1、圆锥角膜和隐形眼镜南京医科大学第四临床医学院 南京医科大学附属眼科医院 沙素琴,一、圆锥角膜介绍二、圆锥角膜病因和有关因素三、症状和体征四、隐形眼镜配适五、手术治疗圆锥角膜六、其它治疗圆锥角膜的方法七、结论,一、圆锥角膜介绍 圆锥角膜，又称圆锥形角膜，是一种让患者和隐形眼镜医生都感到复杂而具有挑战性的疾病。圆锥角膜的病因还不十分明了，可能包括遗传因素和环境因素。大部分圆锥角膜的患者在十几岁时（12 岁 20 岁，但也有出生时即发现或延至51 岁发现的病例报告Heverly 和 Lowther，2005圆锥患者的角膜会开始出现角膜变薄和向前突起，导致不规则的角膜散光。,大约6的圆锥角膜患者是由遗
2、传引起的角膜异常（Kennedyetal，1986），7或10（Malcaze，2004）的患者有圆锥角膜家族史。但是，由于大多数资料不把顿挫型圆锥角膜统计在内，所以一般认为家族性的圆锥角膜实际发病率要更高一些（Owens 和Gamble，2003；Malecaze，2004）。,早期圆锥角膜通常用框架眼镜和/或隐形眼镜来矫正。由于透气性硬性隐形眼镜(RGP)可以通过给有圆锥角膜的眼睛提供一个人为的新的有规则的光学前表面，使患者获得良好的视力，从而成为大多数患者视力矫正的选择。隐形眼镜医生所面临的挑战就在于：在患者的角膜形状可能频繁地发生变化的情况下，仍然要给他们提供良好的视力，并使镜片配戴舒
3、适，耐受良好。病情的进展和隐形眼镜的配适情况必须要通过规律而有计划的随诊检查来密切地监测，因为有可能发生没有症状的病情变化（McMonnies，2004）。,如果病情进展并出现下列表现，可能需要考虑手术治疗： 对RGP 耐受性变差。 出现角膜混浊。 出现角膜水肿。 明显的镜片偏位和/或镜片不能维持在眼睛上。 散光或不规则散光增加。圆锥角膜是角膜移植（穿透性角膜移植PK）最主要的适应征。,圆锥角膜的表现圆锥角膜不仅是最常见的角膜营养不良性疾病，也是引起视功能障碍最常见的的疾病。它表现为角膜非炎症性的进行性变薄，并在眼内压（IOP）至少是其部分作用下，引起角膜顶部前突（扩张）。,通常，圆锥角膜不伴
4、明显的角膜炎症。疾病早期，主要表现为角膜下方变陡峭，引起不规则的角膜散光，后期可能引起角膜中央区相对变平坦而下方很陡峭，表现为远视散光而非近视散光。尽管圆锥角膜通常双眼发病，但起病时间可能并不一致，双眼病情也不对称。单眼发病的患者很少见，已报道的病例可能是变异基因表达的结果(Philips)。所有单眼圆锥角膜患者都有可能发展成双眼发病（Holland et al 1997）。据李氏等（2004）报道有将近一半的单眼圆锥角膜患者的正常眼会在16 年内发展为圆锥角膜，大部分在单眼发病后6 年内发病。所以对单眼圆锥角膜患者的正常眼行屈光矫正手术是很谨慎的决定。,发病率,普通人群中大约1 /2000
5、多见于炎热干燥的气候 两性发病率相当 女性发病时间可能较早 在有些人种和种族中较常见,圆锥角膜的病因和伴随疾病,病因 尚不明确 与胶原异常有关 家族性趋势不明显 遗传方式不明确 环境因素特应性疾病摩擦眼球?,伴随疾病,唐氏综合征 结缔组织疾病 系统性特应性疾病 眼部疾病,圆锥角膜眼更容易发生的眼部疾病包括： 先天性白内障 色素性视网膜炎 晶状体异位 透明边缘变性（PMD),特应性疾病,伴有下列表现的超敏反应疾病春季角结膜炎枯草热哮喘湿疹食物过敏,圆锥角膜的分类早期 进展期-乳头状-椭圆形-球形,中央圆锥状突起的圆锥角膜眼,眼配戴Rose-K 镜片后的形态,早期圆锥角膜的诊断,平均K:50.00
