1、上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市内分泌代谢病研究所 上海市内分泌代谢病临床医学中心,宁光,Cushing 综合征的诊断和治疗,皮质醇增多症,定义：肾上腺皮质分泌过量皮质激素发病特点： 成人、女性多发,病因和病理 1、垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤： 双侧肾上腺 增生、分泌大量皮质醇 2、原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和 腺癌)：自主分泌大量皮质激素 不受垂体ACTH控制、瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩 3、异位ACTH综合征：垂体以外的肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌大量皮质激素，、肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见,垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征,特征：垂体分
2、泌ACTH过多垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇,Cushing病,肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征,特征自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩,异位ACTH综合征,特征 垂体外肿瘤产生ACTH刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素肺、胸腺和胰腺癌多见,病因和病理,异位CRH综合征其他部位的肿瘤产生CRH刺激垂体分泌大量ACTH肾上腺皮质分泌大量皮质激素 不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良,女 53岁 两次入院 第一次入院 因浮肿、脸红入院 血F昼夜节律消失 24h尿F升高 2mg及8mg地塞米松试验均不被抑制 影像学示双肾上腺增大 行右肾
3、上腺全切术第二次入院 一月后，症状又明显 入院查血F昼夜节律消失 24h尿F升高 2mg及8mg地塞米松试验均不被抑制 行左肾上腺切除术,病例二,肾上腺大结节增生症,135%,125%,202%,182%,异常膜受体试验,病理生理和临床表现,脂代谢障碍 脂肪动员和合成都加快 脂肪重新分布 向心性肥胖 满月脸 水牛背,病理生理和 临床表现,蛋白质代谢障碍 蛋白质分解增强 皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹,病理生理和临床表现,糖代谢异常 促进糖异生拮抗胰岛素 糖耐量减退糖尿病,电解质紊乱 潴钠、排钾 浮肿、低血钾 高血压 抗感染能力下降,病理生理和临床表现,造血系统改变 刺激骨髓 多血质外貌性功能障碍 雄
4、激素过多，促激素下降 月经不规则，多毛，男性化表现,病理生理和临床表现,神经、精神障碍 皮肤色素沉着 足灰指（趾）甲,临床表现,向心性肥胖 95.1 高血压 88.9 多血质 80.4 多毛 77.9 月经紊乱 76.7 痤疮 76.1,紫纹 73.2 色素沉着 46.0 感染 35.5 浮肿 34.9 背痛 20.4 ,瑞金医院内分泌科资料,生化检查：尿游离皮质醇(UFC),最有用的最初检查方法 结果的判定正常：2090ug/dlCushing 150ug/dl,多次UFC正常，不太可能是Cushing 并非所有临床情况下都是最好的方法 UFC升高还可见于忧郁 (40%) 和PCOS (50
5、),生化检查：昼夜节律消失,Cushing综合征的特征 午夜血F更有意义 血F 1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100,2400 0800 1600,正常人,2400 0800 1600,库欣病患者,正常人和库欣患者的血F昼夜节律,生化检查,午夜1mg DX抑制试验(DST) 最常用的排除性筛查方法正常 10 ug/dl,小剂量DX(2mg)抑制试验 先留24小时尿和血F作为对照 DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天 每天测 24h UFC和血F 正常：抑制率 50% 库欣：抑制率 50%,生化检查,大剂量DX(8mg)抑制试验 先留24小时尿和血F作
6、为对照 DX 2mg q6h X 2天 每天测 24h UFC和血F 垂体性：抑制率 50% 肾上腺性和异位病变：抑制率 50%,诊断和鉴别诊断,临床表现 生化检测 血、尿皮质醇升高 昼夜节律消失 不被小剂量DX抑制 影像学依据,病因诊断,垂体性(Cushing病)起病隐匿、发展慢可被大剂量DX抑制垂体CT、MRI示病变 双侧肾上腺轻度增生,肾上腺腺瘤腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血ACTH偏低或降低皮质激素不被大剂量DX抑制CT和MRI结果,病因诊断,异位ACTH综合征 病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多 血ACTH更高 皮质醇不被大剂量D
7、X抑制 影像学检查,鉴别诊断,单纯性肥胖 类似点： 体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等 UFC可升高,鉴别点： 皮质醇昼夜节律存在 小剂量DX可以抑制,鉴别诊断,2型糖尿病 类似点： 高血压、肥胖、糖耐量减退、尿皮质醇偏高,鉴别点： 无Cushing综合征表现 皮质激素昼夜节律正常,鉴别诊断,酗酒 类似点： 症状相似 血、尿皮质醇升高 小剂量DX不能抑制,鉴别点： 戒酒一周，生化异常消失,鉴别诊断,忧郁 类似点： 尿F升高 不被小剂量DX抑制,鉴别点： 无Cushing综合征临床表现,拟诊库欣,24h尿 F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验,正常,异常,确诊库欣,假库欣,忧郁、酗
8、酒,排除库欣,进一步检查,库欣综合征的诊断步骤,确诊库欣,垂体性 肾上腺性 异位性,8mgDX抑制试验 垂体CT/MRI 肾上腺CT ACTH 胸部CT/MRI,/ ,/增生,腺瘤,/增生,腺瘤,正常,正常,库欣综合征的诊断步骤,X,X,正常,正常,异常,亚临床型库欣综合征的定义,存在偶发性肾上腺肿瘤，缺乏库欣综合征典型的临床表现 24小时尿17OHCS、血皮质醇正常或稍高于正常，ACTH分泌低下，地塞米松抑制试验抑制不完全，血皮质醇节律失调，特别是下午四时，午夜皮质醇增高对诊断意义较大 肾上腺及肿瘤切除术后出现肾上腺皮质功能低下，需激素暂时性替代疗法，或病理证实肿瘤旁肾上腺组织萎缩可诊断本病,
