1、,天津市第五中心医麻醉科 郝伟,老年骨科手术麻醉,老年骨科围术期关注问题,老年麻醉术前准备与评估老年骨科手术的麻醉选择老年病人术后认知功能障碍围手术期肺栓塞骨水泥反应综合征,一、老年麻醉术前准备与评估,（一）完善术前准备包括：仔细收集病史、评估手术风险、决策时机、预测病人生理和心理状态及对手术应激的耐受力；进行心理准备与生理准备；完善术前检查项目,1. 急诊手术时应为病人及家属提供有关手术和麻醉的信息 2. 重视慢性疾病及治疗 血压在180/110mmHg以上原则上应延期手术；围手术期照常应用降压药；尽可能不用利尿剂 -受体阻滞剂药物的维持治疗 慢性心衰病人围手术期应继续维持地高辛治疗 3.
2、长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药物者停药一周；长期服用糖皮质激素的应减量,4. 糖尿病患者血糖控制 择期手术者血糖控制在空腹4.46.1mmol/L，餐后4.48.0mmol/L 手术当日晨停用胰岛素或口服降糖药物 限期手术血糖控制以胰岛素为主,2007年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）制定的非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南该指南的术前评估分为三部分: 患者术前心血管危险程度分级 手术危险程度分级 患者运动耐量评估评分,（二）心脏风险评估,术前心血管危险程度分级,手术危险程度分级,患者运动耐量评估评分,（三）术前肺功能评估,手术后的后期肺部并发症是引起手术后并发症和死亡的
3、主要原因 严重肺部并发症的独立危险因素包括：上腹部手术或胸部手术、手术时间长3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良 胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查 吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作，建议术前进行治疗 指导术后深呼吸和诱发肺活量测试,二、老年骨科手术的麻醉选择,（一）老年病人区域阻滞麻醉 神经阻滞 硬膜外麻醉 蛛网膜下腔阻滞 腰麻复合硬膜外麻醉 硬膜外麻醉复合静脉全麻,椎管内阻滞麻醉的并发症,(1) 呼吸抑制：其原因与阻滞平面过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关,(2) 低血压： 其原因主
4、要有 硬膜外阻滞局麻药浓度偏高 麻醉平面过高过广 有效循环血量相对或绝对不足 术中内脏牵拉反射,利用神经刺激器定位技术进行腰丛- 坐骨神经联合阻滞为高龄病人下肢手术麻醉的一种可行选择,效果满意、安全性较高 对术中的循环干扰少 尤其适用于有硬膜外阻滞或全麻禁忌症的患者,（二）老年病人全身麻醉,1.全麻诱导老年病人麻醉诱导期间循环系统反应明显，诱导用药应搭配合理且剂量恰当，整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、屏气,麻醉诱导气管插管 快诱导气管插管镇静镇痛慢诱导气管插管,镇 静,镇 痛,表面麻醉,基本要素,镇静镇痛慢诱导法,镇静镇痛慢诱导插管清醒插管,镇静镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态, 药物合理组合
5、使病人呈安静浅睡状态 病人对呼唤应答反应合作自如 喉镜置入无明显刺激反应 自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象 导管插入后无明显呛咳反应 术后访视病人对诱导过程没有记忆,TIVA优点: 瑞芬太尼是强效镇痛药，能加深麻醉深度，解决丙泊酚镇痛弱的问题 丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，减少苏醒延迟 避免吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期病人的安全,2. 全麻维持 静吸复合麻醉 全凭静脉麻醉( TIVA),3.老年骨科手术全麻后并发症麻醉后并发症主要表现在中枢神经系统、呼吸系统和循环系统,苏醒延迟 呼吸道梗阻 呼吸抑制 低氧血症,血压变化 心律失常 肾脏并发症 肺部感染,喉罩(LMA )是1991年通过美国FD
6、A认可进入临床 应用LMA心血管反应小 喉罩不进入下呼吸道，对防止肺内感染有一定的作用,Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009;103(3):335-45. -没有足够的随机对照研究能证明麻醉方式影响死亡率、心血管发病率以及深静脉血栓和肺栓塞的发生。与全麻比较：区域阻滞麻醉能减轻术后疼痛、吗啡用量、恶心、呕吐，输血量减少；而住
7、院时间和康复时间并无差别。Hanna MN, Murphy JD, Kumar K. Regional techniques and outcome: what is the evidence? Curr Opin Anaesthesiol. 2009 ;22(5):672-7. - 区域阻滞麻醉在高危老年病人可能获得好处，但同时应该考虑到区域阻滞麻醉带来的潜在风险。,女性，97y，40Kg 诊断：1.左股骨粗隆间骨折 2.高血压3.心脏起搏器植入术后 拟行手术：闭合复位经皮微创PFNA内固定术 麻醉：神经阻滞麻醉 腰大肌间隙腰丛神经阻滞0.4%罗哌卡因+0.4%利多卡因25ml 经臀坐骨神经
8、阻滞: 15ml手术后（麻醉后2小时）观察麻醉效果，发现双下肢感觉、运动消失, 测麻醉平面：T4,因人而异，选择合适而又擅长的麻醉方法！全麻是一些大的老年骨科手术麻醉理想选择！神经阻滞+喉罩在部分老年骨科手术麻醉中具有优势！,（三）围手术期管理和监测 血色素及红细胞比容 心率 围术期ST段监测 动脉血压 围术期体温监测 围术期血糖 肌钙蛋白监测 经食道超声心动图 (TEE) 围术期肺动脉导管监测,三、老年病人术后认知功能障碍,（一）定义术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD) 是指术前无精神异常的患者受围手术期各种因素的影响，出现术
9、后脑功能活动紊乱，导致焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受损,（二）发病情况,POCD在年龄分布上以65岁以上老年患者为主，主要好发于心脏等大手术后Bedford 1955年首先报道了全身麻后老年患者出现痴呆，列举了18例典型病例，并建议“老年患者实行全身麻应有明确的适应证” 8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明，在1 218 例非心脏手术患者中，术后7d POCD 的发生率为25. 8%,（三）发病因素 1. 高龄 2. 高血压与糖尿病 3.心脑血管疾病 4. 长期酗酒或服用某些药物,5. 手术和麻醉 手术：体外循环手术尤其是冠脉搭桥，大血管手术，骨科大手术 麻醉用药：术前药如抗胆碱药
10、、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷；研究显示术后认知功能障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理,6. 围术期生理变化术中因素：低氧血症、低血压及脑低灌注、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等,7. 精神因素和环境 8. 载脂蛋白E（ApoE）基因；NO代谢产物、磷脂烯醇化酶、S100蛋白,（四）临床表现主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差， 70%的病人可出现错觉和幻觉,根据临床表现，术后认知功能障碍分为1.
