1、外科学,胆道疾病,吴硕东 中国医科大学附属第二医院（盛京医院）,第一节 解剖生理概要,第33章 胆道疾病,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,第33章 胆道疾病,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0. 40.6cm，长约24cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。,肝外胆管,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,肝外胆道包括：左、右肝管肝总管胆总管胆囊,第33章 胆道疾病,胆总管分为四段:十二指肠上段十
2、二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,第33章 胆道疾病,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下
3、端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。,胆 囊,第33章 胆道疾病,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,第33章 胆道疾病,胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。,第33章 胆道疾病,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些
4、动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。,胆管的血供,第33章 胆道疾病,胆管周围动脉丛,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。,胆道淋巴,第33章 胆道疾病,胆道神经,胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。,第33章 胆道疾病,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成
5、分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,胆汁酸的肠肝循环,第33章 胆道疾病,胆汁的主要生理功能：乳化脂肪胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用刺激肠蠕动中和胃酸等,第33章 胆道疾病,胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。,第33章 胆道疾病,胆囊、胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌
6、功能,第33章 胆道疾病,第二节 特殊检查,第33章 胆道疾病,超声检查,超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。,诊断胆道结石,第33章 胆道疾病,超声显示胆囊结石伴声影,第33章 胆道疾病,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98%。,第33章 胆道疾病,诊断其他胆道疾病,超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。,第33章 胆道疾病,超声显示胆总管结石,第33章 胆道疾
7、病,放射学检查,腹部平片,腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,第33章 胆道疾病,静脉法胆道造影,缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。,第33章 胆道疾病,口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓,第33章 胆道疾病,经皮经肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangi
8、ography, PTC）,在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。,第33章 胆道疾病,可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。,第33章 胆道疾病,PTC显示肝总管狭窄,第33章 胆道疾病,另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。,第33章 胆道疾病,内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatograph
9、y, ERCP）,是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。,第33章 胆道疾病,造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,第33章 胆道疾病,ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。,第33章 胆道疾病,ERCP显示胆总管结石,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,术中及术后胆管造影,胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有
10、无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。,第33章 胆道疾病,经胆囊管放置造影导管,第33章 胆道疾病,术中经胆囊管造影,第33章 胆道疾病,核素扫描检查,静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。,第33章 胆道疾病,胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。,第33章 胆道疾病,核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠,
11、第33章 胆道疾病,核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影,第33章 胆道疾病,胆道镜检查,术中胆道镜检查适用于： 疑有胆管内结石残留； 疑有胆管内肿瘤； 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。,第33章 胆道疾病,术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌
12、切开术。,第33章 胆道疾病,胆管镜显示胆管内结石,胆管镜显示胆管粘膜正常,第33章 胆道疾病,CT、 MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）,具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CT及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。,第33章 胆道疾病,MRCP显示胆总管内和胆囊内结石,第33章 胆道疾病,CT显示肝门部胆管癌,MRCP显示肝门部胆管癌,第35章 胆道疾病,第三节胆道畸形,第33章 胆道疾病,胆道闭锁,胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的
13、最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%90%。发病率女性高于男性。,第33章 胆道疾病,病 因,胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：先天性发育畸形学说病毒感染学说,第33章 胆道疾病,病 理,胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。,第33章 胆道疾病,大体类型主要分为三型： 型 完全性胆管闭锁 型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅 型
14、近端胆管通畅，远端胆管纤维化以、型常见。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,临床表现,黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。 营养及发育不良 肝脾肿大：是本病特点。,第33章 胆道疾病,诊 断,凡出生后12个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：黄疽超过34周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；,第33章 胆道疾病,十二指肠引流液内无胆汁；超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。,第33章
15、胆道疾病,超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径15mm）（左）,第33章 胆道疾病,手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。,治 疗,第33章 胆道疾病,手术方式选择： 尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。 肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。
