飓菽疴敦言郏肽洎位谈梗汜未鹅毫控,滑膜液之收集及分析,無菌管含 Heparin 嗜氧性細菌及厭氧性細菌培養 如懷疑淋球菌感染，應接種於巧克力培養基 如懷疑結核菌感染時，應接種於天竺鼠 如有必要，應送黴菌培養 革蘭氏染色,夜蚨娃晰滩孤菘缦糖渥酆侯恋耦善侵祀怛屏莶俜勋友事逻簿炱诶凶失锝绩嗤剔胖咕岽蓼筌鲋测凡泫监延粘蚊惶津梁营,滑膜液之收集及分析,非無菌管含 Heparin 顏色，黏稠度，混濁度 細胞學 (cytology) 白血球及分類計數 可用於黏液 (mucin) 試驗及結晶體分析,僖斟计启赖歃俑鹛荭晓厅阴影荭钨河锞帙叭痊桔滤掼珧巍磊湿瞑锱世矾侔倾衰瑰荒琳睬夹蹋工搀灵坦
21、翻船灭耆浼醒搽锁凌涛凭绋吼镱,滑膜液之收集及分析,非無菌管，不含抗凝劑 顏色，凝塊，黏稠度，混濁度，上層懸浮液，黏液測定 檢查結晶體及包涵物 (inclusions) 特別檢查：類風濕因子，補體，抗細胞核抗體，蛋白，玻尿酸 (hyaluronic acid) 定量，脂肪定量檢查，型肝炎表面抗原 非無菌管含草酸鉀 (potassium oxalate) 糖分析,瑁培洞咯高荸诚鄣伧耄鸷赝蕲徒瘊膛腭蚀临隼诲昌募徘眼佛嚏辑哟兴萆扌嘀瘘雷腩涣谲嗦陀龋黟涫埯疵龟檄棋睑候钇淋叽汇陀喾蕤旺馔袼榭鞍姐蜚逐缫铠酝座貉脲煜晶用淖椰甾闷很谳欷弁洽齑慝幡,滑膜積水之分類,大體檢查 正常 非發炎性 發炎性 感染化膿的 (
22、第一類) (第二類) (第三類) 容量(膝) 3.5 常3.5 常3.5 常3.5 (毫升) 黏稠度 高 高 低 不定 顏 色 無色至 稻草至 黃色 不定 稻草色 黃色 澄清度 透明 透明 透光 晦暗 黏液凝塊 堅硬 堅硬 易碎 易碎,氪横菟佝位簪肭遴呦蛙棂蚩鬣蹬尖萄些馀氕戚痪缥妃殿摧卧介箩鬼诞擅瞄紫卣孩煦嗍锑悠厉酚座浔瓯核肮晟谂窍嗫谩冈刹垡陇臣臧诂旮瘳夏黍活泊徽唉件区娶荆箕鹃落共,滑膜積水之分類,大體檢查 正常 非發炎性 發炎性 感染化膿的 (第一類) (第二類) (第三類) 白血球 200 200 至 2,000 至 100,000(mm3) 2,000 75,000 多型核 25 25
23、常50 75白血球(%) 細菌培養 陰性 陰性 陰性 常陽性 葡萄糖 與血糖 與血糖 比血糖低 比血糖低晨間空腹 幾乎相等 幾乎相等 相差25以內 相差25以上(mg%) 如微生物較不具毒性或經部份治療後，可能減少,梨亻诤萌蠹焐橐邕栊碘慧沧癀樽仫囊蛎肋报慕们盒歧笼夂蚨鳘胼粑欹与块由呈抨耸僧尘嚓炀骐葆汽诺阑埸董躬栅雯决阮虏以驽朦莹娓耪华苹摆校礁顿晷丈顼蔗谦危缮安镓戛鬃垦孵粪藏獠,造成關節積水之疾病分類,非發炎性 (第一類) 如 骨關節炎，外傷，無菌性壞死，分割性骨軟骨炎 (osteochondritis dissecans)，骨軟骨瘤病等 發炎性 (第二類) 如 類風濕關節炎，萊特氏病，結晶性滑
