1、甲状腺疾病,甲状腺解剖,甲状腺位于甲状软骨下方，气管两旁，分两叶，中以峡部相连，有时可伸出一椎体叶 成人重约30g 血供丰富：动脉：甲状腺上动脉甲状腺下动脉有时有甲状腺最下动脉（10%）静脉：甲状腺上静脉甲状腺中静脉（有时缺如）甲状腺下静脉,神经： 喉上神经：来自迷走神经，伴上动脉下行，于近上极2-3cm处分为内外支。内支感觉支，支配声门上咽部感觉；外支运动支，支配环甲肌，使声带紧张。 喉返神经：起自迷走神经，右侧环绕锁骨下动脉，左侧环绕主动脉弓，于甲状腺背侧，气管食管沟上行，与下动脉分支交叉，于甲状软骨下角前方入喉，支配声带运动。,颈部淋巴结,七群： 颏下、下颌下群 颈内静脉上群 颈内静脉中
2、群 颈内静脉下群 颈后三角 舌骨至胸骨上间隙，颈动脉鞘内至气管旁气管前 胸骨上凹至上纵隔,甲状腺疾病,据需要外科治疗可分： 甲状腺结节 甲状腺功能亢进症,甲状腺结节,甲状腺结节,流行病学发病率约为4%，男女比约为1:4绝大多数为良性，恶性只占5%触诊约为3%-7%，超声20%-70%,不同检查方法，结节表现不同-触诊：甲状腺区域内扪及的肿块-超声：甲状腺内局灶性回声异常区 不同检查方法，结节检查情况不同-查体未触到结节，超声发现-查体触到一个，超声发现多个,甲状腺功能亢进症,原发性甲状腺功能亢进：多发于20-40岁，女性多见，甲状腺弥漫性对称性肿大，常伴有突眼； 结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢
3、进：多在40岁以上，结节性肿大，多不对称，无突眼，易发生心肌损害； 高功能腺瘤：少见，单个或多个，周围腺组织已发生萎缩性改变；,病史,明确结节是单纯性肿大、炎性肿大还是确实存在结节； 明确是否有疼痛及压迫症状； 是否存在甲状腺功能亢进症状； 年龄和性别：甲状腺癌在老年和青年更多见（60岁），虽女性多见，但男性恶性率更高； 起病时间和进展速度：进展迅速应考虑腺瘤囊内出血、未分化癌或淋巴瘤可能； 既往史：放射史甲状腺癌发病率可达40%； 家族史：有无甲状腺肿瘤家族史，有无其他家族肿瘤病史（如腺瘤样息肉病、多发性内分泌腺瘤、多发性错构瘤综合征等）,查体,视诊是否可见，中线是否移位； 触诊甲状腺及颈部
4、淋巴结节，注意数量、大小、质地、位置、形态、活动度及是否压痛，气管是否居中，淋巴结是否肿大； 压痛多为良性，多发或弥漫性结节多为良性； 甲亢则是否有突眼、心动过速、纤细震颤等； 对于甲亢患者应测定基础代谢率；,辅助检查,甲状腺功能：包括T3、T4，游离T3、T4，促 甲状腺激素（TSH）。 TSH足以反映甲状腺功能，甲状腺结节其值越高则恶变概率越大； 甲亢时T3高于正常4倍，T4仅为2.5倍，T3早期上升较早而快，因此T3更为敏感；,辅助检查,甲状腺球蛋白及相关抗体： 甲状腺球蛋白增高见于甲状腺炎、原发性甲亢，结节性甲状腺肿及分化性甲状腺癌，多用于分化型甲癌术后随诊； 抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲
5、状腺过氧化物酶抗体：其升高见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，部分原发性甲亢、结节性甲状腺肿及少数甲癌也可升高； 促甲状腺素受体抗体：90%-95%未经治疗的原发性甲亢阳性，特异性较高；,辅助检查,癌胚抗原及血清降钙素： 癌胚抗原增高或血清降钙素100pg/ml高度怀疑髓样癌； 癌胚抗原高水平提示预后不良； 血清降钙素与髓样癌体积、淋巴结及远处转移有关,辅助检查,良性结节超声： 完全囊性 海绵状回声 高回声 环绕血流 伴彗星尾声影,恶性结节超声： 回声减低（多为低或极低回声） 边界不清或模糊 结节内细小钙化 结节纵横比大于1 结节内血流杂乱 结节侵透包膜，侵犯周围组织 发现颈部淋巴结肿大,辅助检查,C
6、T或MRI：局部侵犯明显或胸骨后甲状腺 放射性核素扫描：判断甲状腺功能，用于甲亢及甲癌术后随访及治疗； 放射性碘摄取：用于甲亢诊断，2小时摄取率25%以上或24小时50%以上及吸碘高峰提前； 细针穿刺活检：假阳性率1%-2%，假阴性率2%-5%；,治疗,据超声表现、细针穿刺活检及切除活检确定结节性质。 对于增生性结节、囊肿及良性结节，一般不需要药物及手术治疗，超声定期随访，一般6-12个月复查一次，注意症状、大小及超声表现，反复评估。 如出现下述情况应行手术治疗：1、压迫气管、食管或喉返神经而出现症状； 2、胸骨后甲状腺肿；3、巨大甲状腺肿影响生活和工作；4、继发甲状腺功能亢进；5、疑有恶变；
7、 恶性肿瘤应根据组织学类型、肿瘤分期、患者一般情况等选择相应的治疗措施，如手术、内分泌治疗，放射性碘治疗等,治疗,甲亢治疗方法： 抗甲状腺药物 放射性碘 手术,单纯性甲状腺肿,病因： 甲状腺素原料缺乏 甲状腺素需要量增加 甲状腺合成和分泌障碍,单纯性甲状腺肿,临床表现： 可有地域性流行； 甲状腺不同程度增大，多无全身症状，可触及单叶或双叶结节（单个或多个），随吞咽上下移动； 结节较大可出现压迫症状； 可继发甲状腺功能亢进或有恶变；,单纯性甲状腺肿,治疗 生理性甲状腺肿即青春发育期或妊娠期的，可仅多食含碘食物即可 对于20岁以前弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量甲状腺素 甲状腺大部切除术手术指征：1、
8、压迫气管、食管或喉返神经而引起症状2、胸骨后甲状腺肿3、巨大甲状腺肿影响生活和工作4、继发甲状腺功能亢进5、疑有恶变,甲状腺腺瘤,病理分型： 滤泡状腺瘤 乳头状腺瘤 混合性腺瘤,甲状腺腺瘤,临床表现： 多见于40岁以下女性； 多为单发，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，质韧，表面光滑，无压痛； 如有囊内出血，可迅速增大，有时可有压迫症状，查体可有压痛； 肿瘤增大，质地变硬，形态不再规则，应考虑恶变可能；,临床上有时与结节性甲状腺肿不易鉴别： 甲状腺瘤多见于结节性甲状腺肿非流行区； 甲状腺瘤发病过程中多保持单发；结节性甲状腺肿多演变为多个； 病理上腺瘤有完整包膜，与周围分界明显,甲状腺腺瘤,治疗：原则上
9、应早期切除，有恶变及继发甲状腺功能亢进可能； 腺瘤摘除术 腺叶部分切除术 一侧腺叶切除术,甲状腺炎,亚急性甲状腺炎 多发于30-40岁女性，多有病毒性上呼吸道感染病史 病程约1-3个月，甲状腺肿胀，质硬，压痛，并可有上呼吸道感染及轻度甲亢或甲减症状； 基础代谢率增高，摄碘率降低； 多不手术，口服泼尼松，若停药后复发则选用放射治疗。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 自身免疫性疾病； 甲状腺弥漫对称性肿大，质硬，表面光滑，可有甲低症状； 基础代谢率及摄碘率均降低； 应用甲状腺干治疗，如有压迫症状或恶变则手术治疗。,甲状腺癌,病理： 乳头状癌：最常见，中青年多见，儿童均为此类型，分化较好，恶性度低，预后良好
