1、常见排尿障碍疾患浅谈,第二军医大学长征医院泌尿外科长征-强生排尿障碍诊治中心瞿创予,一、前面的话,首先，向各位听众，尤其是各位患者莅临现场表示感谢。吴阶平教授经常教导我们要感谢病人。他们的临床表现对我们认识各种异常的意义极为重要，正是在各种文献少见的异常促进学科的发展，促使我们去探索、查文献、搞科研、引进新技术、新药品，最终能更好地为病人服务。,一、前面的话,排尿障碍疾患是现代泌尿外科领域的重点、热点、难点，是“三点式”的问题。本诊治中心希望能象央视“焦点访谈”和东视“东视广角”一样吸引病家，竭诚为更多患者排忧解难，打造人类健康新天地。办医院，盼兴旺，以病人为本第一桩，为您服务是我们的快乐，尿
2、频者减少次数、潴留者排尿成功，均是我们莫大的快乐。,一、前面的话,排尿障碍疾患诊治的三部曲的第一部是您把自己作为一个演员，全景式、多角度地展示您的烦恼；第二部是我们为您选择适当的检查，记录您的烦恼表现，作出定位和定性诊断；第三部是根据主要问题进行循序渐进的治疗。科技在发展中，新技术不断涌现，我们尽力让您享受新技术的阳光。,二、排尿障碍疾患概貌,排尿障碍疾患常见的表现：尿失禁，排尿困难，尿潴留，尿频尿急。,二、排尿障碍疾患概貌,医生给予常见诊断压力性尿失禁，尿道综合征，膀胱出口梗阻，膀胱过动症或 不稳定膀胱，OAB，神经性膀胱,自家分析及治疗方法,排尿日记， 自家导尿， 热水坐浴排尿， 试探性服
3、药（消炎药、解痉剂）， 通便,医生诊治程序,详细了解病史，参考你的排尿日记； 试探性用药； 尿常规和细菌学检查； 微创性检查（尿流动力学检查）； 膀胱镜、影象学检查（B超、CT、尿路造影）,常见疾患分析,1、不稳定膀胱或膀胱过动症 2、膀胱出口梗阻：机械性梗阻，如BPH； 功能性梗阻，如膀胱颈功能失调、失调性排尿 3、压力性尿失禁 4、失调性排尿 5、逼尿肌无力 6、神经性膀胱,三、介绍膀胱过动症,三、介绍膀胱过动症,女性储尿期症状,尿频、尿急、急迫性尿失禁,Abrams and Wein, Neurourol Urodyn 1999,近年来，国外文献常用OAB(overactive blad
4、der)描述上述症状。 过去，人们常用女性尿道综合征，膀胱刺激症等进行描述。,女性储尿期症状的特点,女性储尿期症状的含义与男性完全相同，但潜在的病因不同。男性储尿期症状的产生主要与膀胱出口梗阻（BOO）有关，如：前列腺疾病（BPH)。女性储尿期症状的产生主要与膀胱逼尿肌不稳定有关。,Blaivas,et al.BJU Int,2002,86,女性储尿期症状的产生主要与下列因素有关：膀胱过度活动感觉性尿急低顺应性膀胱其中，膀胱过度活动是导致尿频、尿急或急迫性尿失禁症状发生和迁延的主要病理基础。,Blaivas,et al.BJU Int,2002,86,逼尿肌不稳定（OAB),低顺应性膀胱,膀胱
5、压力升高、排尿欲望提早出现,或,尿频、尿急、急迫性尿失禁,Blaivas. BJU Int. 2000,感觉性尿急,临床检查方法的选择,对于初诊的女性尿频、尿急患者，为选择有针对性的治 疗，合理的检查将是有帮助的。明确感染是否存在。初步筛查膀胱是否存在占位性病变。伴排尿困难者，判断排尿困难的可能原因和严重程度。对于难治性患者，术前患者和诊断有疑问的患者，可考 虑选择一些介入性检查方法：尿动力学检查、膀胱尿道 镜检查等。,Blaivas,et al.BJU Int,2002,86,感染的排除,尿液常规检查和尿液细菌培养是最常用的方法。常规检查：每高倍视野白细胞超过5个时，才提示存在炎症的可能。