11、躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强2. 抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动,（五）预防 充分的术前准备（包括心理安慰） 选择适宜的手术方式和麻醉用药 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足氧供 术后严密监测、有效镇痛、控制血糖及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、防治术后感染或其他并发症,（六）治疗1.一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸2.药物治疗：主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用镇静药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等3. 心理治疗：主要针对抑郁
12、型病人，亲人安慰及交流效果较好,四、肺 栓 塞,（一）定义肺栓塞（PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的类型,（二）临床表现 肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为“肺梗死三联征”，但其典型发生率不足30% 当肺循环 50%突然发生栓塞时，就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍 查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、心动过速、P2亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源性心脏病的体征,（三）诊断早期诊断十分重要！ 1. 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡
13、-动脉血氧分压差增大 2.心电图： 70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常（T波改变；ST段异常；T波倒置；完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏；顺钟向转位等），但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化,3.胸部X线：肺栓塞多在发病后1236 h或数天内出现X线胸片改变，80%肺栓塞患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出 4.超声心动图：被认为对筛查、进行危险分层肺栓塞患者是极为重要的检查手段之一。 5.血浆D-二聚体：反映了凝血和纤溶系统的激活；血浆双聚物D 500g/L，可排除肺栓塞的诊断。其检验结果的阴性意义大于阳性结果,6.肺动脉造影：为肺栓塞
14、诊断的经典与参比方法 7.核素肺通气/灌注扫描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 8. CT：螺旋CT肺动脉造影 9.磁共振成像：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,（四）治 疗,1.一般治疗 密切监测各项生命体征 要求患者绝对卧床 胸痛患者可予以止痛治疗 镇静 吸氧治疗或呼吸机支持 循环支持,2.抗凝治疗：作为肺栓塞和深静脉血栓形成的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发，同时允许内源性纤溶的发生。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和口服抗凝药华法令 3.溶栓治疗：溶栓治疗主要用于大块肺栓塞患者，尤其是存在体循环低血压或急性右心功能不全的患者。溶栓治疗的常用
15、溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂,4.手术治疗：肺动脉血栓摘除术适用于经积极的非手术治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件与经验 5.介入治疗：介入治疗的适应证为肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在溶栓和抗凝治疗禁忌者 6.静脉滤器：下腔静脉滤网置入术对于抗凝治疗存在禁忌证，并且具有再次梗死的高危患者或是经过足够抗凝治疗仍然发生再次梗死的患者是有益的,五、骨水泥反应综合征,“骨水泥反应综合征”是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称,反应热、过敏也是重要原因,（一）骨水泥单体（LMMA）毒性问题,LMMA在聚合酶粉
16、剂催化下聚合而成PMMA，过程分为粥状期、黏丝期、面团期和固化期，其中面团期大部分单体被聚合，是临床上进行假体固定的最佳时期LMMA可渗透入血，高浓度的LMMA不仅具有心肌抑制的毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞和内皮细胞，使之释放出蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解,（二）凝血系统激活,骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放 血小板释放血栓球蛋白(-TG)和转化生长因子( TGF-1)增多，血小板的活性增加，容易形成血栓 凝血系统的激活，血小板的活化更容易形成深静脉血栓，但可能不是“骨水泥反应综合征”的主要原因,（三）股骨髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系,股骨髓腔压力增高导致的肺脂肪栓塞
17、在“骨水泥反应综合征”的过程中可能是最主要因素 在临床骨水泥股骨柄植入过程中，应该进行彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，从而避免“骨水泥反应综合征”的发生,植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管功能变化 针对骨水泥植入过程中引起的肺栓塞，遵照肺栓塞的处理原则,术中骨水泥反应综合征的处理,1. 骨水泥填充、假体植入2min，ET-CO2由32mmHg迅速下降0，血压由95/60mmHg下降至68/？mmHg，给予麻黄素10mg，血压升至150/100mmHg， ET-CO2恢复至30mmHg 2.其后血压缓慢下降，110/58mmHg, ET-CO2再次下降至1015mmHg,给予甲强龙80mg（两次）；心率在60-100次/分波动，心电图出现异常Q波，室性早搏，给予肾上腺素25ug，利多卡因60mg，无效，心跳停止。 3.立即行心脏按压（两次，间隔30s）、间断推注多巴胺、肾上腺素16mg，十分钟心律转复，泵注肾上腺素0.6mg/ml，速度30ml/h，循环可维持稳定 4.抢救35分钟后转运至血管外科手术间进行心、肺、脑血管造影，无明显异常. 5.送回外科ICU，继续使用肾上腺素维持血压，于15：30分患者心率逐渐减慢至停止，行心脏按压，除颤，复苏无效，死亡,谢 谢！,