6、 D 下方旁中央区角膜出现小范围的不规则散光 框架眼镜最好矫正视力可能下降,进展期圆锥角膜平均K: 50.00到60.00D-很难用角膜曲率计进行测量，且有效性值得质疑-角膜地形图更有价值 乳头状(旁中央区变陡峭) 椭圆形（下方变陡峭） 球形（整体变陡山削）,乳头状圆锥,小直径的旁中央区圆锥 直径常5 mm (2-4 mm) 曲率非常陡峭,椭圆形圆锥,角膜顶端移位 位于颞下象限 圆锥直径5-6 mm CL配适更加困难,球形圆锥 角膜变薄区最大 波及75%以上的角膜,症状与体征,症状 其实无症状 青春期或青春期后一段时间发现视力下降 在5-10年间缓慢进展,由于不规则散光导致眼前鬼影/单眼复视通
7、常单眼先出现 眩光，特别是在晚上 畏光,青春期发病型 特征可早至十几岁 通常双眼发病，但双眼不对称 大约会持续进展十年左右 有些人持续进展至三四十岁,迟发型 特征,三十岁左右发病 不总是双眼发病 可能进展很慢,圆锥角膜眼的角膜改变,角膜基质层中后部(深层)板层排列规则。但前部的胶原纤维束排列不如后部规则，后层的纤维束可以通过前层的板层，使前部板层相互交织。这样可以增加前部角膜的抗拉强度。因此，有作者设想前部角膜对角膜形状的作用较后部大，圆锥角膜早期的角膜改变可能发生在后部基质。,圆锥角膜 角膜改变,中央区角膜扩张-变薄 水肿-基质层水肿-内皮层/后弹力层撕裂,内皮细胞可延长-长轴指向角膜尖端
8、角膜瘢痕 共焦显微镜检查可发现角膜细胞密度下降,圆锥角膜最典型的表现有基质变薄，前弹力层破裂，角膜上皮基质层出现瘢痕和铁质沉着，见后面图。,圆锥角膜的影响因素,上睑压力 眼球摩擦 胶原异常 特应性疾病 母亲的生育年龄,许多外部因素对圆锥角膜的进展均有影响，如眼睑的压力，特别是上睑。其它的因素如摩擦眼睛时手指对眼球的压力对角膜形态的影响等。,圆锥角膜的早期体征,检影镜反光扭曲 不规则散光 裸眼视力和最佳矫正视力下降 球镜和柱镜的度数轴向的显著改变 阅读距离变近 睑裂变小,角膜曲率计光圈扭曲 角膜照相术中光环扭曲 角膜地形图下方变陡峭 角膜顶端变薄(基质层) 圆锥形成,在地形图上变陡的区域会显示红
9、色,晚期体征,轮廓清晰的进展期圆锥形成 角膜上皮层或上皮下的瘫痕形成 下睑出现Munson征 Fleischer铁质环 角膜神经纤维可见性增加,Vogt条纹 圆锥顶端瘫痕形成 检影镜眼底反光不均匀 后弹力层破裂(角膜水肿) 眼内压降低,大约半数的圆锥角膜患者角膜圆锥区的后部基质层和后弹力层可出现Vogt 条纹,可为垂直状水平状,星芒状或斜线状。这些条纹是由于角膜扩张引起基质层板层断裂而产生的。利用手指（通过眼睑）对眼球施加压力可减少这些条纹。Vogt 条纹是与角膜圆锥最陡峭的轴平行走向的后弹力层的皱褶。（见后面的图）,圆锥角膜的另一个特征性表现就是在角膜圆锥的周围可出现部分或完全的铁质沉着环，
10、即Fleischer 氏环，该环用裂隙灯钴蓝光检查最清楚，可表现为黄色或绿色的圆环，一般认为它是由于正常上皮细胞移行时因细胞分裂或变形而产生的。圆锥角膜可出现许多不同形态的瘢痕。通常最早表现为前弹力层水平的细微网格状瘢痕组织，且随着病情的进展逐渐浓密、深入。,裂隙灯检查可发现圆锥角膜眼角膜神经纤维要比正常眼明显（上图），但原因还不十分明了。,进展期的圆锥角膜可能会发生后弹力层的破裂，基质层吸收了房水之后引起严重的角膜混浊。这种情况又称急性角膜水肿。,圆锥角膜 如何判断圆锥角膜?,角膜曲率(K) 47.2 D 上下方曲率不对称(I-S) 1.2 D 散光（Ast） 散光轴扭曲(SRAX) 210
