1、1,肺区域结构和小儿体位引流,浙江中医药大学附属杭州市第六医院 杭州市儿童医院李光乾,2,各区域（肺段）支气管的立体构型 及其在X线胸片上的投影,各区域（肺段）支气管的立体构型及其在X线胸片上的投影有及其重要的临床实用意义，它是判断肺部病变部位、范围及某种性质的形态学依据掌握该知识将有利于摆正体位引流的位置，同时是诊断和鉴别诊断的重要依据请注意各区域（肺段）支气管的形态、容量大小及其位置，在病理状态下还要注意其周围组织的变化,（左右1，2，3 数字）,图 2,5,表1 区域（肺段）支气管的名称,6,支气管与肺区域（肺段）,肺区域（肺段）在解剖学上是一个独立的单位，它包含的肺组织具有一个肺区域性
2、支气管（肺段支气管）及相应的肺动脉和肺静脉的分枝在肺段与相邻的肺段之间有极小量的血管和支气管相互交通，也就是有侧支循环和侧支呼吸的存在，但对施行外科手术，并无影响,7,8,支气管与肺区域（肺段）,各区域（肺段）的大小不等，形态也不规则，由一层薄的纤维包膜分隔，肉眼观察不易明确分辨，在显微镜下检查时则很清楚胸腔外科医生则按肺血管与支气管的排列分离肺区域（肺段），至于注射色素入区域性支气管，成功时也很清楚,9,10,11,12,13,14,15,正常人区域性支气管的数目有一定的差异，分类和命名也不一致。一般将右肺分为10个肺区域。左肺的S1支（上叶尖支）和S2支（后支）合并成S12支（尖后支）；S
3、7（下叶内底支）和S8支（前底支）合并为S7+8支（前底支），共八个肺段。左右二肺合计18个肺段。,16,支气管与肺区域（肺段）,每一个肺区域的名称及其所属的支气管名称相同，仅“支”和“区域”不同。为便于和图对照起见，各支气管肺段均用S1 、S2 、S3 等数字来表示临床上对支气管分支开口部位与肺区域在X线胸片上的相应部位比较重视。为便于说明起见，将支气管分支与支气管肺段按各体位胸片上的阴影分述如后,17,【右肺上叶】 右肺上叶支气管开口于右主支气管之外侧，距隆凸1厘米左右，以后即分为三个三级支气管，通向三个肺段。 S1支（尖支）：向上垂直，形似圆顶，位于右肺最高部。后前位片上内缘靠纵隔，外缘
4、自肺门的上部向上外方到第一、二前肋骨外。,18,S2支（后支）：开口于后外方，呈四边形阴影，在S1 的后外侧，上缘在第二前肋骨的高度，下缘在水平裂，与S3 阴影相重叠。侧位片显示在前方。肺结核病多发于此。 S3支（前支）：向前向外并微向下，呈四边形阴影，在S1的前内侧，下缘至水平裂，上缘约在第二前肋间。,19,右肺中叶 右肺中叶支气管开口于右主支气管之前上方，其开口与下叶尖支之管口相对，分为二枝，由于中叶与下叶重叠，在鉴别病变位于中叶或下叶时，应拍侧位片。,S4支（侧支）：向侧外方，后前位片略呈长方形阴影，上缘为水平裂，下缘不清楚，侧位片上呈二角形。S5支（内支）：向下向前，侧位片上呈长三角形
5、，尖端在肺门，底部在胸骨后。,20,【右肺下叶】 右下叶支气管是右主支气管的向下延伸，分为5枝。S6支（背支）：开口于后壁，与右中叶支气管口相对，有时则稍低。背段是右肺下叶的背部和尖部，所以又称下叶尖段，范围较大，几乎与中叶相仿，故国外有人以中叶命名为前叶，而以此背段取名为后叶。此段上缘约在第六后肋骨的高度，阴影与上叶重叠，所以S6 病变有时误作上叶病变。侧位片上呈三角形阴影，上缘为斜裂，尖端向肺门，后缘在胸壁约第三至第七胸椎处。,21,S7支（内底支）：垂直向下，是下叶管口下所见的第一个基底段口。 内底段是一个较小的肺段，靠近右侧心脏缘，故曾取名心段。侧位片上呈小三角阴影，位于心脏与横厢所造
