1、常见内科危重病的识别和处理,南通市第一人民医院急诊科,Company Logo,常见内科系统急危重症的现场识别与紧急急救方法,1、发热（0.2学时） 2、呼吸困难（0.5学时） 3、急性疼痛（0.5学时） 4、意识障碍（0.4学时） 5、抽搐（0.2学时） 6、消化道出血和咯血（0.2学时）,发热（0.2学时）,熟悉发热病因机制 掌握发热分度 掌握发热的处理要点,发热定义,发热 由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5）,又称为发热。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素（时间、季节、环境、月经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样条件下的体温相比较。腋
2、窝体温（检测10分钟）超过37可定为发热。,发热原因,发热是由于发热激活物作用于机体，进而导致内生致热原（EP）的产生并入脑作用于体温调节中枢，更进而导致发热中枢介质的释放继而引起调定点的改变，最终引起发热。常见的发热激活物有来自体外的外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等；来自体内的：抗原抗体复合物、类固醇等。,发热原因,导致发热的原因大致可分为两类：感染性发热和非感染性发热。 感染性发热较为常见主要由各种病原体感染引起；感染性疾病占大多数包括各种急慢性传染病和局部或全身感染 非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，如无菌性坏死物质的吸收引起的吸收热、变态反应性发热、体温调节中枢功能失
3、常引起的中枢发热。非感染性发热包括血液病、恶性肿瘤、物理因素（中暑）、机械性因素（脑溢血、脑震荡、颅骨骨折等）,发热热型,（一）按温度高低（腋窝温度）低热型（40）。 （二）按体温曲线形态分型如稽留热弛张热、间歇热、双峰热消耗热、波状热、不规则热等热型的形成机理尚未完全阐明。大多认为热型与病变性质有关。决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度量和释放人血的速度，这些均影响体温调定点上移的高度和速度。,发热的处理,1、物理降温。 2、药物降温。（解热镇痛药） 3、补充液体,发热的处理,一、物理降温 不急降温 上呼吸道感染所致发热，最好不要急于服用解热 药。发烧是体内抵抗感染的机制之一。我们的身体
4、藉由升高体温来调动自身的防御系统杀死外来病菌(一般来说，病菌在39以上时就会死亡)，从而缩短疾病时间、增强抗生素的效果。如果在感冒初起时(37385)使用药物来退烧，会使体内的细菌暂时变成假死状态，并产生抗药性，影响治疗。,发热的处理,冷敷可以采用冷敷帮助降低体温。在额头、手腕、小腿上各放一块湿冷毛巾，其他部位应以衣物盖住。当冷敷布达到体温时，应换一次，反复直到烧退为止。也可将冰块包在布袋里，放在额头上。 热敷假使体温不是太高，可以采用热敷来退烧。用热的湿毛巾反复擦拭病人额头、四肢，使身体散热，直到退烧为止。但是，如果体温上升到39以上，切勿再使用热敷退烧，应以冷敷处理，以免体温继续升高。 擦
5、拭身体蒸发降温作用。使用冷自来水来帮助皮肤驱散过多的热。特别加强一些体温较高的部位，例如腋窝及鼠蹊部。一次擦拭一个部位，其他部位应以衣物盖住。体温将蒸发这些水分，有助于散热。,发热的处理,制作简易冰袋的方法：1、塑料瓶如矿泉水瓶、输液瓶等装满水冷冻。2、用过的输液袋或过期的输液袋。3、冷藏药品用的冰袋。4、橡胶手套盛满水。,发热的处理,二、药物降温 常见解热镇痛药非甾体类药物，是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿的药物。阿司匹林是这类药物的代表，故又将这类药物称为阿司匹林类药物。 常见有： 对乙酰氨基酚（扑热息痛）、撒利痛 、白加黑、日夜百服宁、消炎痛栓（吲哚美辛）、布洛芬中药：新潢片、