6、中段尿培养：细菌数103/ml，可排除感染的可能。,判断排尿困难的客观指标,* 正常情况下，最大尿流率应 15ml/s，残余尿少量（25-50ml）。,Onyeka. J Obs/Gyn.2003,排尿困难并不总是与BOO有关。部分与排尿时膀胱储存的尿量少、紧张或不良排尿习惯等因素有关。因此，最大尿流率测定显得很重要。,B 超检查,除测定残余尿量，它还有助于筛查膀胱或盆底器质性疾病（肿瘤、结石等）。,侵入性检查,尿动力学检查、膀胱尿道镜等检查：通常适用于经过规范的内科治疗效果不佳；对诊断有疑问；或考虑进行外科手术治疗前。,Blaivas. BJU Int. 2000,药物治疗方法的选择,（1）
7、病因明确者，针对病因给予治疗。 （2）根据患者的症状特点选择药物进行经验性治疗。,Blaivas. BJU Int. 2000,以尿频、尿急或急迫性尿失禁 （OAB）为主要症状者,选用M受体阻断剂 如：托特罗定（Tolterodine),Blaivas,et al.BJU Int,2002,86,少部分女性患者，尿频、尿急的同时，还伴有程度不同的排尿困难症状。有学者认为这主要与尿道括约肌功能失调有关(失调性排尿)，在排尿时，尿道括约肌不能充分松弛。 治疗上，采用M受体阻滞剂+a受体阻滞剂取得了较好的治疗效果。,女性尿道综合征（除刺激症状外，伴有不同程度的排尿困难症状）女性OAB（临床表现为膀胱
8、刺激症状）女性混合性尿失禁（急迫性尿失禁+压力性尿失禁）术后留置导尿管所致膀胱痉挛者各种继发性尿频、尿急患者（如泌尿系统感染者）,舍尼亭临床应用适应证,舍尼亭 膀胱组织高选择性M受体阻断剂,乙酰胆碱释放,膀胱M受体兴奋,逼尿肌 无抑制收缩,膀胱内压尿道阻力,x,舍尼亭,尿频、尿急或 急迫性尿失禁,（托特罗定片）,舍尼亭,（托特罗定片）,用于缓解女性尿道综合征、女性OAB、女性混合性尿失禁患者的尿频、尿急或急迫性尿失禁症状。通常需要2周的时间，以判断服用舍尼亭是否有效。,舍尼亭,（托特罗定片）,对于2周显效的患者，通常需要继续服药至第4周，患者的尿频、尿急或急迫性尿失禁症状可获得最大程度的改善。
9、,禁忌证,尿潴留胃滞纳未经控制的窄角性青光眼重症肌无力、严重溃疡性结肠炎,处 方 资 料,正式品名：酒石酸托特罗定片。 商品名：舍尼亭。 包装规格：每盒14片，每片含酒石酸托特罗定2mg。 推荐剂量：每次1片，每日2次。,三、介绍膀胱过动症,膀胱过动症的治疗是循序渐进的，舍尼亭、曲司氯胺等药物治疗外可以配合针灸治疗；再无效者可以行膀胱内药物灌注或膀胱壁药物注射，所用的灌注药物有辣椒辣素、树脂毒素，注射的有肉毒毒素；再无效的可考虑行骶神经电调节术，不过费用较昂贵；均无效者，只有考虑膀胱扩大或尿路改道术。,三、介绍膀胱过动症,三、介绍膀胱过动症,四、介绍膀胱出口梗阻,四、介绍膀胱出口梗阻,四、介绍