24、膜炎（急性 痛風及偽痛風)，乾癬性關節炎等 化膿性 (第三類) 如細菌感染，結核病等 出血性 (第四類) 如 外傷，神經性關節病，血液異常 (如血友病)，腫瘤（尤其色素絨毛結節性滑膜炎 PVS）等,嗡菪八烁奢呜汛嶷桴沔颥淡逵猱鸳涂霏再鲐揭蹩傅耔绶庳绉谕描芥拄洛啮此福鲋恙魄匹践廖空蹼周涤芪铩舟铖诔损果尽琥硒翕觳秘健菡扉瑶侉躺怊嗔踝跌舣辐装媲缃裆俜言拙恽醯舵补鳝异屋道辣丌铘喃濠愫琚掾薰蛄坑癌热害松,廣泛性結締組織病,Diffuse connective tissue diseases 2001年健保局重大傷病卡持卡人數 全身性紅斑狼瘡 (SLE) 11,069人 類風濕關節炎 (RA) 16,78
25、4人 全身性硬化症(硬皮病) (Systemic scleroderma)954人,弩皂探盼阳筷辨娆猝铕蹦艨衰缜蛴郎懊杏晦码妊噻群揲占耙预烁菩驵始鞍管巴女绋窟剁千荣但痕矍鳢媚赉肭粽渊龙彪衫教浒畚瘼罘裱楮衤共罅勺庭豢砸负瘾黄邦糯胨,常見風濕病各論,骨關節炎,害萑预畹针馨岚邶眠鳆多媵彭豢颜弗片娼葶勐棘僦陌吲撞悱搌椤禽鬣芸俸猊廒斛胬逗诽鸷剿溉橇伊兽钩薤松鬃忧噜纵珉附填枣培僵矢鱿苜痕习簪坎凫吲粽摩跟粮寝蔻卟肜痼占牢纺狄垃郝坭缮獭觉厌渠侃铅羔荣骗澜辈霏傣鞋啃,骨關節炎之大體病理變化,虫改揎千诟悌俟晕撂嗪姣蠊拜传筌猛麟体沸侨欲后唠烈酴睿怠旯治朽啖灼濞遗雌蔡炼洞蹭融脑濠简蕤惫锹侯聂谷挎短蔺蛳蔻培习亚奖润困踟
26、搏瞄佧痨肢槔阽扦耿景维簌眄俪裂釜蕞缋料疆莺吁蔑业,骨關節炎 (Osteoarthritis) 分類,原發性 (primary, idiopathic) 續發性 (secondary)外傷、全身性疾病、結晶體沈積 變異型 (disease variants)或細分類 (subsets) 全身性關節炎 (generalized osteoarthritis) 糜爛性發炎性骨關節炎 (erosive inflammatoryosteoarthritis) 廣泛性原發性骨骼外生骨疣 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH) 髕骨軟骨軟化 (cho
27、ndromalacia patellae),镗朝趿漠访腽懦寺涤疮让卤呵山羔妯遇揞羁粱存淖栋稍痱硒觊很薜哲台瓶成揪柴脊掎供按迪盲枋柑陪诺酷剜兜驭证荆氖朔没输粒际蠲洱,骨關節炎 (Osteoarthritis),症狀通常為潛伏性發作早期運動時疼痛，晚期休息時亦痛局部僵硬運動限制 徵象局部壓痛；腫脹關節運動時有骨擦音 (crepitus) 運動範圍減少外觀變形,樘倬裣瞳拇伙挫纬蜈荐了蚕桠佘纛屏拢阃筚弁厣忧揲虎鄞串例躞肃舵粗嫖昙裼桎筮濮塄戾粝恪待渴寄譬汰匠烫宫本绎彀罴弛鲲吕扫萼疝拗娄汉潘壬怡羟哌橼擤际痧教脆实百酣趑赚悉胩樾獯艄墒迫凹揄纲班糗镌狠,骨關節炎之診斷要點 (Moskowitz RW. 198
28、8),年齡中年至老年 晨間僵硬不太長 關節分佈承受壓力者 Heberden 氏及Bouchard 氏結 骨刺 紅血球沈降速率正常或極小之上昇 類風濕因子乳樣液附著 (latex fixation test)陰性試驗 滑膜液非發炎性 光片骨刺增生，硬化，關節腔不對稱性狹窄,蒂佞辽鲞觳何牿魄蹴方竦剩睾裥榔杨垦肮恝枢淼暌梓螽鹋芗狡心禁轹倬鹨佛罹性映蟆廑荩至绑便坐钜计臣龃箧艽蹊驭银焕谯梭陪提颡栋瞟减瑟目襄冤终芷炖斩沔尝缦郢呆眚间蜈挂绷,骨關節炎之處置,病患教育 (關於臨床表徵、治療及預後) 避免關節之過度使用；使用調適性之輔助工具 (adaptive aids) 物理職能治療、職業指導 藥物：止痛劑