6、柴胡、安痛定,发热的处理,三、补充液体宜注意控制饮食，多喝水、果汁，补充能量、蛋白质和电解质；发热期间宜多休息，在夏季要注意调节室温，保持充分的睡眠。如果你想喝番茄汁，应选用低钠的产品。发烧期间应避免固体食物，直到状况好转。,发热的处理,发热的处理,呼吸困难（0.5学时）,掌握常见呼吸困难病因、特点 掌握哮喘的判断和治疗药物 掌握气胸的类型和判断 掌握急性左心衰的判断和处理要点,常见呼吸困难,呼吸困难(呼吸窘迫)是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。,常见呼吸困难,呼吸困难的病因：1、上呼吸道病变：常见于喉部水肿、咽喉
7、及支气管内异物、白喉、咽喉壁脓肿、喉癌等。2、气管及支气管病变：常见有肿瘤、甲状腺肿大、主动脉瘤压迫、支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。3、肺脏病变：肺炎(包括细菌性、病毒性、真菌性、衣原体及支原体性等)、肺栓塞、肺气肿、肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺结核等。4、胸膜病变：常见有气胸(张力性气胸等)、大量胸腔积液、间皮瘤、严重胸膜肥厚等。5、纵膈病变：常见于纵膈肿瘤、纵膈炎症、胸内甲状腺肿、畸胎瘤、气肿等。6、胸壁限制性疾病：常见于肋骨骨折、呼吸肌麻痹、重症肌无力、周期性麻痹、硬皮病、过度肥胖、胸廓畸形、膈肌麻痹等。,常见呼吸困难,一、肺源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致，主要
8、表现为下面三种形式：1、吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷三凹征。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。2、呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。3、混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。,常见呼吸困难,二、心源性呼吸困难：常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特点：1、患者有严重的心脏病史。2、 呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显。3、肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变化。4、X线检查：心影有异常改变;肺门及其附近充血或兼 有肺水肿征。,常见呼吸困难,三、中毒性呼吸困难：各种原因所致的酸中毒，表现为深
9、而大的呼吸困难;呼吸抑制剂如吗啡、巴比妥类等中毒时,也可抑制呼吸中枢，使呼吸浅而慢。 四、血源性呼吸困难：重症贫血可因红细胞减少，血氧不足而致气促，尤以活动后显剧;大出血或休克时因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。 五、神经精神性与肌病性呼吸困难：重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节律，导致呼吸困难;重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹，导致严重的呼吸困难;另外，癔症也可有呼吸困难发作，其特点是呼吸显著频速、表浅，因呼吸性碱中毒常伴有手足抽搐症。,常见呼吸困难,常见呼吸困难,处理原则：1.消除病因2.保持呼吸道通畅3.氧疗4.呼吸兴奋剂的使用5.支持治疗
10、,哮喘,支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 主要特征：气道慢性炎症（本质），气道高反应性，可逆性气流受限，气道重构。,哮喘,一、临床症状1、呼气性的呼吸困难2、发作性的胸闷、气短3、哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时、数天，支气管舒张剂治疗有效或自行缓解4、夜间、清晨加重（哮喘的特征之一）5、咳嗽有时为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）,喘息 呼吸困难 胸部紧张感 咳嗽 呼吸道分泌物,哮喘,二、体征1、听诊双肺散在呼吸相的哮鸣音，呼吸相延长2、心率增快HR100-120次/分3、呼吸频率加快R30次/分4、辅助肌呼吸5、发绀（低氧）6、奇脉
