1、脊柱关节病的治疗目标与 “目标治疗”,2013-11,AS的理想目标治疗,控制症状和体征： ( IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）控制影像学进展/抑制新骨形成： （MRI、X线、多谱勒超声，等）,生物制剂治疗RA患者影像学疗效显著,4年间没有放射学进展,1,2,3,4,生物制剂在控制RA患者关节损坏进展方面疗效显著,Gabriel J Tobn, et al. Reports in Medical Imaging 2010 (3):3544,Elli Kruithof, et al. Arthritis & rheumatism.2005,TNF抑制剂可修复RA
2、患者骨质破坏,TNF抑制剂治疗2年未能阻止AS影像学进展,应按以下内容对AS进行个性化治疗: 疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）, 目前的症状、临床表现和预后指标的水平, 疾病活动度/炎症, 疼痛, 功能、功能丧失和残疾, 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形, 总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）, 和 患者的治疗意愿和期望.,Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission),ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐,ASAS指出治疗AS为了改善以下指标,社会经济因素 -有
3、偿工作、病假、出勤和矿工、退休,症状和体征 发病程度 疼痛 晨僵 疲乏,功能 脊柱活动度 活力和参与社会活动的能力 生产力,结构损伤 中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏,生活质量,强直性脊柱炎的治疗目标,防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎),缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状),防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形),恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能),提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等),接受治疗患者的病程与疗效,10年 (n=37),达到BASDAI 50的患者比例(%),11-20年 (n=33),20年 (n
4、=29),* 依那西普与英夫利昔单抗 BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%,J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64,病程越短患者反应率越高; AS应早期治疗,Ankylosing Spondylitis,Rudwaleit et al; Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7,软骨下骨髓水肿 急性(双侧)骶髂关节炎,关节面硬化， 关节面下囊状 骨质破坏,骨性强直,脊柱,STIR,T1WI,椎间盘钙化 骨性强直,骨性强直,强 直 性 脊 柱 炎 髋 关 节 损 害,或,ASAS中轴型Sp
5、A的分类标准 （起病年龄45岁，腰背痛3个月）,* SpA特征： 炎性腰背痛（IBP） 关节炎 起止点炎（跟腱） 眼葡萄膜炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高,影像学提示骶髂关节炎* + 1条SpA特征 *,HLA-B27阳性 + 2条SpA特征 *,*影像学提示骶髂关节炎： MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）,敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁. 单独影像学(骶
6、髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一项,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.,2010年ASAS诊断早期SpA的新标准 联合标准，起病年龄45岁,中轴SpA,外周SpA,MR示活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 或符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎,ASAS/EULAR推荐的AS治疗,教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组,非甾体抗炎药物,中轴疾病,外周疾病,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al
7、., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,5. NSAIDs作为治疗AS疼痛及晨僵的一线用药；,6. 在NSAIDs控制疼痛效果不佳时可加用镇痛药；,7. 可局部应用糖皮质激素，全身用药对中轴关节病变无有效证据；,无证据表明DMARDs治疗中轴关节病变有效，包括MTX、SSZ;SSZ可用于外周关节炎；,9. 持续高疾病活动性的患者应给于抗TNF-a 治疗；,ASAS Handbook: a guide to assess spondyloarthritisARD 2009,68(suppl): ii1ii44,关于NSAIDs治疗AS,Lancet, 2004, May
8、29, 363:1802-1811,炎症过程中有多种细胞因子参与,NSAIDs可延缓AS患者的X线进展,modified Stoke AS Spine Score (SASSS),为期2年的随机对照研究（n=215） 比较AS患者持续使用塞来昔布100mg bid （允许增加至200mg bid）或按需使用,放射学进展积分的几率,AS：持续使用NSAID 可延缓放射学进展,COX-2调节系膜细胞向成骨细胞系的分化在骨修复中至关重要,双氯酚酸对动物模型截骨术后 骨旁骨痂形成的作用,长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少,关于柳氮磺吡啶治疗AS,一般认为对外周关节炎有
9、效；2006年的一项RCT研究显示对中轴关节损害有效；,SSZ随机、对照、双盲治疗AS的临床研究,J Braun，et al. ARD 2006,65:1147-1153,J Braun，et al. ARD 2006,65:1147-1153,n=120,n=122,J Braun，et al. ARD 2006,65:1147-1153,关于DMARDs治疗AS,传统DMARDs治疗AS疗效不佳,1 Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-53 2 Habel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;296-8 3