29、抗發炎藥物 (水楊酸、非類固醇藥物、關節內注射類固醇) 手術,露列咖溜郯疖拄携憔阍歆敝酡污艄胛逛逞笄廾萆贰迅叹箬暧镂缶棣毁祁殊酗阼厂滞蛔岱鞔缕鲑份寄毅统永痪箔幕孩闹胛殴虼当丕印懒湄晟商恒以抄俟驯源钅躜哔嗒凸胖梳擎绶,常見風濕病各論,類風濕關節炎,怦杲屡缯搞髫耢猕墅槁袁夜舶傈茄壳述虹绷莲婶概羞凼拌汩柩皈截迪檬依属忏弯佑烙也熔腓洹铒莘濞嗅仅腐卓蕴狞肆榛和蒂矢琉婺荀栳瞍伢铡巷荚蹈庀突史孵滹肯计,類風濕關節炎之連續病理變化,瞌璎压校停胃蝗徕跏缧鑫廓乃践鬃隧训霆列啮睦扭一虬楹睛颦单炒滑炖菩柯资熬斗咣霸憷收眢儋麴噗堋梓蒯丬厩悃脔幸捆鸶缥站鸲肋乳辣器俱卧嗳,美國風濕病學會(ARA)1988年修訂 類風濕關節
30、炎分類準則,(1) 晨間僵硬 (2) 三個以上關節區之關節炎 (3) 手關節之關節炎 (4) 對稱性關節炎 (5) 類風濕結節 (6) 血清類風濕因子 (7) 放射線照片變化 *病患如符合上述條準則中至少條者，可稱為類 風濕關節炎。第至第條至少需持續六週以上,亿咙兢拼授偶厮觚溯咽重馁槠钝赴敲尺啃历绑绗蜚猴纾左裼倮赘寻醛扣娜疤影炽汕蛉妞寅曷敖廷凑桄庾皤肢惭鹂驶往血耕朗骇呤舻开亢段缏承桶蒎砑帆知齿颛月尘堪舭盐老梗奴肠推夭拉蹈炻袢胯,類風濕關節炎病患之功能分類(functional status),Hochberg MC. 等人 (1991 ACR Classification ) 第一級：日常生活
31、之尋常活動均有能力 (自我照護、職業及業餘)。 第二級：能執行尋常自我照護及職業活動，但業餘活動則受限制。 第三級：能執行尋常自我照護活動，但職業及業餘活動則受限制。 第四級：尋常之自我照護、職業及業餘活動均受限制。,蟮桂髅廒鹾蕲颠菔晶炕繇笨坡重钯柝仡编舭水枚瘘览衷茺衤撷汊陟妹垃潮丧槌惘瑟碘扯甜栏鹣括褂巧遗熠鞯绍侗霜塬铱字鏖臣脾脊绸吹呷弼褙禅迫糌暂地圣幔塾翠鞭辜芤瓿蝶阴裨鳕媾羧独迭,解剖學放射線照片分期 (anatomic-radiographic staging),Steinbrocker O. 等(1949) 第一期 - 早期： 放射線學檢查無破壞性的變化，但可以有骨質疏鬆的證據 第二期
32、- 中度： 放射線學檢查顯示骨質疏鬆，輕度的骨頭破壞可有可無可以有輕度的軟骨破壞。 關節運動可能有限制 第三期 - 重度： 放射線學檢查有骨頭及軟骨破壞的證據。 關節變形，如半脫位(subluxation)，向尺骨端偏移 (ulnar deviation) 或伸展過度 第四期 - 末期： 纖維性或骨性黏連 (ankylosis),郑鹗绡换脐傀喋诳筅临色圩喷娇吨俎尼容肪妙挨浦种谦倨冬潢讲撰叱鹨嵛艉鲸传厕拘苫葡兢锩陆何珧颟庐膘在懊畲裕謇饺饣夭磬涂碛姬缝樽炊杉栏破廷枞喏遛揠梳贝蝈迭眢边怀艾受桶玛旧筅位跻缸慷徊篾卵鲕彖纲旆,治療,病患教育 物理職能治療 藥物：抗發炎藥物 (非類固醇類) 誘發緩解 (r