11、（吸气相收缩压下降12mmHg）,哮喘管理计划,教育,急性发作 的治疗计划,规律随访,建立个人诊治计划,避免诱因,评价和监护哮喘,Global Initiative for Asthma,哮喘,哮喘的治疗一、脱离变应原为最有效的方法二、药物治疗1.缓解哮喘发作的药物（缓解药物）2.控制或预防哮喘发作（控制药物）,哮喘,哮喘的缓解药物1. 2肾上腺素受体激动剂（松弛平滑肌）硫酸沙丁胺醇（首选）（短效）起效快，持续时间短。 给药途径：MDI（定量气雾剂） 、雾化定量：每喷100ug、每次1-2喷、5-10分钟即见效，维持4-6小时。福莫特罗（长效但快速起效）每喷4.5ug 每天2次，可维持12小时
12、。副作用：心动过速，冠心病慎用。,哮喘,哮喘的缓解药物 2.抗胆碱药胆碱能受体（M受体）拮抗剂 （降低迷走神经张力 舒张支气管）异丙托溴胺（短效）（MDI）噻托溴胺（长效）（吸入）副作用：口干、前列腺肥大、青光眼禁用。,哮喘,哮喘的缓解药物 3.茶碱类氨茶碱（口服、静脉）多索茶碱副作用：胃肠道症状：恶心、呕吐、心动过速，治疗剂量与中毒剂量接近。,哮喘,哮喘的控制药物1.糖皮质激素吸入（目前推荐长期抗炎药物）临床目前应用为2激动剂与激素混合制剂舒立迭（沙美特罗/氟替卡松）（50/500ug、50/250ug）信必可（布地奈德/福莫特罗）（4.5/160ug）口服（不推荐长期应用）强的松：可从每日
13、30-60mg，逐渐减量 静脉（重度、急性发作应用氢化考地松（短效）、甲强龙（中效）,哮喘,哮喘的控制药物2、白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特（顺尔宁）4mg-10mg 每日一次3、其他药物酮替芬抗阻胺药：氯雷他定,气胸,气胸 胸膜因病变或受外伤破裂时气体(经过破裂的肺)进入胸膜腔形成胸膜腔积气称为气胸，本病是一常见内科急症。自发性气胸通常是由于先天性肺组织发育不全，胸膜下存在着的肺小疱或肺大疱破壁后引起，病变常位于肺尖部；继发性气胸是由于原有的肺脏病变，形成胸膜下的肺大疱破裂或者是由于病变本身直接损伤胸膜所致。,气胸,气胸的类型（发病原因） 根据发病原因气胸可分为以下几种类型： 1、 创伤后气胸：胸
14、部被锐器刺伤后引起； 2、原发性气胸：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于20-40岁的青壮年，男性多见； 3、继发性气胸：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等。,气胸,气胸的判断： 患者突发胸痛，为尖锐持续性刺痛或刀割痛。吸气加重，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部，随之出现呼吸困难，严重程度与气胸发生的快慢、类型、肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系。 单侧闭合型气胸，尤其肺功能正常的青年人可无明显呼吸困难，甚至肺压缩80-90%或仅在活动、上楼时稍感气短； 而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难，即使肺压缩仅20-30%时也有
15、气急。刺激性干咳是由于气体刺激胸膜产生，多不严重，无痰或偶有少量血丝痰，可能来自肺破裂部位。 注意：其他一些急症也有类似表现，如急性心肌梗塞、急性肺栓塞、肺大疱、急腹症等,气胸,气胸的类型（病理结构）1、闭合型气胸（单纯性气胸）：肺受胸膜腔内气体压迫而萎缩，破口闭合不再漏气； 2、开放性气胸：实际上是支气管胸膜瘘，破口始终开放，抽气后压力不变，此型气胸较少见，在呼吸周期中产生纵隔摆动，严重影响呼吸循环生理； 3、张力性气胸（高压性气胸）：破口形成单向活瓣，吸气时活瓣开放，空气进入肺内时活瓣关闭，空气不能逸出，胸膜腔内压力逐渐升高，抽气后可短时降低，不久再度升高，此型为内科急症，可引起呼吸循环功