6、成的角度。S8支（前底支）：向前向外向下。 前底段位于下叶的前外侧，后前位片呈三角形，阴影在肋膈角处。,22,S9支（侧底支）：在中叶内支的外方，常居后方。侧底段与前底段阴影大致相同，侧位片则在前底段之后，亦呈三角形。S10支（后底支）：向后向下。后底段在下叶的后内侧，填满肋漏角位置，形状与内底段阴影相同，但较大。,23,24,【 左 肺 区域 】 左肺上叶与舌叶，相当于右肺上叶与中叶，左上叶之S1支（尖支）与S2支（后支），系由一根三级支气管所供应，故称为S1+2支（尖后支），X线片上的阴影，自肺门向上行，边缘在第二前肋间，直至肺门。S3支（前支）与右侧相同。,25,舌叶之S4支（上舌支），
7、与右肺中叶之S4支（侧支）同，S5支（下舌支）则与S5支（内支）同。下叶之S7支（内底支）与S8支（前底支）合而为S7+8支（前内底支，简称前底支），相当于右肺之S8支（前底支)及S7支（内底支），其余S6支（尖支）、S9支（侧底支）、S10支（后底支）则左右二侧相同。,26,根据以上肺段的阴影形态，及其在后前位上的部位，固可约略推知系哪一肺区域，但须赖侧位片及透视检查，才能进一步加以证实。在拍摄断层胸片时，如断层机有特殊装置，可计算病灶距胸后壁之距离，很是方便。如无此设备，为避免浪费，医生应估计病变在哪一肺区域，以准备拍前后位断层，或侧位断层。,27,28,29,30,右侧：上叶动脉；上叶静
8、脉；上叶动静脉与右肺动脉干围绕的透亮部；右肺动脉干；上叶动静脉分支部与上叶支气管分支部重复投影部；右肺动脉干与支气管交叉部；右支气管；中叶静脉；mA中叶动脉；uA下叶动脉；uV下叶静脉。左侧：ab 上叶动静脉；肺动脉干与上叶支气管交叉部；跨越左侧支气管的肺动脉；下叶动脉；肺动脉与左心缘间的下叶支气管。,31,图22,32,图 23,33,图24,34,图25,35,图26,36,图27,37,二、呼吸理疗介绍,1、呼吸理疗：用物理的技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法。包括体位引流、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习等。 2、呼吸理疗的作用：呼吸理疗有促进有效呼吸，改善通气：有助于清除呼吸道分泌物
9、以促进肺的扩张。,38,3、体位引流及叩背技术：根据患者肺部病变部位(通过胸片，听诊取合适的体位以引流出肺部的分泌物。引流所采用的体位是以肺段的解剖基础确定的。引流的肺段在上，并尽可能与其所要引流的支气管主干垂直。,39,上部肺段在引流的支气管之上。引流这些肺段的正确位置是一个头高半卧位。相反，肺底在引流支气管之下，引流这些肺段应置病人于倾斜位。使脚比头高。引流右中叶和舌叶时，病人应取仰卧及（左或右）侧卧。在正确引流体位的同时叩击病人胸壁，产生震动，使粘附在微小气道上的痰液或痰栓松动，通过重力作用排入支气管、气管，最终引出体外。,40,4、体位引流所采用的 体位及方法,(1)凡X线胸片显示区域
10、性阴影者均采用区域体位引流法。诸肺区域(肺段用S表示，分布在该S区域的支气管用阿拉伯数字标示。,41,若将身体头端稍抬高，叩击背上部及前上胸壁，可引流上部支气管：若身体向头端低 20 0，叩击背下部、侧胸壁下部及前胸壁下部，可引流基底区域支气管。,42,五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次扣击5分钟。,43,S1 区域体位引流法,取坐位，身体稍向背侧靠。扣击前上胸壁、肩部及背上部。,图2,S1,S12,S1,S12,右,左,正位片,侧位片,44,图3,正位片,侧位片,S2区域的体位引流法,右肺: 取坐位时,尽可能将躯干前倾.或者取腹卧位,上体