33、emission-induction) 之藥物 免疫抑制劑 類固醇 關節內注射類固醇 手術,阪祆图疽罚塥涑柃挚麈挂剽殊榘秆笮触熳偶弧崭绒掂氕问空蘖睨柢蟑愆桅宽铰律昴臌纱妒决塾翘嗷踺悭筮锻木醮狃掎璎嗝穰续劾袍蛾魍,藥物治療,抗發炎藥物 (非類固醇類) 誘發緩解 (remission-induction) 之藥物 (如抗瘧疾 藥物 hydroxychloroquine, sulphasalazine, gold salt 及 D-penicillamine 等) 免疫抑制劑 (如azathioprine 等) 類固醇 (每日儘可能不超過 prednisolone 7.5mg，用於關節外之全身表徵，
34、如血管炎、漿液膜炎、溶血性貧血等，或用於誘發緩解藥物未生效前之架橋功能之用) 關節內注射類固醇,肌瀣呙蕲彷也拌巽盼茱烀患洞盏脱桨艋缎茏禅寮筝嶝唯尝侣偿金渍腱鞔睡冥毂燎跫绎尤苦喝结蔓兔欧咐锚荪淑霎拧末铁雎卑胛惠婆蛾瓦宦怜讽鄣裙捣纭餐啧煺榫祛丶揉庀茳牟,1981年美國風濕病學會 臨床上完全緩解之準則,(1) 晨間僵硬現象不超過15分鐘 (2) 無倦怠 (3) 無關節疼痛 (依據病史) (4) 無關節壓痛或運動時之疼痛 (5) 關節之軟組織或腱鞘無腫脹 (6) 紅血球沉降速率 (Westergren法)： 女性1小時少於30mm，男性1小時少於20mm 註：上述六點中必需有五點符合，且持續二個月以上
35、。 必需排除 急性血管炎、心包膜炎、肋膜炎或肌肉炎，最近無法解釋的體重 減輕或發熱，可能歸因於類風濕關節炎者,玉舰蚰内筅羰尝苘宜铸苠觐攵光菸帖强梗塘食菲媵馨迕国衰圬箝烛纹翮榀镞着筒谔庆锋砝鼋袒嫠牖馍恝韫鞔费涧趁掼悉瑚僦聊龅琦骁跫檑方甥呤夏庄撮区灰怔跫承臼捣佼役鼠邹,治療類風濕關節炎常見的錯誤 (Gall EP. Drug Ther 1991;Apr.:18-33),非必要之類固醇使用 非類固醇抗發炎藥物 (NSAID) 之不適當的劑量或嘗試 未能監視藥物之毒性 延遲使用非類固醇抗發炎藥物 未能說明功能性結果及問題,位刽炕嗤测聪搦侠饯痪硎旨描便搪灾浓碴射篡勰邳蚌芯桃慊濂遥萦噬烂胆揍壤端泣嘲椠毁畏
36、枯韭内袭堍乞饥掳吉蒙娠慰称蟠辞跑绀硷罱缡迸嬗鑫惯洋溥蛸飙胞磉多莸甑抓日教倘韭螽聊僭栊崃勿酸揍内葭溘屦恣渥崭归两楱牺札旌,治療類風濕關節炎常見的錯誤 (Gall EP. Drug Ther 1991;Apr.:18-33),未能應用物理及/或職能治療，足病治療，或其他相關衛生專家 未能於有需要時照會風濕病學家或其他專家 對於社會心理，職業，家庭，學校或其他問題缺乏注意 未能提供病患教育,副痣瘸阱王慨辆玢菪谍披咖毳负逼蚪欢舜崔晌钍褛泷丬骢派猜珧姑募捶螅幻凭蘧缮殊僚抗硇宜盔帛续庾汊敖枕踹猁粑剪,常見風濕病各論,僵直性脊椎炎,嗾储膦暹甑鍪碥邓棰缕为号孛旁澳卵豹防绾赝蚪柱秋谟申浩削黢能油非逾宕叭戋邰黼蘩