16、能严重障碍，甚至产生缺氧和休克。,急性左心衰,急性左心衰是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起健康搜索的临床综合征。临床表现为急性肺水肿严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。,急性左心衰,急性左心衰的判断诊断要点：1、病因(急性心脏病及诱因)； 2、症状(极度呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰). 3、体征(满肺湿鸣、哮鸣音,室性奔马律),急性左心衰,急性左心衰的处理 坐位，双腿下垂四肢轮流结扎三肢，减少回心血量（宽橡皮，肩以下10cm，腹股沟下15cm，每次结扎三个肢体，每肢体15-
17、20min，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏） 吸氧和辅助通气急性心衰吸氧保证SaO2在正常范围（95-98%）是重要的，以使氧气最大限度送到器官组织和保证组织氧灌注，从而预防终末期器官功能不全和多器官衰竭,急性左心衰,急性左心衰的处理 3.快速利尿(呋塞米、特舒尼等)利尿的目的是使心室充盈压降低，减轻肺水肿。同时具有血管扩张作用(早期5-30分钟)减少右房和肺楔压及肺阻力。用法:静注,呋塞米20-40mg,iv(10分钟起效)静滴:5%葡萄糖100-250ml+呋噻咪100-200mg 4.吗啡在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。如
18、果需要15min可以重复此剂量。,急性左心衰,急性左心衰的处理 血管扩张剂(控制收缩压100mmHg):药物：硝普钠、硝酸甘油等。硝普钠0.3ug/kg.min增加 1ug/kg.min 维持量5ug/kg.min. 6.强心剂 西地兰0.40.8mg，静注. 最适用于有心房颤动伴有快心室率,并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。,急性左心衰,急性左心衰的处理 氨茶碱氨茶碱0.25g，iv0.5mg/kg/h,静滴。有效解除支气管痉挛，还有正性肌力、外周血管扩张、利尿作用。 治疗病因及诱因纠正高血压、快速心律失常，停止过快过多输液等。,呼吸困难,急性疼痛（0.5学时）,熟悉头痛的判断和初步处
19、理原则 掌握心绞痛、心肌梗死的判断和处理 掌握腹痛的判断和初步处理原则,头痛（头痛的判断）,头痛 是指头部任何一个位置的疼痛，其本身不是一种病，而是一种十分常见的临床症状，可见于多种疾病。,头痛（头痛的判断）,肌紧张性头痛：多见于青壮年，女性居多。常因焦急、劳累、情绪紧张而促发或加重，故又称紧张性头痛。头痛似重压感或紧“箍”感，也可以为牵扯痛或胀痛。疼痛多在后枕、颈项部与双额部，多为持续性痛。休息后可缓解。检查无其他阳性体征。,头痛（头痛的判断）,血管性头痛：（1）偏头痛：半边头痛，开始多表现在一侧眶上、眶后或额颞部位的钝痛，但也有搏动性跳痛。（2）未破裂动脉瘤与动静脉畸形（AVM）：多固定在
20、患侧眼眶、额部，头痛程度中等。当动脉瘤进一步增大时，可出现眼睑下垂，瞳孔散大或视野缺损等。AVM可以引起患侧头部剧烈疼痛，可反复发作，部分病人可出现癫痫发作或对侧肢体轻偏瘫。（3）缺血性脑卒中：也可引起头痛，为搏动性疼痛。可能与颅外动脉扩张有关。（4）高血压性头痛：多见于中老年人，头痛可在枕部、额部与全头痛，为持续性胀痛或跳痛。常伴有头晕，血压高，甚至眼底出血，视力减退，剧烈头痛等症状。,头痛（头痛的判断）,精神性头痛：神经官能症、抑郁症、癔病等均属此类，经常出现头痛。疼痛部位不固定，程度不太剧烈，常伴有失眠、记忆力下降、头昏、注意力不集中，一般不影响日常生活。临床检查无器质性病变的体征。,头
21、痛（头痛的判断）,外伤引起的头痛：（1）脑震荡后头痛综合征：多伴有头昏、呕吐、失眠，记忆力减退精神紧张。（2）除颅内出血引起外，大多数由颅外因素所造成。常见的有：局部头皮组织损伤或疤痕所引起的头痛；伴有颈椎损伤的头部损伤，表现为耳后或枕部疼痛；位于颞部及额部的头痛，常为间歇性或搏动性头痛；伤后由于颈部肌肉持续性收缩而引起持续性和非搏动性头痛。,头痛（头痛的判断）,神经痛：（1）三叉神经痛：原发性三叉神经痛多见于中老年人。其疼痛特点是：表现为侧颜面部阵发性剧痛，疼痛性质如刀割、烧灼、电击等。一般每次发作持续数秒或数分钟，每日多次。约3050的病人有一个或多个“扳机点”，一旦碰触或刺激即引起剧烈疼
