1、热射病护理查房,王艳,热射病,病程记录 护理诊断 病史 护理措施 治疗护理要点,病史,患者，廖某某，女性，72岁，退离休人员，患者于1+小时前被人发现昏倒在户外（约14:30左右，高温环境下），呼之无反应，体温41.2度，6-21 16：00入EICU 既往史：有慢性阻塞性肺疾病病史,病史,体 格 检 查 体温：41.6，脉搏：140次/分，呼吸：30次/分，血压：150/90mmHg，SPO2 90% 急性重面容，神志深昏迷，精神较差，被动体位，查体欠合作，全身散在红色皮疹，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射消失，唇稍绀。心电图：窦性心动过速，T波异常。,入院诊断,1.热射病2.慢性阻塞
2、性肺疾病,病程,6-22 检查 提示肝功能受损：心肌受损；胰胰腺功能受损：肾功能较前好转：头颅+胸部CT示：脑萎缩，慢支、肺气肿。诊断明确：1、热射病 多器官功能不全 2、应激性溃疡出血3、慢性阻塞性肺疾病。 治疗上继续予甘露醇+地塞米松+白蛋白10g脱水降颅压，同时护胃、护脑、护肝、护心、改善血管通透性及对症支持等治疗；患者脱机后呼吸情况可。,病程,6-23诉有明显咽痛不适，无明显发热，心律仍偏慢，波动在45-50次/分左右。查体：体温37，脉搏45次/分，血压167/71mmHg。咽部有对称性淤血，钾3.3mmo/l，提示肝功能损伤较前好转，胰腺功能基本正常，心功能好转 可进食，今予停置胃
3、管。改用洛赛克口服抑酸护胃治疗；咽喉痛考虑气管插管所致，加用地塞米松雾化吸入及喉咽清口服液治疗；血小板（ 45.00109/L）低加用氨肽素升血小板治疗；予膀胱功能训练。,病程,6-24 诉咽喉仍有疼痛，咽部有少许对称性淤血，脉搏51次/分，血压165/63mmHg肝功能，心功能损害较好好转，钾 3.43mmo1/L，不排除合并高血压病，予苯磺酸氨氯地平降压治疗，予拔除尿管，护肝、护心、护胃、护脑等治疗同前,6-25,诉咽痛较前好转，血压156/60mmHg，咽部有淤血较前吸收，肝功能、心功能进一步好转，低钾高钠高氯，予停病危，改病重，转综合病房继续治疗。 治疗上注意维持电解质平衡，适当补钾，
4、改液体为糖水减少钠氯的输入；余继续补液、护肝、护心、护脑、护胃、调脂、降压。,病程,6-27 血小板141.00109/L，恢复正常，电解质正常。 6-29 脉搏76次/分，血压130/70mmHg。之后病情无特殊，7-1 出院。,首优问题,P1 体温过高 与体内热蓄积、机体散 热机制损有关 P2 体液不足 水电解质紊乱 P3 并发症 上消化道出血 P4 气体交换受损 与通气不足、呼吸肌疲劳有关 P5 有受伤的危险 与神经系统受损有关,P1 体温过高 与体内热蓄积、机体散 热机制损有关(6-21),诊断依据: 入院体温41.6 预期目标：体温迅速降至38.5后再降至正常 护理措施： 1、控制室
5、温在20-25 2、持续冰帽降温。 3、输入冰低温液体。 4、每隔1小时测量一次体温。评价： 6-23 体温37 。,P2 体液不足 与水电解质丢失有关（6-21）,诊断依据：高温环境中工作，水、电解质大量散失 预期目标：体液维持平衡 护理措施： 1、开通两条静脉通道，补液、补充电解质 2、患者血压150/90mmHg,注意输液的速度，心功能已受损，防止心衰。 3、准确记录小时出入水量及每小时尿量。 4、正确抽取动脉血液，注意血气分析及血乳酸、血钠、血氯的变化。 、。 评价： 患者体液相对平衡，未发生休克。,并发症 上消化道出血（6-21）,诊断依据：胃肠隐血+ 护理目标：上消化道出血得到控制
6、。 护理措施： 1、密切观察并记录胃液及大便的颜色，注意生命体征的变化。 2、禁食。 3、遵医嘱应用抗酸、护胃药（洛赛克Q12H静脉推注）。 4、观察周围循环状况。 评价：6-22胃液隐血试验阴性。,气体交换受损 与通气不足、呼吸肌疲劳有关（6-21）,诊断依据：入院深昏迷，血气分析结果异常，依赖呼吸机维持呼吸 预期目标：患者能尽早拔除气管插管，改鼻导管吸氧，呼吸平稳护理措施： 1、持续呼吸机辅助呼吸，抬高床头30-45，指导及鼓励患者咳嗽，根据患者呼吸情况逐渐调整呼吸机参数。掌握拔管时机。 2、密切观察病人神志、生命体征、SPO2、口唇发绀情况。注意动脉血气分析值的变化 3、予翻身拍背，振动
7、排痰Bid。间断膨肺。评价：6-22拔除气管插管，呼吸平稳，血气分析大致辞正常,有受伤的危险 与神经系统受损有关（6-21）,诊断依据：入院后躁动剧烈。 预期目标：患者安静，不受伤。 护理措施： 1、遵医嘱力月西镇静。 2、保护性约束。 3、甘露醇降颅压，防治脑水肿。 4、注意观察神志，每小时镇静评分。 评价：未发生坠床，未受伤，6-23神志转为清楚,中优问题,P1 潜在并发症 多器官功能衰竭 P2 营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加、禁食有关 P3有口腔粘膜改变的危险：与气管插管有关 P4知识缺乏,营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加有关（6-22）,诊断依据：6-21医嘱禁食，6
8、-22改为流食 预期目标：体重不减轻 护理措施： 1、评估患者的营养状况。 2、给予高热量、高蛋白饮食。 3、输注白蛋白。 4、保证营养摄入。 5、遵医嘱给予肠外营养，如卡文。 评价： 6-28患者体重未减轻,有口腔粘膜改变的危险：与气管插管、不能经口进食有关 （6-21）,护理目标：病人口腔粘膜维持正常状态。护理措施： 1、观察并记录口腔粘膜、唇、舌有无溃疡、出血、霉斑等情况。 2、用口洁净行口腔护理Bid ，气管插管时可用冲洗式口腔护理以改善口腔卫生。 3、口唇干裂时涂石蜡油，喉咽清口服药治疗。 4、氧气雾化吸入，气道湿化。 评 价：6-22拔除气管插管，咽部出现对称性瘀血，未达到目标。,
9、潜在并发症 多器官功能衰竭（6-21）,诊断依据：血检结果提示肝功能、心功能等受损 预期目标：不发生并发症 护理措施： 1、密切监测病人生命体征和病情变化及出汗情况，防止虚脱、衰竭的发生。一旦出现出现寒战、腹泻、出血等情况时应立即通知医生。 2、纠正水电解质和酸碱失衡，及时抽取标本送检并追回结果。按医嘱用药积极治疗。 3、予利尿，降压，维护心功能，同时护脑护肝。 评价： 未发生并发症。,健康宣教,告知病人应尽量避免高温作业，必须高温作业时必须加强劳动防护，口服藿香正气液等解暑药物以及补充含盐0.3%的清凉饮料。,思考,1气管插管仅一天时间，入院DIC全套阴性，患者拔管后咽部出现对称性淤血？2降温时体温的控制？,谢谢,天天好心情,
