1、,甲状腺结节临床判读及FNAB简介,2018/10/22,甲状腺结节的发病率为18.6%,1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.,甲状腺结节发病率（%）,流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍,20
2、10年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位,甲状腺结节分类,甲状腺结节良恶性鉴别,6,病 史,性别：男性结节恶性肿瘤比率8% 女性4% 年龄：年龄小于20岁或者大于45岁患者，尤其男性年龄小于20岁有单发孤立性实性结节20%-50%为恶性； 幼年头颈部放射性检查治疗史 甲状腺结节大小及增长速度快慢 家族史 分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、甲状腺癌综合征； 碘的摄入情况,临床表现,甲状腺结节数量、大小；甲状腺结节生长速度（指南推荐：体积增大超过50%，至少有2条径线增加超过20%；FNAB） 结节质地硬，形态不规则，活动度较差 同侧颈
3、部淋巴结肿大 局部压迫症状：持续性声音嘶哑，发音困难，呼吸困难或吞咽困难（除外咽喉因素）,触诊查体只能发现直径大于10mm以上结节,触诊检出率为3%7%,甲状腺结节常规检查辅助检查,高清晰甲状腺超声检查可发现直径小于2mm结节，且对于发现甲状腺结节以及判断结节大小、形状、结构、内部特征、血供等方面较为满意，检查价格相对低廉。 MRI和CT检查：不如超声敏感，并且检查价格昂贵，临床不推荐常规检查。对胸骨后甲状腺肿的诊断有特殊意义，另外可用于评估甲状腺结节与周围组织的关系（外科术前检查）。,超声检出率为20%76%,尸检 约50%,超声结果的第一印象,外观：雾里看花、头角峥嵘；(结节边缘不规则)
4、钙化：沙子样微小钙化； 血流：结节内信号丰富紊乱； 声晕：不完整、缺乏； 结构：实性低回声，无囊、少囊 纵横比：1枣核样 皮髓质分界不清 淋巴结：颈部淋巴结肿大，门结构消失，或呈囊性变，淋巴结内部有微小钙化或血流信号紊乱,结节的形态、边界、边缘,完整、厚度均匀：结节声晕完整无中断，厚薄均匀，良性结节的特征,不完整、厚、不均匀声晕：结节声晕出现中断，厚薄不均匀，恶性结节的特征,完整声晕、厚度均匀,不完整、厚薄不均,无声晕,无声晕：恶性结节的特征,结节的声晕,结节纵横比,以探头视角为参照,1,1,横径大于前后径,横径小于前后径：恶性倾向,纵径：定义为与皮肤垂直的最大径 横径：定义为与皮肤平行的最大
5、径 二者的比值作为纵横比 (anteroposterior to transverse diameter ratio),结节回声类型,无回声,低回声,等回声,高回声,混合回声,回声高低是与周围甲状腺实质及颈前肌相比较而言,极低回声,结节钙化,周边环状钙化,粗大钙化 2mm,微钙化 =2mm,良性钙化,环形钙化,爆米花样钙化,半环形钙化,环形钙化,恶性钙化,病理：乳头状癌,病理：乳头状癌,粗大钙化，病理：髓样癌,粗大钙化合并微钙化 病理：结甲肿并乳头状癌,浓缩胶质,浓缩胶质：甲状腺胶质在结节内高度浓缩，有伴彗星尾征和横条状两种类型 代表良性的超声征象,(Thyroid Imaging Repor
6、ting and Data System,TI-RADS) 甲状腺影像报告与数据系统,简化超声医生对甲状腺结节超声表现的解读。,使临床医生能容易地理解甲状腺结节超声报告的临床意义。,TI-RADS分类方法（1） （四川省人民医院 陈琴教授）,TI-RADS分类方法（2） （上海瑞金医院 詹伟维教授）,恶性征象：实性、纵横比1、边界模糊、边缘不光整、极低回声、微钙化,形态,边界,颈部淋巴结,血供及频谱,声晕,内部回声,后方回声,钙化灶,超声TI-RADS规范化词条,纵横比,边缘,超声TI-RADS描述规范化术语,颈淋巴结临床分区,III 颈中组 IV 颈下组 VI 气管前旁组 TC最常见转移处I
7、II、 IV和VI区,甲状腺细针吸取细胞学活检,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95% 怀疑恶性变者均应进行FNAB FNAB可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAB不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,穿刺指征,26,随访穿刺指征,27,甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。,技术细节,术前检查、医患沟通注意完善，提前告知患者注意事项。 病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利于超声观察整个甲状腺。超声医师一般站在病人胸部位置，超声检查使用10-12MHz的高频线阵探头，探查合适的进入结节的路径，避开重要器官组织，如较
8、大的血管、气管等，以减少穿刺时可能发生的出血情况。 嘱病人在 FNAB 过程中尽量平静呼吸，不要吞咽或说话，可以以手示意。 酒精消毒，超声探头表面覆盖无菌隔离物，试移动探头放在可以看到结节的最佳位置。 在连续的超声引导下， 针尖到达病灶内部，适度移动针尖，使更多的细胞脱落并被负压针管吸入，尽量避免大幅横向摆动，对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节，实性部分是穿刺的目标，可提高诊断的有效性，如结节内伴有钙化时，应尽量在钙化灶周边穿刺，如存在囊性部分时，注意尽量采集囊壁细胞。如果彩色多普勒超声显示结节内有血流丰富的成分，也应成为穿刺的目标。 样本涂片固定保存，穿刺完成后，进行包扎加压。有条件的可对
9、穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。,并发症,皮下或包膜下出血形成血肿发生率很低，一般不严重。多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。多在数日内消退，不需特殊处理。 感染，无菌操作下发生率极低，可做抗炎处理。 局部不适或疼痛少数病人在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。 气管损伤可引起咳嗽或咳血，嘱病人安静休息，避免紧张。 颈部血管损伤，造成假性动脉瘤，手压可闭合。 神经损伤，罕见。多在数日内消退，不需特殊处理。,FNAB结果判定,30,31,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,病史、体格检查、TSH测定、超声,TSH正常或升高,TSH降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）,手术,131I治疗或 其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,2018/10/22,