22、痛。继发性三叉神经痛多因CPA肿瘤或鼻咽癌压迫神经引起。（2）枕神经痛：多为一侧或双侧，疼痛部位在枕部或后颈部，在乳突上方有压痛。巴雷症候群：头痛主要在枕部，并向眼球后部或前额部放射，有时向肩部或上肢放射。疼痛常由于体位的变化、疲劳、兴奋而诱发或加重。有的伴有眩晕、耳鸣视力障碍等；也可有咽部异常感、烧灼感。,头痛（头痛的判断）,颅内血肿：（1）外伤性颅内血肿：外伤史，头痛、头昏并急剧加重或持续加重，伴频繁呕吐，继而出现昏迷，瞳孔散大，对侧肢体活动障碍等。（2）高血压脑出血：中老年人，高血压动脉硬化病史，发病时（出血前）多有严重头痛，喷射状呕吐、肢体偏瘫，言语不清，很快进入昏迷。（3）蛛网膜下腔
23、出血：多为颅内动脉瘤及血管畸形破裂引起。 动脉瘤头痛：突然发作，剧烈，常恒定于患侧，呈波动性疼痛、钻痛或胀痛，有的出现波动性突眼。 血管畸形头痛：多在患侧，并呈阵发性发作，有的呈典型的偏头痛。均出现脑膜刺激征，腰穿脑脊液为血性。,头痛（头痛的判断）,其他原因的颅内出血：颅内肿瘤出血，颅内静脉血栓形成，血液疾病引起的出血危象，如血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等引起的出血均可引起头痛，但头痛的特点与原发病有密切关系。 脑脓肿：（1）病因：脑脓肿60%并发于中耳炎或乳突炎，其余来源于血源性感染或开放性颅脑损伤等。（2）头痛特点：头痛剧烈，呈持续性痛而且进行性加重，伴有呕吐及意识障碍，尚伴有
24、发热、白细胞增高等。,头痛（头痛的判断）,炎症性头痛：中枢神经系统感染性疾患均可出现头痛，早期枕后部疼痛较多见，以后转为全头痛，头痛性质为钝痛、胀痛或搏动性痛，身体活动时头痛加重。脑膜炎引起的头痛为剧烈而持续性痛，往往有搏动跳痛，伴有发热、呕吐及颈部强直，kernig征阳性，脑脊液检查白细胞增高。 癫痫性头痛：阵发性头痛可以是癫痫发作的一个主要表现，头痛多表现在癫痫发作之后，疼痛部位多在额部，呈短暂性发作。发作间歇完全正常。儿童多见。,头痛（头痛的判断）,面颈部疾病引起头痛：（1）眼部疾病的头痛：某些眼部疾病常引起头痛，疼痛常局限于眼眶、前额或颞部。青光眼急性发作常有剧烈头痛、眼痛，伴有恶心，
25、呕吐、视力障碍。屈光不正（近视、远视或散光）由于眼肌过度疲劳而致头痛，注视久后头痛加重。眶部组织炎症、视神经炎、球后肿瘤都可以引起眼部及额部疼痛。并伴有视力障碍。（2）鼻、咽部疾病的头痛：急性鼻窦炎常伴有较剧烈的头痛，额窦、筛窦及蝶窦的炎症疼痛多在前额部，常呈钝痛或隐痛，可放射到眶部和颞部。上颌窦炎症疼痛多在面部，可放射到前额部。（3）口腔疾病的头痛：牙痛、齿龈炎症多呈持续性灼痛、胀痛或跳痛，疼痛局限于病变部位，向额颞部放射。颞颌关节病变为持续性钝痛，可由局部向颞部放射，张口时疼痛加重。（4）颈椎疾病的头痛，头痛的部位在枕部及枕下部多见，多为牵扯痛，可伴有上肢疼痛及麻木感，颈部活动受限。,头痛
26、（头痛的判断）,其他原因头痛：妇女经期头痛，或绝经期因内分泌失调、焦虑等引起头痛；大量饮酒后血管扩张引起头痛；腰椎穿刺后脑脊液压力过低引起头痛；气脑造影或脑室造影后，使脑压突然改变引起头痛。,头痛（头痛的初步处理）,急性偏头痛发作期，可单用止痛剂止痛，如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等。如无效，通常可改用麦角制剂或5HT激动剂、舒马普坦等有效。 镇静药 有苯二氮类，可促使病人镇静和入睡。麻醉止痛剂，有哌替啶（度冷丁）100mg肌内注射，对偏头痛有效。妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂，如哌替啶100150mg口服。二氢麦角胺0.251.0mg口服。恶心者合用止吐剂。 考虑炎症性、颅内出血、外伤等导致的
27、头痛或诊断不明、患者生命体征不稳定的头痛，立即送往医院诊治。,头痛（头痛的初步处理）,常见胸痛急症,急性冠脉综合征 由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。是成人心脏猝死最主要原因。 主动脉夹层 是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。是危重心血管急症,急性冠脉综合征,临床特点： 1、症状 典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或