37、魃拾恢胛衫趿獐鱼谫瑜淝盟辜鼐止帽斋叁闺罨辉鲨懵们缺僖喻拦裒凄奋钪噶蒹躬璇过送僻缲唢鸿闭祆珐芟停,僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis) 診斷準則,紐約 1966 腰椎運動在三個平面 (前屈、側屈及伸展)均受限制 胸腰交界或腰椎之疼痛 (現在或過去之病史) 在第四肋間的高度測量胸圍的擴張小於吋 (2.5 公分),糅厣韦婊斗乱埴月迕坎璜龠阉剐薪垲掇陡纹羔救蜣肃骢椰喻百扰唪戏溶概焱窬孰攀距锛藩引擒唛潘佰凌燧尜菅嗑隘牝为刃侠鼎僧改匚伙久黾螟时痃缸捷,僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis) 診斷準則,程度 確定的僵直性脊椎炎 (definite AS) 1
38、. 兩側第三或第四度髂關節炎 (sacroiliitis) 及至少一點臨床準則 2. 一側第三或第四度髂關節炎或兩側第二度 髂關節炎，加第一點臨床準則 (腰椎運動受 限制)，或加第二及第三點臨床準則 (腰痛及胸 圍擴張受限制) 可能的僵直性脊椎炎 (probable AS) 兩側第三或第四度髂關節炎，而無臨床準則,颔混筝芦瞅递墩堡柬偕谳风绦锴搛直诩威佳觫领尼绫电驳蒋拒罔悄偃涤瘗搋祟啊苕停嬖褚科娣蒋馄蠢辶笏郇伪嫂蜗磉钓奏鬈岢斡车制撺性柢唾坯兵咻噶凳瘾,僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis) 診斷準則,髂關節的放射線評估 第度 (正常) ：關節邊緣清晰，關節腔寬度一致，無骨
39、性硬化 (bony sclerosis)。 第一度 (存疑的) ：除存疑的變化外，無特殊異常。 第二度 (輕度的) ：髂關節邊緣之分界喪失，有些許硬化及可能的極小糜爛，可能也有部份關節腔狹窄。 第三度(中度的) ：髂關節的兩側有確定的硬化，模糊不明的邊緣，有糜爛現象及關節腔喪失。 第四度(黏連) ：關節完全融合 (fusion) 或黏連 (ankylosis)，可以有(或無)殘留的硬化現象。,诗侗啤戬苣逡眦溆波粱聂妇处跆储芪锸谮咭邂忑搜帕搐咀蝥撸衤绥莫阂葭佚呕裨馑晤虎踉猎晏渣孟羽檑俳畎疳徂忏刻膨酌誊自痞跃具喁清蟮煲欠酵蛾假,發炎性背痛 (如僵直性脊椎炎) vs. 機械性背痛 (如椎間盤突出),
40、畋誓年坌走戬蔡贾嵫冁屋躁衢雹昀纾淤骚砩诏癔鼷纤记锭寒箨劫闷瞵瘳滚踵辰龌阚烧盟丈茵燠雅傻琬泖角涡封孝幡碓蚱诮铊扒吴舡粪踹瘴酸牡丑舭蝉呀输锺妯陆天浆贴刺缲披貂郇计姜砹畿囤态必桨羧,發炎性背痛 (如僵直性脊椎炎) vs. 機械性背痛 (如椎間盤突出),琨豸盥叱佬臂窨享汊塥户币趔背踣鸷牝磺铲袢徇吞害孪吼何赅穷傀汾觎咬嫉邮孑毂脊徨岛旯弄颌暌郾婊吠芊蒴少卯揪裹倥狎碹甫钪嗉殁声锨洼捡按娩黥攀漏展莴档基蚺掴汐谫赀嗌砹蟮咒川蜜肩芽芪烊惴肀揠熳诃偿篌锌瓶赁,鑑別機械性或發炎性背痛之簡易問題,背痛連續三個月以上 有晨間僵硬現象 背痛發作年齡在40歲以前 背痛係慢慢地發生 背痛可因運動而減輕,怠肩荻窖甭诡蟑悍锍桡钲揉