11、 如果KISA% 60%,患者为圆锥角膜疑似病例,隐形眼镜的配适,大部分圆锥角膜患者需配适RGP隐形眼镜 要仔细的评估角膜地形 能熟练的分析荧光分布图是成功验配的基石 镜片通常还需要修改(在诊所内?),其它选择:软镜巩膜镜片混合设计型镜片,归根结底，圆锥角膜眼配适隐形眼镜最重要的就是要在镜片可能配戴的时间，视觉质量及配戴舒适性之间达成平衡。 但这个平衡能否达成可能更取决于病人而不是医生。,圆锥角膜与角膜地形图,提供用于了解角膜地形的变量值 提供中央区和周边区信息 有利于角膜接触镜配适,目前采用的三种不同的圆锥角膜配适方式,圆锥角膜配适方式,顶端支撑配适镜片主要支撑于圆锥顶端 可提供良好的视力(
12、使角膜变规则?) 可能引起角膜损伤和对镜片的不耐受 可能会引起角膜癖痕-不再是常用的配适方式,顶端间隙配适,镜片后表面隆起于圆锥顶端 出现角膜瘢痕和角膜损伤的可能性较小 由于残余角膜散光可能引起视力不稳定,三点接触式配适,分散支撑 镜片重量分散于角膜的大部分面积上 目前最受欢迎的配适方式 镜片配适与视力均稳定,镜片配适目标,提供可能的最佳视力 对角膜的生理干扰最小化 镜片配戴最舒适 镜片承重于角膜中周边,镜片配适目标,圆锥处轻微接触(BOZR) 通过使BOZD与圆锥直径相匹配使气泡形成最小化 使镜片的移动度最佳(TD),配适注意事项,圆锥位置 圆锥大小与形状 近视和角膜散光的程度 角膜曲率半径
13、(中央区和最陡区) 角膜环曲程度 角膜离心率,角膜地形 疾病进展-程度-速度 视力 对角膜接触镜的耐受程度,试戴镜配适原则,进展期圆锥应予较陡峭的试戴镜 进展较严重的患者是否应予配戴直径较小的试戴镜? 选择BOZR等于中央区角膜曲率计(或角膜地形图)读数平均值的试戴镜 首先选择BOZR能使顶端配适有间隙的试戴镜，然后逐渐增大BOZR使配适变平坦 以0.10mm的间距改变BOZR,BOZD近似等于BOZR+0.2 m m 通常采用BOZD较小的镜片(6.0-7.0mm) 镜片TD范围从8.50到9.50 mm 试戴镜配适是为了获得可接受的中央区和周边区的镜片-角膜关系,配适原则 实用小贴士,荧光
14、分布图的评估很重要 要了解试戴镜的周边弧(设计) 周边弧可通过诊所内的修正工具变平坦，但不能变陡峭 不要提高患者对戴镜后视力的期望值 保留详细的配适记录和简图，如果可能的话，保留配适照片,后表而环曲而设计的镜片通常不起作用(非正交性散光)如果镜片各轴向的边缘翘起不一致，可采用周边弧环曲面设计的镜片 周边弧常常需要修正BVP不能通过经验确定(需进行戴镜验光) 用额外的框架眼镜矫正所有的剩余散光 对患者进行有规律的复查(如早期患者三个月一次) 注意3和9点钟方位基中央区的角膜点状染色为提高泪液交换率可考虑行开窗术,圆锥角膜配适 其他选择,软镜(少用) Piggyback镜片系统 混合设计镜片(边缘
15、为软镜，中央为硬镜) 巩膜接触镜(用于进展期患者),圆锥角膜配适 软镜,仅用于疾病进展的早期 用于RGP不能耐受者 通常柱镜通过额外的框架眼镜矫正,圆锥角膜手术治疗,如果圆锥角膜患者因为视力矫正结果不满意，角膜瘢痕，镜片配适不稳定或配戴不舒适不能耐受或无法采用隐形眼镜矫正视力，通常接下来就要选择行手术治疗。大约有10%到20%圆锥角膜患者在发病后头十年内接受了手术治疗。Bennett 和 Hom (2004)估计大约八分之一（12.5%）的圆锥角膜患者需要接受角膜移植手术。,穿透性角膜移植 圆锥角膜,最普遍的手术方式 植片成活率高手术医生有经验手术时间没有并发的炎症 大植片容易出问题,穿透性角膜移植 并发症,在依从性好的患者中比较少见 植片排斥反应 激素性并发症 点状角膜炎 术后散光 角膜内皮排斥反应 圆锥角膜复发?,圆锥角膜的各种治疗方法,结论,谢 谢！,