28、左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。 不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。,急性冠脉综合征,临床特点： 2. 体征 皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。 3.心电图 STEMIST段抬高呈弓背向上型，在面
29、向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。,急性冠脉综合征,临床特点： 4. 心肌损伤标志物AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标。肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小时内增高，1624小
30、时达高峰，34天恢复正常。 5.超声心动图AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。,急性冠脉综合征,急诊处理： 1.急救措施：发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休息，并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg。 2.一般治疗：所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，伴有严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗；硝酸甘油；受体阻滞剂；抗凝治疗。 3.再灌注治疗：抗栓治疗；经皮冠状动脉介入（PCI）治疗 4.对症治
31、疗：治疗并发症,急性冠脉综合征,主动脉夹层,临床特点 在实际情况中可以表现为不同的情况，主要包括以下一些：1、 典型表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；2、 主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。3、 根据夹层的累及范围不同，表现也不尽相同：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压
32、迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。,主动脉夹层,急诊处理 1.明确诊断 2.急诊处理：控制血压，控制疼痛。通常需要应用强有力的药物，如降压的硝普钠，镇痛的吗啡等。而对于情况危急的患者，往往需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸，进行急诊抢救手术，但也意味的极高的风险和死亡率。 3.内科治疗：（1）硝普钠；（2）乌拉地尔；（3）受体阻滞剂；（4）钙离子通道阻滞剂 4.病因治疗：（1）人工血管置换术；（2）介入治疗,急性腹痛,急腹痛 又称急性腹痛，是指各种原因所引起的，以腹部剧烈疼痛为主要特征，具有起病急
33、骤、变化迅速的特点的一种急性症状。内外妇儿临床各科均可发生。,急性腹痛,急腹痛 又称急性腹痛，是指各种原因所引起的，以腹部剧烈疼痛为主要特征，具有起病急骤、变化迅速的特点的一种急性症状。内外妇儿临床各科均可发生。急性腹痛病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。其临床表现因病变部位、性质和程度而有所区别，但是，急腹痛的疼痛多较剧烈，呈刀割样痛、绞痛、钻顶样痛等，常表现为阵发性痛、持续样痛或伴阵发性加剧。,急性腹痛,急腹痛的处理 腹痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。 腹痛的一般治疗包括： 1.