16、,第33章 胆道疾病,先天性胆管扩张症,先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 34。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。,第33章 胆道疾病,病 理,根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见。型：憩室样扩张。型：胆总管开口部囊性脱垂。型：肝内外胆管扩张。型：肝内胆管扩张（Caroli病）。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,临床表现,典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表
17、面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。,第33章 胆道疾病,诊 断,对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。,第33章 胆道疾病,MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。,第33章 胆道疾病,CT、MRCP显示 先天性胆管扩张症,第33章 胆道疾病,治 疗,本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好
18、。,第33章 胆道疾病,第三节胆石病,第33章 胆道疾病,胆石的类型,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,第33章 胆道疾病,胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。,第33章 胆道疾病,临床表现,无症状（静止型胆囊结石），20%40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,第33章 胆道疾病,
19、临床表现,Mirrizi综合征,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,诊 断,病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影,第33章 胆道疾病,超声提示胆囊结石,第33章 胆道疾病,治 疗,胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,第33章 胆道疾病,腹腔镜胆囊切除术（LC）,第33章 胆道疾病,治 疗,无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或）心肺功能障碍者。 胆总管探查绝对指
20、征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm；3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。,第33章 胆道疾病,切除的胆囊（内见结石）,第33章 胆道疾病,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。,CT显示肝内胆管结石,第33章 胆道疾病,病 理,胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎,第33章 胆道疾病,临床表现,Chartcot三联征：腹痛、寒
21、战高热、黄疸。 查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。,第33章 胆道疾病,诊 断,有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。,第33章 胆道疾病,治 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。,第33章 胆道疾病,手术方式,胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,第33章 胆道疾病,肝内胆管结石,临床表现 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝
22、脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石,第33章 胆道疾病,治 疗,择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄）手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除后续治疗溶石，取石；中医中药，排石,第33章 胆道疾病,第四节胆道感染,第33章 胆道疾病,急性胆囊炎,病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变,95合并胆囊结石,第33章 胆道疾病,临床表现, 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys 征 腹膜炎,第33章 胆道疾病,治 疗,非手术疗法禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染
23、控制病情后择期手术 手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTBD引流）,第33章 胆道疾病,慢性胆囊炎,急性胆囊炎的后果；70%95%合并胆囊结石 临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石 治疗 胆囊切除术 胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗,第33章 胆道疾病,急性梗阻性化脓性胆管炎(ASOC),原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。,第33章 胆道疾病,临床表现,Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜
24、炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断： Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109 /L,第33章 胆道疾病,治 疗,原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。 非手术治疗足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）,第33章 胆道疾病,第五节胆道肿瘤,第33章 胆道疾病,胆囊息肉样病变,又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。 非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。,第33章 胆道疾病,超声须了解： 息肉大小
25、及增长快慢 数目 形状 部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显或息肉直径超过1cm则切除胆囊。,胆囊息肉,第33章 胆道疾病,胆囊腺瘤,癌变率6%36%。 临床表现与慢性胆囊炎相似。 确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。 注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。,第33章 胆道疾病,胆囊癌,病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见,第33章 胆道疾病,临床表现,右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化 道出血,第33章
26、胆道疾病,B-US,CT,第33章 胆道疾病,Nevin分期 ：局限于黏膜 ：侵犯黏膜和肌层 ：胆囊壁三层结构受侵犯 ：+胆囊管淋巴结转移 ：伴肝转移或其他器官转移,第33章 胆道疾病,治 疗,可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： 期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除 期：扩大根治术（PD、半肝或中肝切除、右三叶切除）争取R0根治切除,第33章 胆道疾病,治 疗,姑息性治疗 胆道内引流术：胆管空肠Roux-en-Y或袢式吻合经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻,第33章 胆道疾病,总体5年生存率约 5%12%,预 后,第33章 胆道疾病,胆管癌,有
27、关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他：华支睾吸虫感染,第33章 胆道疾病,上1/3：50%75 中1/3：10%25 下1/3 ：10%20,第33章 胆道疾病,肝门部胆管癌及其分型,第33章 胆道疾病,转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉 神经侵犯,第33章 胆道疾病,临床表现,黄疸 90%98% 大便灰白 胆囊可不肿大 / Murphys征() 肝大，门脉高压 胆道感染 36%,第33章 胆道疾病,CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）,第33章 胆道疾病,PTC(胆管癌阻塞右肝管),第33章 胆道疾病,MRCP显示肝门部胆管癌,第33章 胆道疾病,治 疗,上段胆管癌 胆管切除 肝门切除半肝切除方叶或尾叶切除中段胆管癌 肿瘤局部切除肝十二指肠韧带淋巴清扫肝总管空肠R-Y吻合术,第33章 胆道疾病,治 疗,下段胆管癌 胰十二指肠切除术手术死亡率 10%5年生存率 15%20%十二指肠乳头局部切除,第33章 胆道疾病,手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除、尾叶切除、联合血管切除重建* 需等手术后病理诊断才能肯定,第33章 胆道疾病,肝十二指肠韧带的清扫,第33章 胆道疾病,肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）,第33章 胆道疾病,结束,