11、同水平呈30度角,再作左下侧卧位(斜2030度)。从背上部向外侧扣击。 左肺：基本上同右肺，但作右下侧卧位，头端稍抬高。,S2,S12,S2,S12,右,左,45,取仰卧位。扣击 前上胸壁。,S3区域的体位引流法,正位片,侧位片,S3,S3,S3 S3,46,S4、S5 区域的体位引流,右肺：取右侧稍抬的左侧卧位，身体向头端下倾14度。 左肺：同右肺，但作左侧稍抬的右侧卧位。,正位片,正位片,侧位片,侧位片,S4,S4,S5,S4,S5,S4,S5,图5,47,取腹卧位，头端向下。扣击背部中央。,S6区域的体位引流,正位片,侧位片,右,左,S6,S6,图6,48,S7 区域的体位引流,取右侧卧
12、位，头端向下呈20度角。扣击背下部之内侧。,图7,正位片,侧位片,S7,右,左,S7,49,S8 区域的体位引流,取仰卧位，头端向下呈20度角。扣击前胸壁下部。,图8、,正位片,侧位片,右,左,S8,S8,S8,S8,50,S9 区域的体位引流 （右肺）,右肺：取左下侧卧位，头端向下呈20度 角，扣击前胸壁下部、侧胸壁下部及肺侧下部。,图9、,侧位片,正位片,右,左,S9,S9,S9,S9,51,S9 区域的体位引流 （左肺）,左肺：取右下侧卧位，头端向下呈18度角。扣击背下部、前胸壁及侧胸壁下部。,图10,正位片,侧位片,右,左,S9,S9,S9,S9,52,S10 区域的体位引流,取腹卧位
13、，头端向下呈20度角。扣击背下部。,图11,正位片,侧位片,右,左,S10,S10,S10,S10,53,（2）凡X线胸片显示弥漫性肺容量增加者，均采用全方位体位引流法。该法又分为横式卧腿法和纵式卧腿法。,54,图12、 全方位体位引流 （横式卧腿法）,（1）将患儿横卧大腿上（先俯后仰），身体头 端稍抬高。扣击背上部、侧胸壁，以引流上部支气管。,55,图13、 全方位体位引流 （横式卧腿法）,（2）将患儿横卧大腿上（先俯后仰），身体 向头端 低20度角。扣击背下部、侧胸壁下部及前胸壁下部，以引流基底区域支气管。,56,图14、 全方位体位引流 （纵式卧腿法）,（1）操作者取坐位，膝部屈曲。将患
14、儿双脚分开 成坐马式，然后俯卧在大腿上。以膝部角度来调节患儿身体的倾斜度。以此引流S2、S47区域支气管。,57,图15、 全方位体位引流 （纵式卧腿法）,（2）方法同图14，但患儿取仰卧位。可引流 S1、S3区域支气管。,58,全方位体位引流 （纵式卧腿法）,（3）患儿同样取坐马式俯卧（或仰卧）于操作者的下肢。操作者下肢伸直，一手按下患儿头部不让抬高。如此可获更大的倾斜角度（约20度）。另一手扣击背（前胸、侧胸）部，引流基底支。,图16,59,三、温州医学院附属育英儿童 医院呼吸科的 体位引流研究介绍,1、研究对象：凡临床上存在 喘鸣症状( 除外气管、支气管异物及器质性气道狭窄的病例 )；
15、在X线胸片上存在区域( 节段)性实质性阴影(炎症或肺不张 )、支气管周围浸润阴影、支气管空气像； 两肺容量弥漫性增加(充气像)者。,60,计90例患儿，于1995年1月至1996年1月入院，年龄1月至ll岁，男51例，女39例。按X线胸片异常表现，分为区域性阴影和弥漫性肺容量增加性阴影两部分，各45例，按完全随机法均分为3组，即体位引流组( 简称引流组 )、雾化吸入组(简称吸入组)及对照组，各15例。治疗前3组病例在年龄、性别、入院病程及病情严重程度差异均无显著性。,61,2、方法：对照组仅为常规用药，不作超声雾化吸人和体位引流。吸入组除常规用药外还加用超声雾化吸入( 地塞米松24mg，庆大霉