34、禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。 2.积极抢救休克。 3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压 4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。 5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。 6.其他对症治疗。,急性腹痛,意识障碍（0.4学时） 抽搐（0.2学时）,掌握意识障碍的评判和现场处理原则熟悉抽搐的判断和处理原则 掌握癫痫发作和癫痫持续状态的处理要点,意识障碍的判断,意识障碍 是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十
35、分重要。,意识障碍的判断,病因： 1.颅内病变 （1）局限性病变 脑血管病 脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；颅内占位性病变 原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；颅脑外伤 脑挫裂伤、颅内血肿等。 （2）脑弥漫性病变 颅内感染性疾；各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；弥漫性颅脑损伤；蛛网膜下腔出血；脑水肿；脑变性及脱髓鞘性病变。 （3）癫痫发作,意识障碍的判断,病因： 2.全身性疾病 （1）急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 （2）内分泌与代谢性疾病 如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺
36、皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 （3）外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。 （4）缺乏正常代谢物质 缺氧。缺血。低血糖。 （5）水、电解质平衡紊乱 （6）物理性损害 如日射病、热射病、电击伤、溺水等。,意识障碍的判断,临床表现： 1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。 2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。 3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。,意识障碍的判断,临
37、床表现： 4.昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： （1）浅昏迷 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 （2）深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。 （3）极度昏迷 又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。,意识障碍的现场
38、处理,1.病因治疗 如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。 2.对症治疗 （1）保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。 （2）维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。 （3）有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。 （4）抗菌药物防治感染。 （5）控制过高血压和过高体温。 （6）控制抽搐。 （7）纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。 （8）给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯醒、醒脑静等。,意识障碍的现场处理,意识障碍的现
39、场处理,抽搐的判断,抽搐 是不随意运动的表现，是神经肌肉疾病的病理现象，表现为横纹肌的不随意收缩。临床上常见的有如下几种：惊厥，强直性痉挛，肌阵挛，震颤，舞蹈样动作，手足徐动，扭转痉挛，肌束颤动，习惯性抽搐。常见于脑系疾病、传染病、中毒、头颅内伤、厥病类疾病、子痫、产后痉病、小儿惊风、破伤风、狂犬病等病中。,抽搐的判断,临床表现 1.全身性抽搐：全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓反张（头后仰，全身向后弯呈弓形），双眼上翻或凝视，神志不清。 2.局部性抽搐：仅局部肌肉抽动，如仅一侧肢体抽动，或面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或眼球转动，眼球震颤、眨眼动作、凝视等。大多神志不清。 3.抽搐持续状态：严重
40、者达数分钟或反复发作，抽风发作持续30分钟以上者称惊厥的持续状态。,抽搐的处理,癫痫,癫痫 是指由脑部神经元的过度放电引起的一种急性、反复发作、阵发性的大脑功能紊乱，表现为意识、运动、植物神经和精神障碍。癫痫发作是神经内科的常见急症，可见于任何年龄，但以儿童和青少年的发病率最高。癫痫发作突然，特别是大发作，必须采取紧急有效的措施进行处理，若错过时机或处理不当，常可危及生命。,癫痫,临床表现 1.大发作 以突然意识丧失和全身抽搐为特征，又称为全身强直-阵发性发作，约占50%，包括原发性和继发性两种。发作前大多无任何先兆症状，少数患者先感到短暂不适、头痛、头晕等。典型的发作开始即意识丧失、大叫一声
41、跌倒，接着四肢及躯干出现伸性强直或角弓反张，持续约1020秒后转成间隙的痉挛，约12分钟后突然停止，患者由发作中的呼吸暂停、面色苍白转为发绀、瞳孔散大、对光反射消失，伴有大小便失禁。发作后意识和呼吸逐渐恢复，但仍感乏力、全身酸痛和昏睡。,癫痫,2.小发作 以短暂意识障碍为特征，又称失神性发作。多见于23岁以后的儿童。发作时意识突然丧失，静止、不语、双眼凝视、过后无记忆。 3.局灶性发作 无明显的意识障碍，主要表现为局部症状，如口角、眼睑、指趾的阵挛性抽搐等。有时患者以局部感觉障碍为主，如局部感觉麻木、针刺及触电感等。 4.精神运动性发作 以精神症状为主要特征，表现为各种各样的精神运动性或精神感
