1、肋骨骨折 （rib fracture）,肋骨的解剖特点,肋骨的骨结构特点:肋骨切面观呈扁平状，中间一层是骨松质，周围是极薄的骨密质。 肋骨头与胸椎构成关节，肋骨结节与胸椎横突构成关节，肋骨头与结节之间的狭窄部位称为“肋骨颈”。 肋骨前连软骨，后有关节，肋骨本身富有弹性，有缓冲外力的作用。,肋骨共有12对，左右对称，连接胸骨和胸椎构成胸廓，对胸部脏器起保护作用。 第13肋较粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，较少发生骨折。但一旦发生骨折，提示致伤暴力巨大。 第47肋，长而薄，因此最易发生骨折。 第810肋虽然长，但其前端肋软骨形成肋弓，与胸骨相连，弹性大，不易骨折。 第1112肋前端不固定且游离，
2、称为“浮肋”，弹性也较大，也很少发生骨折。,病因,外来暴力直接暴力间接暴力混合暴力 病理因素多见与恶性肿瘤发生肋骨转移的病人 或严重的骨质疏松者。此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。,混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成肋骨的多段骨折，此种骨折常造成胸内损伤（若尖锐的肋骨内移刺破胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、咯血、血痰等。）,若多处、多根肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔扑动”,胸壁反常呼吸的处理,（
3、1）包扎固定法：适用于现场或小范围软化。 （2）牵引固定法：适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者。 （3）内固定法：错位较大、病情较重。 开放性肋骨骨折：单根者清创、修齐骨折端、分层缝合包扎；多根者急救措施是封闭伤口，做内固定。若并发血胸或气胸，加做闭式胸腔引流术。,肋骨骨折的分类,闭合性的肋骨骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通开放性的肋骨骨折骨折处皮肤或粘膜破损，骨折端与外界相通,临床表现,局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加重。 肺不张和肺感染：疼痛使呼吸变浅、咳嗽无力，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不张 。 查体：胸壁畸形、局部压痛、胸壁挤压试验阳性、可触及骨
4、擦感。,并发症,第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂、或心脏挫伤，还常合并颅脑伤；下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。,肋骨骨折的治疗,治疗原则是镇痛，保持呼吸道通畅，胸廓固定和防止并发症。 1、闭合性单处肋骨骨折 口服镇痛药或局部肋间神经阻滞。弹性胸带固定胸廓， 目的是减少肋骨断端活动和减轻疼痛。 2、闭合性多根多处肋骨骨折 加压包扎局部软化区以控制反常呼吸，也可用外牵引固定软化胸壁，或采用手术固定，必要时呼吸机辅助呼吸。 3、开放性肋骨骨折 彻底清创，固定肋骨断端。如合并血气胸，则需胸腔
5、闭式引流，术后使用抗生素预防感染。,辅助检查,1.实验室检查肋骨骨折伴血管损伤致大量出血者的血常规检查可示血红蛋白和血细胞比容下降。 2.影像学检查胸部X线检查可显示肋骨骨折的断裂线或断端错位、血气胸等，但不显示前胸软骨这段征象。为提高肋骨骨折的诊断率，多层螺旋CT（MSCT）也应用于临床。,护理诊断,1.气体交换受损与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。 2.疼痛 与局部组织损伤有关。 3.潜在并发症 肺部和胸腔感染。,肋骨骨折的护理,（一）急救护理 （二）病情观察 （三）减轻疼痛 （四）预防感染 （五）心理护理,（一）急救护理,以抢救病人生命为主。对于出现反常呼吸的病人，可
6、用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常运动。清理呼吸道异物，保证呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽排痰，深呼吸；对气管插管或切开的病人，加强呼吸道护理，必要时吸痰和雾化吸入；给予氧气吸入，缓解呼吸困难，维持氧饱和度在93%-100%。多发性肋骨骨折失血1000mL-4000mL，应迅速建立静脉通路，扩容。但伴有严重肺挫伤病人应注意控制输液速度，以防引起肺水肿诱发急性呼吸窘迫综合症。,（二）病情观察,密切观察生命体征，每30分钟测量一次生命体征，尤其是血压和呼吸的变化。观察神志变化，胸式呼吸和腹式呼吸及有无气促、发绀、呼吸困难等，若有异常，及时报告医生并协助处理。密切观察有无合并开放性气胸、张力性气胸；有
7、无出血，尤其注意有无进行性血胸，密切观察体温变化，若体温超过38.5,应报告医生及时处理。,（三）减轻疼痛,遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，固定时必须由下向上叠瓦式固定，后期健侧脊柱旁，前方越过胸骨；应用镇痛、镇静剂或用2%利多卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。,（四）预防感染,鼓励并协助病人有效咳嗽排痰、深呼吸，拍背或给予雾化吸入，必要时吸痰。对开放性损伤者，及时更换疮口敷料，保持敷料清洁干燥和引流管通畅。遵医嘱合理使用抗菌药物。,（五）心理护理,病人大多是意外伤害引起，加上受伤后疼痛、呼吸困难、有濒危感。护士应陪伴在病人身边，讲解本病的有关知识和护理措施，消除病人
