1、胆道感染合并院内腹腔感染的抗感染治疗,基本信息,性别 女 年龄 59岁 入院时间 2011-04-21 出院时间 2011-05-18,入院诊断,肝内胆管结石 慢性胆管炎急性发作 胆囊切除术后,病史资料,主 诉：反复右上腹疼痛伴畏寒发热20天。 现病史：病人于20天前无明显诱因下突然发作右上腹疼痛,疼痛呈隐痛阵发性,且疼痛向右侧肩背部放射,持续数分钟不等,伴畏寒发热,体温最高39.0，伴恶心,无呕吐,经当地医院输液等对症治疗(具体用药不详)后病人腹痛缓解。无皮肤、巩膜黄染,无呕血、黑便。2011-04-21就诊我院,由门诊以“肝内胆管结石”入院。 检查：人民医院（2011年04月01日）就诊时
2、CT提示“肝内胆管结石”,超声提示：“胆囊术后,肝内胆管多发结石伴扩张积气”。 既往病史：34年前因患“胆结石”在人民医院行“胆囊切除术”。,入院后治疗总结,入院后医生考虑该患者是否有手术指证，同时完善术前相关检查。 于2011-04-29在全麻+持续硬膜外麻醉下行肝左外叶切除+胆道探查取石十T管引流。手术经过顺利。 术毕病人安返病房，予以抗感染，止血，保肝以及支持等治疗。患者术后出现腹腔内感染，经抗感染治疗后好转于2011-05-18出院。,抗感染治疗过程,2011-04-29患者今日下午行左肝外叶切除+胆道探查取石+T管引流术。围手术期预防性应用头孢地秦钠和甲磺酸帕珠沙星氯化钠，应用至05
3、-03。 2011-05-04患者术后第5天 ，体温最高38.4度，切口愈合可，肠鸣音2-3次/分。今日行腹部超声检查。 2011-05-07患者术后第8天，一般情况尚可，体温36.5度，切口周围疼痛明显。查体见T管引流管口及切口上半部分有红肿表现，挤压后可见脓液流出，T管周围皮肤有局部坏死。继续加强感染联合应用头孢地秦钠和莫西沙星，支持保肝治疗。 2011-05-10患者术后第11天，生命体征平稳，体温最高37.3度，24小时尿量1980毫升。诉右上腹仍时有疼痛。今晨换药时发现原拔除腹腔双套管口有脓液渗出，考虑为腹腔内感染。继续给予头孢地秦钠治疗，静脉营养支持等，病情继续观察。05-1105
4、-13联用头孢地秦钠和甲硝唑。,2011-05-13患者术后第14天，一般情况尚可，体温36.8，查体见切口上方靠近T管处皮肤有坏死，腹腔单套管引流液减少，换药时予以拔管。今日起停用静脉用抗生素，改口服左氧氟沙星片治疗。 2011-05-16患者一般情况尚可，无腹痛腹胀查体：巩膜无明显黄染，腹软、无压痛，移动性浊音阴性，切口愈合可，目前已基本恢复正常，腹腔引流管处无腹液流出，肠鸣音2-3次/分。停用口服左氧氟沙星片，当天单独应用一次莫西沙星。 2011-05-18现病人一般状况可,切口愈合已基本正常,予以出院。出院后继续服用左氧氟沙星片抗感染治疗。,抗菌药应用,体温变化,血常规,讨论：评价入院
5、后抗感染过程,患者青霉素和先锋霉素皮试（），手术前后共应用了5种抗菌药。 根据09第38号文卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，肝胆系统手术预防性应用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。 该病例围手术期预防性同时应用头孢地秦钠和甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液，后者属于喹诺酮类抗菌药，不建议使用。头孢地秦钠在胆汁中的浓度偏低，而头孢曲松和头孢哌酮在胆汁中的浓度分别可达到血药浓度的10倍以上。该患者有胆囊炎和胆管炎感染史建议单独应用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。,患者术后第8天诉切口周围疼痛明显。查体见T管引流管口及切口上半部分有红肿表现，挤
6、压后可见脓液流出，T管周围皮肤有局部坏死。疑似腹腔感染。胆道系统引起的腹腔感染，最常见的是肠源性革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌、克雷伯肺炎杆菌等）引起，也会有肠球菌和（或）厌氧菌。肠杆菌科（大约占60%-80%）、肠球菌（约占14%）、拟杆菌（10%）、梭状芽孢杆菌（7%）。经验性治疗选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物。对重度感染和复杂病例，还应考虑覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌，这时往往需要联合用药。急性胆道感染临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素，在此基础上可以添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗菌药物，以达到扩大抗菌谱和加大抗菌力度的目的。,该患者建议应用头孢哌酮钠或头孢
7、曲松钠，两者在胆汁中的浓度分别可达到血药浓度10倍以上，还可以选择头孢哌酮舒巴坦钠可同时兼顾厌氧菌的感染。医嘱选择头孢地秦钠和莫西沙星联合抗感染，抗菌谱重复。 经验性治疗开始前，应及时收集标本（胆汁、脓液、鼻胆管引流液）进行细菌培养和药敏试验，尽早从经验治疗过渡到针对性治疗。该病例医生一直未做细菌培养。,至患者术后第14天，查体见切口上方靠近T管处皮肤有坏死，腹腔单套管引流液减少，换药时予以拔管。停用静脉用抗生素,改口服左氧氟沙星片治疗。在治疗腹腔感染过程中，医嘱频繁更换抗菌药，联用头孢地秦钠和两种喹诺酮类、一种抗厌氧菌的甲硝唑，感染控制后再次选择喹诺酮类口服药物，首先在抗革兰氏阴性菌存在抗菌谱重复，其次频繁更换抗菌药并没有换药依据，容易导致患者的体内菌群失调，甚至造成二重感染。,