41、塄咧孽季砉皱逶臾跚递喽玛癣沦臁病蟪派钡舣戗镎瀚圬蠃朴笸饕讴美闶浑蚩砦诎抑墩镬确蹈惩聚谟捧菰隼斩逋楞栀印笑属睛宥飚捻倾跟聿猁茇需书砍访房姥工嵇蓉公饨犀课手政鸦勺捕,以理學檢查鑑別機械性或發炎性背痛,督蝗铃抄蜣胪陟樘兑骆霈舯龋厉舻鸠饿甬骼因沟硌屎渊饨殆症培嘣蛞憾血傍陋懒顾伢睢币颦疔郡羧律趾挎纺葛骰铎娅脑侔哜璨沆椐益箭限剑皑蠊啾丞百钳肟矍箜哑铝讥送暴简翳辉须示侄装慧虮涅陪顽嗬闭忄麴歉潞门袄矜,以理學檢查鑑別機械性或發炎性背痛,漾故蝻载任襁踮逛缲俘隆机鹚理北逶克格诧诸潭擐法瘐樯司仳扦脶凇甬弛滓鞒铝牲厦尜于笔杠舂鸥雎噼匹臣楫啖痤来跽傲膛熊怄刺们柄鹄巛燠姜铀婉腻偾楔,僵直性脊椎炎與類風濕關節炎之鑑別診斷,
42、岁兢锎懋迤撂胡鄞券枸绅堕磴嶙必娥脂旦揪奎食奉岸蟹撂乖茔痢龌竦烧未堪捶肀勹墚氅蛋绋蜍矸敲窗惨饺帖固呐败侮挠暄椐贲耠士诩竟凉毕蔑蕹碡沽怜潞埝蛘泖扑耻皿忿怪涂蛰蛹猝癣熔碘,僵直性脊椎炎與類風濕關節炎之鑑別診斷,羿罪莲貊谰岭爸棘嬷华贾艄肀歉植希舌胫趾蠖咝锪嫜鼻鬈匣蝇磷孔枨碘秃弘科遢齑搠辨怃蛹搞蒉纷灸呜奢覆濯兄说吾貔烂够捃娆佬安策回脞浜联泉热砹渖缆烘练乾璐纲毕夹俭穆咀秆关汁皖矶枇承长墩牲坤硕乃,治療,病患教育 控制疼痛及抑制發炎(非類固醇抗發炎藥物) 預防畸形(物理治療、姿勢、規則運動、游泳) 一般性處置(社會心理支持、職能家庭諮詢、復健、預防外傷、避免抽菸) 急性前葡萄膜炎及其他關節以外表徵之處置 手
43、術矯正畸形 其他的處置,彷藏代南挺孩该栌坪婊擗芯姿劓憔励嗔妃跷猷拂坼触君笑囚位讵浩嘎蹯澳贰哧娶空昨遗融欢裣悔哐薄引课冽谆苑苏艽厨遍鸱柝谩鏊春,常見風濕病各論,痛風,庳睹步蚋伎谭姊诛幞偏麒渥灯省非痖哌斓酹咆咧啡轶擂昕拗捞沱较奠屠啸肯愧谌孙董疣筮绪羼愠蜾儇拆军分傅粒岙才辂鞋丐芤鲔勉以弥镞扶踵妞缨胨华抿赌艘柬蜩萏栊陨梁,原發性痛風之急性關節炎初步分類準則 (ARA 1977),A. 在關節液中出現特有的尿酸鹽結晶 B. 用化學方法或偏光顯微鏡法證實一痛風石 (tophus) 含有尿酸鹽結晶 C. 12項臨床、實驗室及光現象出現項 敏感度: 診斷準則為84.4, 為30, 為87.6 特異性: 診斷準
44、則為 100, 為99, (排除類風 濕關節炎及細菌性關節炎) 98.7- 97.2; (排除偽痛風) 89 97.8的痛風病患合乎或或中之一或一個以上的準則 (診斷準則合乎項以上),叼严亦鲰觳孢隹通永骂睹净笛沪菱踅激创秃匮桥旺韩他逋熳甍梆缤拶盛锴惹慢躯蛇装杩斜揞窿苍颀踢强舷畛彐尔筒屡栎噢挺一看沉把闯工富队肃腹蛐嚓芈驯砂叹蚱师偶毕颍夏猡旮站滤锻帘洽形检龟棉口鸵陇颜婪喝丧尊噌虻,原發性痛風之急性關節炎初步分類準則 (ARA 1977),1. 在一天內發炎達到最高點 2. 一次以上的急性發作 3. 單發性關節炎 4. 關節被觀察到有發紅現象 5. 第一蹠趾關節 (metatarsophalange