42、觉性失常。 在以上四型中，最为危险的当属大发作。,癫痫,急诊处理 1.强直抽搐状态 （1）防咬伤看到癫痫患者大发作时，千万不要惊慌，在强直抽搐时，应将一条毛巾或手绢拧成麻花状，垫在上下大牙（臼齿）之间，防止咬伤舌头和口腔内软组织； （2）轻按保护患者四肢发生强烈抽动时，可轻轻按住肢体，跟着抽搐的势头稍稍用一些力量加以保护，但千万不可试图用强力去终止抽搐的发作，以免引起不必要的损伤，因用力与抽搐的作用方向相反时，可能造成关节脱臼甚至骨折； 2.昏睡状态 大发作停止后患者转入昏睡，这时要将患者从仰卧位转为侧卧位，帮助排出口腔内分泌物，防止吸入气道而引起吸入性肺炎；,癫痫,急诊处理 3.癫痫持续状态
43、 如患者昏睡中神志还不清楚，仍不能安静，乱动乱闹，这时要对患者进行精心的照料，避免误伤别人和自伤。大发作频繁发生时，称为癫痫持续状态，要尽快到附近医院治疗。,癫痫,消化道出血和咯血（0.2学时）,熟悉消化道出血的常见病因和表现 掌握消化道大出血的处理原则熟悉咯血的常见病因 掌握大咯血的处理原则,消化道出血,消化道出血 上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将
44、消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。,消化道出血,根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异 1.一般状况 小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。 2.生命体征 脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。
45、 3其他伴随症状及体征 根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。,消化道出血,上消化道出血的急诊处理 1.一般治疗 大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。 2.补充血容量 当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不
46、全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。,消化道出血,上消化道出血的急诊处理 3.止血措施 （1）药物治疗 ：质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，生长抑素 （2）三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。 （3）内镜直视下止血 （4）血管介入技术 （5）手术治疗,消化道出血,消化道出血,上消化道出血的急诊处理流程：,消化道出血,中、下消化道出血的急诊处理 （1）
47、对症治疗小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性大量出血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的治疗。 （2）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于6g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。 （3）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血（APC）、电凝止血（包括单极或多极电凝）、冷冻止血、热探头止血以及对出
48、血病灶喷洒肾上腺素、凝血酶、立止血等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用APC、电凝等止血方法，以免导致肠穿孔。,消化道出血,中、下消化道出血的急诊处理 （4）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化道出血，当属禁忌。一般来说，下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用栓塞止血方法，原因是栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠。 （5）手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查，若有下列情况时可考虑剖腹探查术：活动性大出血并出现血流动力学不稳定，不允许做动脉造影或其他检查；上述检查未发现出血部位，但出血仍
49、在持续；反复类似的严重出血。术中应全面仔细探查，必要时采用经肛门和（或）经肠造口导入术中内镜检查。,消化道出血,中、下消化道出血的急诊处理 （4）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化道出血，当属禁忌。一般来说，下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用栓塞止血方法，原因是栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠。 （5）手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查，若有下列情况时可考虑剖腹探查术：活动性大出血并出现血流动力学不稳定，不允许做动脉造影或其他检查；上述检查未发现出血部位，但出血仍在持续；反复
50、类似的严重出血。术中应全面仔细探查，必要时采用经肛门和（或）经肠造口导入术中内镜检查。,咯血,咯血 是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血不仅可由呼吸系统疾病引起，也可由循环系统疾病、外伤以及其他系统疾病或全身性因素引起。应与口腔、咽、鼻出血、呕血相鉴别。,咯血,病因 1.呼吸系统疾病 如肺结核、支气管扩张、支气管炎、肺脓肿、肺癌、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺包虫病、肺真菌病、肺囊虫病、支气管结石、肺部转移性肿瘤、肺腺瘤、矽肺等。 2.循环系统疾病 常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等。 3.外伤 胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤和医疗操作（如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等）也偶可引起咯血。 4.全身出血性倾向性疾病 常见的如白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、慢性肾功能衰竭、尿毒症等。 5.其他较少见的疾病或异常情况 如替代性月经（不从阴道出血）、氧中毒、肺出血肾炎综合征、支气管扩张、鼻窦炎、内脏易位综合征等。,