10、； 滤泡状癌：多见于50岁左右妇女，中度恶性，较早发生血性转移，预后可； 未分化癌：多见于老年人，高度恶性，较早发生淋巴转移及外侵，预后差； 髓样癌：少见，起源于滤泡旁细胞，中度恶性；,甲状腺癌,临床表现：早期多无症状，多由查体、无意中发现颈部结节或远处转移病灶出现症状而发现。质硬结节，表面不光滑，活动度差，并可有外侵及压迫症状。,甲状腺癌,临床分期：,甲状腺癌,甲状腺手术切除范围尚存在分歧，颈淋巴结清扫范围也存在争议。,甲状腺癌,据病理类型： 乳头状癌：对于肿瘤大于1cm的行全切或近全切；对于低危者、肿瘤单发且直径小于1cm、未累及被膜、无淋巴结转移可行患侧腺叶切除。 滤泡状癌：全甲状腺切除
11、 未分化癌：因发展快，预后差，手术仅用于诊断及解除压迫。 髓样癌：全甲状腺切除,甲状腺癌,据临床特点： 腺叶次全切除术适用于诊断为良性，术后病理为孤立性微小乳头状癌； 腺叶加峡部切除术适用于直径小于等于1.5cm，局限于一叶者； 近全切除术适用于肿瘤直径大于1.5cm，较广泛的乳头状癌伴有颈部淋巴结转移者； 全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，多灶性，颈部淋巴结转移，有外侵或远处转移者； 15岁以下患者淋巴结转移率高，应考虑全切；,甲状腺癌,颈淋巴结清扫：原则上不主张预防性颈淋巴结清扫。 对于分化型癌即乳头及滤泡状癌，术中未发现颈淋巴结转移，不行清扫；发现淋巴结转移则行中央组或改良式清扫
12、；也有主张未发现转移行中央组淋巴结清扫； 对于髓样癌，术中未发现淋巴转移则中央组清扫；发现淋巴转移则改良式清扫； 对于高危组、年龄大于60岁、肿瘤外侵、肉眼可见淋巴转移者应行改良式清扫； 肿瘤晚期，淋巴结受侵广泛则行传统性清扫；,甲状腺癌,内分泌治疗：次全或全切术后辅助治疗，预防甲低及抑制促甲状腺激素，从而影响甲癌生长。,甲状腺癌,放射性核素治疗：破坏术后残留甲状腺组织，减少复发和死亡率。适用于分化型甲癌全切术后，年龄大于45岁、多灶性、局部外侵及远处转移者,甲状腺癌,外照射治疗：主要用于未分化型癌,甲状腺功能亢进症,手术是治疗甲亢常用而有效的方法。手术切除80%-90%的腺体，即峡部即腺叶大
13、部。 手术指征：中度以上的原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤腺体较大有压迫症状或胸骨后甲状腺 抗甲状腺药物或碘治疗治疗后复发妊娠早中期甲亢 禁忌症：症状轻或青年甲亢老年或有器质性病变不能耐受手术,甲状腺功能亢进症,术前应控制甲亢症状，达到以下指标： 睡眠良好 情绪稳定 体重增加 基础代谢率+20%以下 脉率低于90次/分,甲状腺功能亢进症,术后并发症： 呼吸困难 甲状腺危象：严重并发症，多因术前甲亢控制不好，多见于术后12-36小时，出现高热、心率增快、烦躁不安、昏迷甚至危及生命。应应用抗甲状腺素药物、碘剂、肾上腺皮质激素及给予降温、镇静等对症处理。 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺损伤 甲状腺功能减低,