8、的紧张、恐惧心理，使病人树立信心，主动配合治疗。,病例1,14床，男，姚俊宇，患者因“外伤后胸痛1天”于7月18日步行入科，据医生查体及胸骨CT所见，目前诊断为1.左侧多发肋骨骨折2.左肩部软组织伤。给予一级护理，伤后急性期内复查胸片了解有无迟发性血气胸，必要时放置胸腔引流，伤后因疼痛咯痰不利，痰液积聚肺部易继发感染致发热、咯浓痰，影响呼吸功能，嘱患者多咳嗽，并遵医嘱给予开顺化痰、促进骨质愈合、补液、氧气吸入等。,护理程序,评估 诊断 计划 实施 评价,护理评估,（一）患者一般资料 主诉：外伤后胸痛1天 现病史：1天前患者骑电动车被汽车碰伤，伤后感到剧烈胸痛，不能站立，休息后好转，来院行CT检
9、查示：左侧第3-5前肋骨皮质粗糙、扭曲，局部胸膜增厚。急诊医师建议住院治疗，患者拒绝，回家活动后出现左胸部剧烈疼痛，伴轻微胸闷，来诊后，以“左侧多发肋骨骨折”为诊断收入。近期患者精神好，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显下降。,护理评估,既往史：既往体健，否认手术及外伤史，曾在军队献血400ml，否认“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“慢性支气管炎、肺气肿”病史，否认“胃炎、胃溃疡”病史。 （二）辅助检查：胸部CT：左侧第3-5前肋骨皮质毛糙、扭曲，局部胸膜增厚。,护理评估,（三）生命体征： T:36.5 R:20 P:78 BP:12070 （
10、四）皮肤完整性：有破损，左肩及左肘部,护理评估,（五）过敏史：对头孢类抗生素及甲硝唑过敏，表现为输注后出现皮肤瘙痒及片状红斑 （六）疼痛：中度，钝痛。 （七）心理：焦虑、烦躁。,护理诊断,1.气体交换受损与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。 2.疼痛 与局部组织损伤有关。 3.潜在并发症 肺部和胸腔感染、血胸。,计划,密切观察病人生命体征及皮肤破损情况，并预防肺部感染。 遵医嘱给予吸氧、氨溴索祛痰、骨肽促进愈合等治疗并观察用药效果。 完善血尿粪、肝肾功能、凝血等辅助检查，及时发现血胸、感染等并发症,评价,对病人在一系列护理工作后病情的发展做出判断，并且同时评估病人在心理、生理
11、、社会等方面出现的新问题。,病例2,30床，男，王海涛，患者于7月5日农用车撞击左腹部，诉左腹疼痛，呈持续性，无放射痛；左眼眉弓处皮肤及出血，无抽搐及肢体功能障碍，无恶心呕吐，无发热、寒战，急诊入院，入院诊断1、全身复合伤（脾破裂、多发肋骨骨折、左侧锁骨骨折、腰1腰2椎体横突骨折、左侧血气胸、创伤性湿肺、左侧眼眶内侧壁骨折合并左眉骨皮肤撕裂） 2、失血性休克 3、型糖尿病 术后转ICU给予抗炎、补液等治疗，病情稳定后转入我科。,一般资料,主诉：外伤后全身多处疼痛2小时 既往史：4年前因“前颅底骨折”到我院住院治疗，“糖尿病”4年，目前口服“格列齐特”控制血糖尚可，否认“肝炎、结核”等传染病史及
12、密切接触史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“慢性支气管炎、肺气肿”病史，否认“胃炎、胃溃疡”病史。,辅助检查,CT： 1、双肺挫伤，左侧液气胸 2、左侧肋骨多发骨折并皮下积气，左侧锁骨、右侧第2前肋骨骨折，腰1腰2椎体右侧横突骨折 3、左侧眼眶内侧壁骨折,术前护理,抢救病人生命，用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常运动。清理呼吸道异物，保证呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽排痰，深呼吸；加强呼吸道护理，必要时吸痰和雾化吸入；给予氧气吸入，缓解呼吸困难，维持氧饱和度在93%-100%，迅速建立静脉通路，扩容。因其肺挫伤应注意控制输液速度，以防引起肺水肿诱发急性呼吸窘迫综合症。,术后护理,1、
13、体位 患者取平卧位，昏迷患者头偏向一侧，下肢抬高15-20，血压平稳后取半卧位，有利于患者呼吸及胸腔渗出液及气体排出。,2、氧气吸入 保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术，根据患者的病情调节氧流量。 3、建立静脉通路 血胸常导致休克，及时补充血容量，提前做好交叉配血试验,4、严密观察病情 给予特级护理，严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压，监测血氧饱和度，留置的尿管注意观察尿量，准确记录24h液体出入量，一旦发现病情变化，立即通知医生进行抢救。,5、胸腔闭式引流管的护理 水封瓶密封严密引流瓶不超过胸腔位置，勿压迫、折叠引流管，保证引流管通畅，经常挤压引流管，防止血块阻塞引流管，注意观察引流液的颜色、性质和量。,6、做好基础护理 皮肤护理：勤翻身 口腔护理：每日两次 预防肺炎、肺不张：每天两次雾化吸入，及早指导病人有效咳嗽和咳痰。 7、型糖尿病的护理 监测血糖，必要时微量泵入胰岛素降血糖,8、心理护理及健康教育 患者病情较重，受伤后疼痛、呼吸困难、有濒死感，加上术后害怕后遗症等心理负担，护理人员应耐心沟通，给予信心。,谢谢！,