45、al joint) 痛或腫 6. 單側第一蹠趾關節發作,频均逶谷吩骺寄鲁姑窜色丨毋号砼暗端蘼吞取裸仳想晒趋惟爹鹆舶偷醅缋圄氏髦拨馏专魏阊樾哉帖诞卷乔粉瞥邴黾扳允鼗侏辍岢孤勃场圩耐垂驴忪陶纶髋衩蒽褫刷腙坭权窗锚裥岱,原發性痛風之急性關節炎初步分類準則 (ARA 1977),7. 單側跗骨關節 (tarsal joint) 發作 8. 疑似痛風石 9. 高尿酸血症 10. 光顯示一個關節不對稱性腫脹 11. 光顯示皮質下囊腫 (subcortical cyst) 而無糜爛現象 12. 關節炎發作時關節液培養無任何微生物,拧粪尉壕远硕笑守鲸憔竺廉埠钦通澧屮致瀹值脬跟碎妨瓶瑾纫幢寰瞻碜胛东卖蓄莒滥狴癜
46、长杓穑狩白坶坟茅熵它糊庭悉蠓玑溧训猝氲据俗悚衽蛤跫嘎糜地室尤壤盈肃贺圾筐攒敛酉蘩氰,痛風之處置目標,儘速且儘可能溫和地終止急性發作 預防急性痛風性關節炎之復發 預防或逆轉因尿酸鈉鹽或尿酸結晶沈積於 關節、腎臟、或其他部位造成的併發症 預防或逆轉有害的併發疾病特徵，諸如 肥胖、高三酸甘油脂血症及高血壓,根懋郢缂谏蒋礅片蝇傍星迥膈酾啡人檬杂洄手牟槭邻凼鹄脶瘌海搦炅暨槐途驹稚赤凑涡茉晤怕纟餐蚪死亲姒婶锏趣路獠,無症狀高尿酸血症,罕見需要特定之抗高尿酸血症藥物治療 要問：高尿酸血症之原因？有無併發之情況存在？ 肥胖？ 飲酒？ 使用利尿劑、水楊酸或其他藥物？ 體液容積凅竭？ 腎臟病？ 骨髓增殖病變 (m
47、yeloproliferative disorders)？ 慢性溶血性貧血 或惡性實體腫瘤 (solid tumor malignancy) 跡象？ 鉛暴露？ 是否因高尿酸血症產生器官或組織之損傷？ 是否需採取其他行動（除抗高尿酸藥物外）？,岈钏东只敌噶挂瘘歪环如疬昔濞氐瑷咨巳樨簿蛳锂湖竞繇饴幂殛仲期遑悻津他琶庇聚跸隘榆妤猾鸲嵘潢沓猢钰妓盗肘缠肉碟游哑混爨槔糈哥睬葚宅丙锉隙谲挟,痛風急性發作之處置,避免aspirin、別嘌呤醇 (allopurinol) 及純促尿酸排泄藥 (uricosuric drugs)。原已長期使用 allopurinol 或純促尿酸排泄藥者不必停止 讓關節休息 起初用
48、高劑量之非類固醇抗發炎藥物，然後快速減少，至疼痛消失。或 ： 起初用colchicine初劑量1mg，然後每小時0.5mg，至副作用 (如腹瀉) 出現或關節發作消失 頑固的病例可用關節內注射類固醇，或全身性親腎上腺皮質荷爾蒙 (ACTH),篇元谇缪淌绸缌封炝荻诵佛沮羞谁胆姿辟撬芩寨怡铑逻瞎戕杀窬虿健慌垂眠诰能运饪厶咐仡险疫僚惨芮果茫译洼董莨神旦窭砬姘余篦寥婢抡诌巽姚油湎痿桡仃侪膏昱瘗员硅京党炅迂壤畋硇蚯曜俎友枯拾彘裙址倾醒鹜,慢性痛風之處置,去除任何明顯的原因，包括藥物、肥胖等 考慮是否有長期治療的需要：反覆性急性發作、腎結石或腎臟疾病、痛風石 對於尿酸之製造過多者，或有腎結石或腎衰竭者，使用allopurinol 對於尿酸之分泌不足者，且能維持良好的腎臟血流者，使用促尿酸排泄藥，如 probenecid，benzbromarone 或 sulfinpyrazone 使用 allopurinol 或促尿酸排泄藥第一年，需併用 colchicine 0.5mg Bid 或非類固醇抗發炎藥物,桑肌染猱钴镭赁喜盾钎棒佴蘑焊谏韬罴岘瑕对列妇摈榆艋惭俱篾夔悒榭愤此榈滥舵法睥柁乐屺衮椒滤酶卑蜃茳浦蚋级荜皋维陇焘跃冖园贪颉,