10、膀胱出口梗阻,四、介绍膀胱出口梗阻,四、介绍膀胱出口梗阻,四、介绍膀胱出口梗阻,四、介绍膀胱出口梗阻,四、介绍膀胱出口梗阻,四、介绍膀胱出口梗阻,五、介绍压力性尿失禁,五、介绍压力性尿失禁,五、介绍压力性尿失禁,五、介绍压力性尿失禁,五、介绍压力性尿失禁,五、介绍压力性尿失禁,五、介绍压力性尿失禁,五、介绍压力性尿失禁,五、介绍压力性尿失禁,六、介绍失调性排尿,六、介绍失调性排尿,六、介绍失调性排尿,六、介绍失调性排尿,GABA,NO,六、介绍失调性排尿,失调性排尿是一种膀胱出口的功能性梗阻。正常情况下排尿时膀胱肌肉收缩，同时尿道肌肉放松，如果不能放松就是失调。尿道肌肉分为内、外括约肌，外括约
11、肌的不松弛在肌电图上能看出来，在无神经性膀胱的叫做失调性排尿，在神经性膀胱者叫逼尿肌外括约肌失调。,六、介绍失调性排尿,失调性排尿者多数是排尿习惯不良造成的，属于行为性疾病，少数原因不明。有一种行为障碍就是过分憋尿，久之造成失调性排尿。失调性排尿可以造成排尿困难、肾积水、膀胱输尿管返流、肾功能减退，严重者需进行肾移植治疗。,六、介绍失调性排尿,对儿童而言社会的安定和平及温馨和睦的家庭生活是非常重要的，治疗排尿障碍的经验告诉我们家庭问题如酗酒、离异、遗弃、虐待、暴力是原因之一。这些因素导致尿道括约肌在排尿时不能适当放松，或者短暂放松后又痉挛、松弛不到位。生活在这种环境中的儿童较之和谐家庭的儿童更
12、易遭受各种灾难。,七、介绍逼尿肌无力,逼尿肌无力或无反射是一个意思，不过前者无神经病变，后者有；逼尿肌无力和失调性排尿常并存，膀胱肌肉无力要排尿就要腹肌用力，腹肌用力就会引起外括约肌痉挛；憋尿或尿潴留过久均会导致逼尿肌无力。,七、介绍逼尿肌无力,七、介绍逼尿肌无力,七、介绍逼尿肌无力,七、介绍逼尿肌无力,七、介绍逼尿肌无力,一旦造成逼尿肌无力，治疗比较棘手，单纯增加肌肉力量的药，如溴吡斯的明，效果差；尽管出口阻力不增加，还是要同时松弛出口，常用马沙尼、巴氯芬类药物；另外，间歇自家导尿，等待膀胱肌肉恢复。,七、介绍逼尿肌无力,逼尿肌无力和失调性排尿常共存，但也可单纯表现为协调不到位，以下病例即属
13、此情况，其症状是膀胱过动症表现，尿频为主，用舍尼亭无效，用巴氯芬和特拉唑嗪效果良好，已用数月。,七、介绍逼尿肌无力,七、介绍逼尿肌无力,八、介绍神经性膀胱,八、介绍神经性膀胱,八、介绍神经性膀胱,八、介绍神经性膀胱,神经性膀胱是与排尿有关神经受损后的排尿障碍，又分上和下运动神经元障碍性两种，上位的表现和膀胱过动症一致，下位的和逼尿肌无力一致。,八、介绍神经性膀胱,常见原因有颅脑损伤、脑卒中、脊髓损伤、脊髓炎症、脊髓畸形、肿瘤、糖尿病等。特别要提的是小儿脊柱裂、脊髓膜膨出，多数有尿失禁和排尿困难，是小儿泌尿外科的难点，病例较多，但治疗效果仍不满意。,八、介绍神经性膀胱,根据主要异常可以用药物治疗
14、，多数要配合间歇性自家导尿，最后可考虑膀胱扩大或尿路改道术。下位的还有人工括约肌供选择，就是膀胱原来的开关不要了，安装人工的膀胱开关控制贮尿和排尿。,几种外科技术的综合应用,男性，23岁，隐性骶裂、尿失禁、输尿管返流、肾功能不全10余年， 于2003-05行钬激光外括约肌切断术， 2003-07行肠道膀胱扩大术， 定于2003-09接受AUS800植入手术。,肠道膀胱扩大术,人工尿道括约肌植入术,外括约肌切断术,八、介绍神经性膀胱,排尿障碍诊治有感,一从歧黄操神农,便有固疾恼巨龙。 开关失调虽羞涩,出入纨绔亦成讼。 老翁久立感踌躇,淑女顾盼耐隐衷。 何当挥洒能自如,中庸之道运作功。,长征-强生排尿障碍诊治中心竭诚欢迎您上班时间来电咨询021-63610109- 73872！军线0531-73872,