10、Habel et al. A 678-81,INF联合MTX未能提供有效意义,关于TNF抑制剂治疗AS,TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用,Changes between the first and second update of the recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis,2006 update recommendations Diagnosis Patients normally fulfilling modified New York crite
11、ria for definitive ankylosing spondylitis Active disease Active disease for 4 weeks BASDAI4 and positive expert opinionTreatment failure All patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs;defines as for at least 3 months at maximum recmmended dose unless contradicated;3
12、 months in cases of intolerance,toxicityAxial disease: no pretreatment with DMARDs required Peripheral arthritis: one local corticosteroid injiectin if appropriate; therapeutic trial of sulfasalazine (4 months maximum tolerated dose) mandatory Enthesitis: appropriate local treatment Contraindication
13、s: List of contraindicationsAssessment of disease: ASAS core set for daily practice and BASDAI Assessment of response: 50% improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion in favour of continuation Assessment between 6 and 12 weeks,2010 update recommendations Diagnosis Patie
14、nts normally fulfilling modified . for definitive ankylosing spondylitis or the ASAS criteria for axial SpA Active disease Active disease for 4 weeks BASDAI4 and positive expert opinion Treatment failure All patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs; defined as at
15、least two NSAIDs over a 4- week period in total at maximum recommended dose unless contraindicated;Axial disease: no pretreatment with DMARDs required Peripheral arthritis: one local corticosteroid injiectin if appropriate; should normally have had a therapeutic trial of a DMARD,preferably sulfasala
16、zine Enthesitis: appropriate local treatment Contraindications: Refer to annually updated consensus statement on biological agents Assessment of disease: ASAS core set for daily practice and BASDAI Assessment of response: 50% improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion
17、in favour of continuation Assessment after at least 12 weeks,比较依那西普与柳氮磺胺吡啶治疗脊柱关节炎(SpA), MRI炎症损伤改善的研究,依那西普(恩利)治疗 早期脊柱炎的MRI评估,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普显著降低AS患者的 疾病活动度,BASDAI评分,P=0.002,P=0.001,(n=40),(n=36),剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,
18、依那西普显著改善 骶髂关节MRI评分,骶髂关节MRI评分(0-24),(n=40),(n=36),P=0.006,P=0.02,剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普可显著缓解 骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展,剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普可缓解脊柱炎性损伤 阻止疾病进展,剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. An
19、n Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普可显著缓解 附着点炎性损伤阻止疾病进展,剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普逐渐减量至21个月仍有显著疗效,在AS的治疗中可以在不影响临床(BASDAI)及实验室活动性指标(CRP)的前提下逐渐延长ETA的用药间隔时间,J.W. Noh,et al. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):59,MRI缓解后停依那西普 可维持4年无复发,Hoehle M. ACR 2009. Present No:
20、539.,TNF-拮抗剂治疗 2年 对AS患者的影像学进展(非“头对头”研究）,*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组 *所有的比较无统计学意义,依那西普1,英夫利西2,阿达木单抗3,时间 (年),放射影像学所示骶髂关节炎,韧带骨赘 骨化,有放射影像学改变阶段,中轴型脊柱关节炎,无放射影像学改变阶段,MRI所示骶髂关节炎,Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8,1984修订的纽约标准,强直性脊柱炎的影像学变化阶段,早期或称SPA,早期治疗非常重要,值得探讨的临床课题,早期应用TNF抑制剂是否可以阻止新骨形成？TNF抑制剂与NSAIDs联合应用是否可以取得更好的疗效？,炎症,侵蚀性损伤的修复,新骨生成,Appel H 10:356-63,强直性脊柱炎 结构破坏的可能顺序,小 结,AS的目标治疗策略亟需进一步探讨； 早期治疗（包括对SPA)是十分重要的； 重视NSAIDs作为一线用药的抗炎、抗骨化作用； 对NSAIDs治疗无效的患者，在骨化启动前尽早进行抗TNF治疗，使疾病达到临床缓解或低疾病活动性； TNF抑制剂联合使用DMARDs无增强疗效的证据； TNF抑制剂联合NSAIDs值得临床进一步研究；,谢谢！,