16、素48万U，- 糜蛋白酶5mg，生理盐水（1015ml)。引流组均采用常规用药、超声雾化吸入及体位引流。体位引流方法如前述。,3、 结 果,附表 3 组主要症状、罗音及胸片异常持续天数比较 (X土S)组 别 例数 体 温 咳 嗽 喘 鸣 罗 音 胸片异常区域阴影部引流组 15 5.40土2.30 7.67土1.53 6.07土1.581) 7.07土l.24 9.20土2.71吸入组 15 8.00土1.55 9.67土1.74 7.86土2.301) 9.20土1.47 11.53土1.78对照组 15 12.20土2.04 12.00土2.00 9.77土2.222) 12.40土2.44
17、 14.93土1.77F 值 41.67 21.07 11.16 31.32 25.54P 值 001 001 001 001 001弥漫性肺容量增加部引流组 15 3.53土2.06 5.67土1.58 3.27土1.29 7.60土1.85 8.53土2.22吸入组 15 4.80土1.72 7.53土2.58 5.40土1.93 8.53土1.71 11.33土3.66对照组 15 7.21土1.571)9.53土2.83 6.73土1.01 10.40土2.24 14.53土4.96F 值 14.50 9.17 16.13 7.49 8.81P 值 001 001 001 001 00
18、1,63,本组根据X线胸片异常表现，采取区域性和全方位进行体位引流，结果显示体温、咳嗽、喘鸣、罗音及胸片5个参数都有非常明显的组间差异，吸人组的疗效明显优于常规用药的对照组，而引流组疗效更优于吸入组。并且体位引流相当方便、经济、实用且无损伤性，所以作为辅助治疗呼吸道阻塞性气道狭是值得提倡的好方法。,64,4、本体位引流研究的护理体会,保持气道通畅是呼吸系统疾病的护理关键。本组研究表明，体位引流是达到该目的的最有效的方法，而且还有利于支气管纤毛功能的恢复和促使支气管粘膜SigA的正常分泌，对于阻塞性气道疾病的良性转归很有裨益。在护理中应注意以下几个方面。,65,5、体位引流的注意点,（1）必须以
19、X线胸片定位，作为决定体位引流方位的根据。护士应同医师密切配合熟练掌握区域支气管的立体解剖位置以及病变后的位置和形态变化。,66,（2）弥漫性肺容量增加提示了小气道弥漫性阻塞，原则上应采取全方位体位引流，但大年龄组应以基底支气管（S9S10）为主。婴幼儿因卧床时间多，故应重视上叶支气管的引流。,67,（3）强调勺状手掌叩击，禁忌平面掌心拍击，以免产生疼痛，叩击时用腕部动作。力度适宜，而不能过轻。婴儿也可使用婴儿面罩来代替。（4）引流应在进食或哺乳前的空腹时进行。,68,（5）叩击时应鼓励咳嗽，不能在脊柱和胸骨柄上叩击。上、下不能超过胸廓，以防振伤内脏和发生意外。叩击的频率儿童60次/分，婴儿大
20、约40次/分。,69,（6）引流方式要根据年龄灵活使用。一般婴儿宜用横式卧腿法：幼儿宜用纵式卧腿法：年长儿可取坐位，也可卧床引流，用被子、枕头垫于体下来调节身体斜度。,70,（7）在体位引流时注意观察病情变化，特别是面色，呼吸。当病人处在头低位时，必须仔细监测病人以防发生误吸、呼吸困难或心律失常。,71,（8）不能直接在病人的皮肤上叩击，应加一件贴身的棉质衣服。在冬季，应注意调节室温适宜，以防着凉。（9）引流完毕，应清洁口腔分泌物。,72,（10）召集患儿家长会，展示体位引流照片，示范动作，培训家长。做到集体培训和个别辅导相结合，力求引流正确无误。以临床症状和胸片恢复为根据，鼓励家长坚持引流到胸片复原为止。如铸型性支气管炎、右肺中叶综合征等疾病需要较长的引流时日，应勉励家长树立信心，持之以恒，争取成功。,73,再见（后会有期）,
