1、管型肾病的诊断及治疗,中山市陈星海医院 肾内科 黄明智,概述,多发性骨髓瘤(MM) 是浆细胞恶性克隆性疾病，侵犯全身各组织、器官，以高钙血症、贫血、骨骼损害和肾脏病变最为突出。 约50%的MM 患者以肾损害为首发临床表现。MM所致的肾损害包括轻链或重链沉积病、管型肾病、肾淀粉样变性等多种类型，约5% 10% 患者可能发生严重急性肾损伤(AKI) 并需行肾脏替代治疗，其中管型肾病占需行肾脏替代治疗的90%。,发病机制,每个完整的免疫球蛋白分子由两条完全相同的重链和两条完全相同的轻链( 或 链) 装配而成。 正常人血清中免疫球蛋白结合型轻链占总轻链的99%以上，而血清游离轻链(sFLC) 却极少。
2、MM 患者骨髓中异常浆细胞增生，分泌大量单克隆轻链，继而出现sFLC 增加、血清 /比值失衡。,发病机制,当肾小球滤过液中FLC 浓度超过近端肾小管上皮细胞(PTE) 的重吸收能力时，FLC 则以不同的亲和力与TH 蛋白(THP) 在远端肾小管结合并沉淀，形成管型，堵塞肾小管，因而FLC 与THP 的亲和力是影响管型肾病进展的主要因素之一。 FLC 对PTE 有直接的炎症和毒性作用。sFLC 对管型肾病的发病及进展影响重大。,临床表现,MM 造成的肾损害多种多样。研究证实早期轻微的肾损伤也是影响患者生存率的独立危险因素，但此时常因临床特征不明显导致误诊，从而错失治疗良机。 临床症状多为非特异性
3、，包括乏力、骨痛、高钙血症、反复感染史、血容量不足及轻微尿检异常等，当上述症状合并AKI，应注意排除管型肾病。,国内诊断标准,骨髓涂片浆细胞15%并有原浆活幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。 血清M蛋白 IgG35g/L，或IgA 20g/L，或 IgD 2.0g/L，或 IgE 2.0g/L，尿中出现M蛋白1.0g/L。 溶骨性病变或广泛的骨质疏松症。,骨髓检查,MM确诊依靠骨髓检查; 骨髓克隆性浆细胞增多是MM 诊断的主要标准之一，但由于MM 以局灶性增生为特点，常需多部位行骨髓穿刺，骨髓活检则由于取材量多，可以从组织结构上观察浆细胞的异常增生和分布特征，因而其准确性高于骨髓穿刺涂片检查
4、;,临床诊断,管型肾病的确诊有赖于肾活检 MM 常引起管型肾病和急性肾小管坏死。管型肾病患者肾活检组织学特点是肾小球病变轻( 除非合并轻链沉积病或淀粉样变性) ，肾小管间质病变则较重。 光镜下特征性的改变为肾小管巨大管型形成，多见于远端小管和集合管，偶尔在近端小管和包曼囊。,临床治疗：化疗,直至目前为止，MM 仍无法完全治愈; 随着新的化疗药不断问世及联合造血干细胞移植(SCT) ，MM患者治疗的反应率及完全缓解率明显提高。 大多数MM 患者浆细胞不分化，因此采用常规的细胞周期特异性药物治疗往往耐药。马法兰联合泼尼松化疗方案( 标准MP 方案) ，其完全缓解率仅5%,临床治疗：化疗,地塞米松单
5、用或联合长春新碱和阿霉素( VAD) 是SCT 诱导治疗的标准方案，但仅不足70%的患者对此方案有反应，且这些患者在化疗的最初几周起效缓慢。,临床治疗：肾外清除,sFLC 主要由肾脏清除，肾脏的结构或功能异常或sFLC 产生异常增多都将导致FLC 的沉积，进而可能引起管型肾病。sFLC 下降则将减轻、延缓甚至终止肾损伤。因此，体外直接清除sFLC 为有效的治疗手段。 高截留量血液透析( HCO-HD) 是一种新的有望取代血浆置换的体外清除FLC 方法。与普通透析器不同，HCO-HD 通过增大滤过膜孔径和延长透析时间大量清除sFLC。,临床治疗：肾外清除,支持治疗：包括水化碱化尿液、避免用袢利尿剂、纠正酸中毒、纠正高钙血症、避免使用肾毒性药物或造影剂等。,总结,管型肾病是一种临床急症，预后较差，早期诊断、及时且有针对性的治疗十分重要。 及时有效的化疗干预是管型肾病治疗的基础。 HCO-HD 在单克隆免疫球蛋白病中的应用是近年来的研究热点。,谢谢！,
