1、,宁夏自治区人民医院内分泌科,杜 婧,甲状腺结节的诊断与治疗思路,流行病学,甲状腺结节成年人37%,随年龄增长而增高女性发病是男性4倍以上头颈部有照射史者新结节以2%/年递增(10-15年达高峰)尸解、超声等发现是临床所见10倍甲状腺癌发生率2-3/10万/年隐匿性甲状腺癌 5.6% 35%国内报道4.3%,甲状腺结节分类,良性实质结节癌性结节囊性病变（25%）,甲状腺结节分类,胶性结节 良性实质结节 实性结节滤泡性腺瘤 先天发育异常 癌性结节 囊性病变（25%）,甲状腺结节分类,胶性结节 胚胎型 良性实质结节 实性结节 胎儿型滤泡性腺瘤 单纯型先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸C不典型型囊
2、性病变（25%）,甲状腺结节分类,胶性结节 胚胎型 良性实质结节 实性结节 胎儿型滤泡性腺瘤 单纯型先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸C单纯性 不典型型退行性 囊性病变（25%） 癌性甲状旁腺囊肿炎性,甲状腺结节分类,5%胎儿型腺瘤5%嗜酸细胞型腺瘤 25%胚胎型腺瘤 不典型型细胞学上与癌无法鉴别,甲状腺结节分类,5%胎儿型腺瘤5%嗜酸细胞型腺瘤 癌性25%胚胎型腺瘤 不典型型细胞学上与癌无法鉴别,甲状腺结节分类,5%胎儿型腺瘤5%嗜酸细胞型腺瘤 癌性25%胚胎型腺瘤 不典型型细胞学上与癌无法鉴别滤泡性癌与非癌的区别胞膜浸润,甲状腺结节分类,乳头状(乳头和滤泡混合性)(75%)滤泡状 (16
3、%)髓样癌 (5%)未分化 (3%)其他 (1%)淋巴瘤,纤维肉瘤,鳞状细胞癌,转移癌,恶性肿瘤,诊断,诊断关键,良恶性区分,诊断,诊断关键有助于癌诊断的线索老年或幼年及儿童男性相对女性恶性度高增长迅速头颈部放射照射史髓样癌家族史大结节（4cm），或伴部分囊变与周围组织粘连固定局部淋巴结肿大喉返神经麻痹(声音嘶哑）,良恶性区分,诊断,良性 高功能性单纯囊性,诊断,实验室检查TSHTGAb,TPOAb降钙素，CEA髓样癌Tg甲状腺全切后随访,诊断,细针抽吸细胞学检查 核素显象 超声 其他影像学检查,细针穿剌,Established, accurate diagnostic test routin
4、ely used as the first step in the evaluation of nodular thyroid disease 甲状腺结节评估首选检查甲状腺手术减少一半术后癌的发现率增加二倍 细针穿剌诊断准确率7090%,甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价,能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿,甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价,诊断难点滤泡性结节、滤泡性腺瘤与滤泡性癌的鉴别诊断滤泡性病变、嗜酸细胞性病变可疑病变（恶性不能除外）,甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价,诊断难点虽然滤泡
5、性癌与滤泡性腺瘤的细胞学诊断有一定困难，但分化差者常有较显著特征,甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价,诊断难点两种病变同时存在桥本甲状腺炎合并淋巴瘤桥本甲状腺炎合并乳头状甲状腺癌,甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价,提高诊断准确性多点，多部位穿剌较大结节注意穿剌周边部分提高穿剌技术、改善染色方法提高细胞学诊断水平 较大结节可行粗针穿剌,甲状腺粗针活检组织病理检查,弥漫性甲状腺疾病 结节直径大于2CM 细针不能确定诊断 可行免疫组化、电镜,扫描,大部分情况下不需要适于FNAB不能确定诊断者对高功能结节诊断帮助大高功能结节良性废除肿瘤阳性显象的称谓,扫描,扫描冷结节不是甲状腺癌的同义语-8
6、0%为良性20%为癌性,超声,使用越来越多 是甲状腺结节诊断过程必须的检查 发现微小结节有助于区分囊性或实性是确定腺体或结节大小体积的最好方法-用于随诊,超声,微小病变特殊病变可引导穿剌,甲状腺结节的诊断,细针穿剌细胞学检查适于大部分患者 高功能腺瘤首选扫描 囊性病变，发现微小病变，随诊超声 其他影像学检查对判断肿瘤大小、气道梗阻、指导治疗很有价值,小 结,甲状腺癌治疗,治疗单侧小乳头状癌、轻度浸润的滤泡性癌（1.52cm)一侧甲状腺切除或加峡部切除术后抑制治疗,甲状腺癌治疗,大肿瘤、多中心、局部淋巴结转移或有远隔转移者或细胞病理提示分化较差者甲状腺全切或次全切受浸淋巴结切除（改良根治术）,甲
7、状腺癌治疗,术后 T4（优甲乐）治疗4周停T4、低碘饮食4周TSH50-10025mci131I扫描摄碘则行大剂量131I治疗，每12个月重复一次，直至放射性碘不被吸收为止,L-T4抑制治疗,L-T4抑制治疗,甲状腺癌治疗,如果不吸碘转移肿瘤切除或局部X线照射 终身L-T4(优甲乐)抑制治疗TSH测不出或0.10.5mU/L,甲状腺癌治疗,髓样癌初期彻底切除术后T4替代转移灶切除或外照射随访X线、CT、MR测定降钙素,可疑癌性病变的治疗,不确定性细胞学可疑癌性临床高度怀疑A.手术治疗单侧切除一般不需冰冻切片B.短期治疗观察结节明显缩小或消失可排除恶性,甲状腺恶性肿瘤是全身肿瘤中恶性度最低的肿瘤
8、，如果发现较早，治疗方法恰当，不少病人可获痊愈。即使有转移者经适当治疗后仍可存活多年,良性病变的处理,良性 随访，随访过程中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术 甲状腺素抑制治疗 硬化治疗确定为良性 放射治疗高功能 手术一侧或一侧大部切除,甲状腺意外结节/触诊不到,甲状腺意外结节/触诊不到,甲状腺意外结节/触诊不到（直径小于11.5cm）性质与临床可触诊到的甲状腺结节性质相似（癌的比率较低）对大部分患者随访是最好方法,甲状腺意外结节/触诊不到,头颈部和上胸部有放射线接触史有甲状腺癌家族史超声影像学有可疑病变者在超声引导下行细针抽吸活检,甲状腺意外结节/触诊不到,大部分甲状腺隐匿性癌为乳头
9、状癌很少进展 避免不良因素剌激雌激素TSH？精神剌激？。,甲状腺囊性病变,大部分甲状腺囊性病变为良性，故可保守治疗1.行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分囊性病变可经一次穿剌而愈2.复发者可于24周后再次穿剌3.经23次单纯抽吸治疗后仍复发者可行硬化治疗,甲状腺囊性病变,硬化治疗吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四环素生理盐水（浓度100mg/ml）或无水乙醇,甲状腺囊性病变,吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及PTH等激素分析 囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针穿剌确定性质 囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗 遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗,甲状旁腺囊肿囊液呈纯净水样囊液中PTH水平明显增高 Shi B. Treatment of parathyroid cysts with fine-needle aspiration. Ann Intern Med 1999;131(10):797,甲状腺癌治疗,甲状腺淋巴瘤诊断已经明确则不必手术对化疗放疗很敏感预后相对较好,谢谢,谢谢,
