1、1江苏省职业病诊断医师资格申请表申 请 人 姓 名 ： 执业机构（单位）名称： 填 表 时 间 ： 年 月 日江 苏 省 卫 生 厅 制2填 表 说 明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、 “照片”用近期二寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页。3基 本 情 况姓 名 性 别 出生年月籍 贯 民 族 学历/学位身份证号码执业机构(单位) 名称贴 照 片 处通讯地址(邮政编码) （ ）
2、本人联系电话 传真电子邮箱现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现 有 专 业 技 术 职 务 任 职资 格 及 取 得 时 间 、 审 批机 关所附资料清单1.执业医师资格证书(复印件)2.执业医师执业证书(复印件)3.专业技术职务聘任书(复印件)4.专业技术职务任职资格批准书(复印件)5.培训考试合格证6.其他有关资料 4申请专业 1.尘肺 2.职业中毒（含职业中毒、物理因素所致职业病、职业性传染病、职业性肿瘤和其他职业病） 3.职业性放射性疾病 4.职业性眼耳鼻喉、口腔、皮肤疾病 5.职业卫生现场专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称( 举办单位)毕(肆、结)业 学历 学位证
3、明人从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间 单 位技术职务从事何专业技术工作 证 明 人56本人专业技术工作述评(专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)本人签字：年 月 日执业机构( 单位)意见负责人：公 章年 月 日设区的市级卫生行政部门审核意见负责人：公 章年 月 日省卫生监督所审核意见负责人：公 章年 月 日省级卫生行政部门审核意见负责人：公 章年 月 日7附 件 2 江苏省职业病诊断鉴定专家申请表姓 名 籍贯 性别职称职务毕业院校 学历/学位贴照片处出生年月 工作单位单位地址 邮 编办公电话 住宅电话 移动电话传 真 电子邮件所学专业 现从事专业申请专业1、尘肺 2、中毒（含职业中毒、物理因素所致职业病、职业性传染病、职业性肿瘤和其他职业病） 3、职业放射性疾病 4、职业性眼耳鼻喉、口腔、皮肤疾病 5、职业卫生现场 主要业务工作经历简介（300 字内）申请人签名：所附资料清单1、执业医师资格证书(复印件 ) 2、执业医师执业证书 (复印件)3、专业技术职务聘任书(复印件 ) 4、专业技术职务任职资格批准书( 复印件)5、培训考试合格证 6、其他有关资料： 所在单位意见：盖 章年 月 日市卫生局意见：盖 章年 月 日省卫生厅意见：盖 章年 月 日8
